AVALIAÇÃO DAS CONCENTRAÇÕES DE VITAMINA D EM PACIENTES PEDIÁTRICOS COM DEFICIÊNCIA DE HORMÔNIO DO CRESCIMENTO
Resumo
Introdução: Concentrações adequadas de vitamina D são indispensáveis para o crescimento ósseo. Atualmente, a prevalência da insuficiência da vitamina D é alta em todo mundo, inclusive em países desenvolvidos. Objetivo: O objetivo foi determinar as concentrações séricas de vitamina D em pacientes pediátricos com deficiência de hormônio do crescimento (DGH) em tratamento com hormônio do crescimento recombinante humano (rhGH). Pacientes e métodos: Estudo transversal da saúde óssea de 36 pacientes com DGH (75% do sexo masculino) e 45 controles (62,2% do sexo masculino), pareados por idade e gênero, quanto às seguintes variáveis: etnia , exposição à luz solar, nível sócio-econômico, IMC, estágio puberal. Foram realizadas dosagens laboratoriais de cálcio total, fósforo, magnésio, fosfatase alcalina, uréia, creatinina, PTH e 25-OH vitamina D. Resultados: A maioria dos pacientes (72,2%) e dos controles (64,5%) apresentava insuficiência (50,0% e 46,7% respectivamente) ou deficiência (22,2% e 17,8%, respectivamente) de vitamina D de acordo com os critérios estabelecidos pela Endocrine Society. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos em relação às concentrações de vitamina D, nem em relação aos parâmetros laboratoriais de metabolismo ósseo. Conclusões: Foi encontrada alta prevalência de insuficiência de vitamina D na população estudada. Considerando a importância
da vitamina D para o crescimento das crianças, são necessários mais estudos a respeito da vitamina D em pacientes em tratamento com rhGH para melhor compreensão dessa relação e suas implicações nos resultados do tratamento.
Palavras-chave: hormônio do crescimento, deficiência de hormônio do crescimento, tratamento com rhGH, vitamina D, crescimento, IGF-1
Introdução:
Os principais hormônios responsáveis pela homeostase mineral são o hormônio da paratireóide (PTH) e a forma ativa da vitamina D, a 1,25(OH)2 vitamina D. O hormônio do crescimento (GH) e o fator de crescimento insulino-símile tipo 1 (IGF-1) são também importantes reguladores do metabolismo ósseo e durante o período pré-puberal são determinantes do crescimento linear, da maturação do esqueleto e da aquisição de massa óssea(1-5). O GH aumenta o limiar renal de absorção de fosfato, um efeito independente do PTH e da ação da vitamina D. Além disso, o GH e a IGF-1 modulam a ação da 21 alfa- hidroxilase e da 24- hidroxilase renais ativando a primeira e inibindo a última, com consequente aumento da produção da forma ativa da vitamina D nos rins. Tais efeitos podem contribuir para a mineralização óssea (3). O acúmulo de massa óssea durante a infância determina o pico de massa óssea que é o principal determinante da osteoporose em idade mais avançada (2). Alguns estudos longitudinais mostraram que o pico de massa óssea em indivíduos saudáveis ocorre entre os 20 e os 35 anos (5,6).
Na DGH o tratamento com hormônio do crescimento humano recombinante (rhGH) visa principalmente a normalização da velocidade de crescimento durante a infância e estatura normal na idade adulta. Outro objetivo do tratamento da DGH é a manutenção da saúde óssea adequada (3).
Dentre os fatores que influenciam a saúde óssea, é fundamental que o paciente com DGH possua concentrações adequadas de vitamina D. Atuando principalmente no duodeno, a forma ativa da vitamina D aumenta a absorção do cálcio e atua nas células ósseas (osteoclastos e osteoblastos) mobilizando o
cálcio (7). A principal fonte de vitamina D é a exposição da pele à luz solar. Suas concentrações sofrem influencia de vários fatores, entre eles: clima, cor da pele, IMC, latitude, estilo de vida. (7-10).
A suplementação com vitamina D mesmo durante a infância está associada ao aumento da densidade mineral óssea (DMO) (5).
De acordo com a demanda de mobilização do cálcio, a síntese de 1,25 (OH) vitamina D é estritamente regulada e estimulada pelo PTH, assim como baixas concentrações de cálcio e fósforo. A síntese de 1,25 (OH) vitamina D é inibida pelo fator de crescimento dos fibroblastos-23 (FGF-23) que é produzido pelos osteócitos e é capaz de atuar como hormônio e de regular tanto a excreção renal do fosfato quanto a ativação da vitamina D (7).
Em condições normais, a 1,25 (OH)2 vitamina D produzida localmente é usada rapidamente e não cai na circulação. Desssa forma, a concentração plasmática de 1,25 (OH)2 vitamina D é apenas uma medida da vitamina D derivada dos rins. Em contraste, a dosagem de 25(OH) vitamina D é um bom indicador da vitamina D disponível para ações endócrinas, parácrinas e autócrinas (11).
A deficiência de vitamina D é caracterizada pela baixa mineralização óssea, causando raquitismo nas crianças e osteomalácia nos adultos (7). A deficiência de vitamina D causa hiperparatireoidismo secundário e colabora para a destruição do esqueleto precipitando ou exacerbando a osteopenia e a osteoporose. O aumento do PTH leva a fosfatúria e hipofosfatemia, causando um defeito de mineralização do osteóide (osteomalácia) (10).
Até recentemente havia pouco interesse em se pesquisar as concentrações de vitamina D em pacientes pediátricos. Pensava-se que todos eram suficientes e que somente aqueles pacientes com síndromes má absortivas estariam em risco
(12). Contudo, mais recentemente aumentou o interesse pela determinação das concentrações de vitamina D e evidenciou-se alta prevalência de insuficiência dessa vitamina em todo o mundo, inclusive em países desenvolvidos (7-10,12- 17).
O ponto de corte de vitamina D para diagnóstico laboratorial dessa deficiência ainda é controverso e foi obtido por meio de estudos que analisaram o PTH e a absorção de cálcio no intestino em adultos (12,14). Anteriormente acreditava-se que concentrações abaixo de 10 ng/mL em adultos e crianças confirmavam o diagnóstico de deficiência de vitamina D. Contudo estudos demonstraram que com concentrações de vitamina D entre 11-19 ng/mL o PTH ainda estava elevado, atingindo platô somente com concentrações acima de 20 ng/mL (12). Para otimizar os efeitos da vitamina D no metabolismo do cálcio as concentrações adequadas são aqueles acima de 30 ng/mL (16). Foram sugeridos então, como valores de referência para deficiência, concentrações séricas abaixo de 20 ng/mL e concentrações entre 21-29 ng/mL para insuficiência de vitamina D. No entanto, estudos comprovam que concentrações mais seguras são aquelas entre 30-100ng/mL (7,12,14,16,17).
Até o momento encontramos poucos estudos avaliando o status de vitamina D em pacientes com DGH em tratamento com rhGH. Boot et al (2) dosaram a vitamina D de 57 crianças 2 a 3 anos após início do tratamento com rhGH e encontraram aumento das concentrações de vitamina D após início do uso de rhGh. Recentemente Ciresi et al (18) estudaram 80 criancas com DGH antes e após 1 ano de tratamento com rhGh e encontraram também correlação positiva entre tratamento com rhGh e concentração de vitamina D, além de alta prevalência de insuficiência dessa vitamina na população estudada. Como
concentrações adequadas de vitamina D são indispensáveis para o crescimento, a avaliação desta vitamina pode influenciar a evolução dos pacientes com DGH. O objetivo deste estudo foi, portanto, avaliar as concentrações de vitamina D em pacientes pediátricos com DGH e comparar as concentrações desta vitamina com aquelas encontradas nos controles.
PACIENTES E MÉTODOS:
Desenho do estudo:
Trata-se de estudo transversal, utilizando uma amostra de conveniência que incluiu pacientes com diagnóstico confirmado de DGH em tratamento e indivíduos sadios, pareados por idade e gênero, como grupo controle.
População:
Foram incluídos todos os pacientes entre quatro e 20 anos incompletos, com diagnóstico confirmado de DGH em tratamento com GH, que estavam em acompanhamento regular na unidade de Endocrinologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG (HC-UFMG) entre abril e setembro de 2013.
O diagnóstico de DGH foi realizado de acordo com critérios rígidos estabelecidos pelas literaturas nacional e internacional (19,20). Todos os pacientes estavam em tratamento regular com GH na dose média de 28 ± 3,3 µg/Kg/dia (0,62 ± 0,07 U/Kg/sem), em seis ou sete aplicações, via subcutânea. A dose do GH era ajustada para manter as concentrações de IGF-1 dentro dos valores de referência para a faixa etária e estava de acordo com a dose recomendada para o tratamento da DGH na criança (25-50 µg/Kg/dia ou 0,52-1,05 U/Kg/sem)(20).
Os pacientes que apresentavam outras deficiências hormonais hipofisárias além do déficit de GH estavam recebendo terapia substitutiva adequada há pelo menos seis meses.
Os critérios de exclusão utilizados no estudo foram: não estar em reposição hormonal adequada ou apresentar quaisquer condições que interferissem com o metabolismo ósseo incluindo doenças ósseas congênitas ou adquiridas. A ausência de doença foi determinada por meio de anamnese e exame físico. Foram excluídas as crianças com baixo peso, baixa estatura, sobrepeso ou obesidade, de acordo com as curvas de referência da OMS (21). Também foram excluídas aquelas em uso de medicamentos, incluindo suplementação vitamínica.
Conoroles:
O grupo controle consistiu de crianças hígidas, pareadas por idade e gênero com o grupo de pacientes, recrutadas de maneira aleatória em escola da rede pública de ensino de Belo Horizonte. A participação no estudo foi voluntária.
Foram excluídas as crianças com baixo peso, baixa estatura, sobrepeso ou obesidade e aquelas em uso de medicamentos, incluindo suplementação vitamínica. Protocolo do estudo:
A avaliação clínico-laboratorial dos participantes do estudo consistiu de:
Anamnese dirigida por questionários estruturados com investigação da idade, gênero, história pregressa e atual de doenças, uso de medicações e vitaminas, nível sócio-econômico e hábitos de exposição ao sol (anexo 3).
Exame físico com mensuração da pressão arterial sistêmica, avaliação da cor da pele, do estágio puberal e realização de antropometria: peso, altura e índice de massa corporal (IMC).
Coleta de sangue para dosagem de cálcio total, fósforo, magnésio, fosfatase alcalina, uréia, creatinina, 25-OH vitamina D e PTH.
Avaliação clínica e anoropoméorica:
Dados como a causa da DGH, idade de início, dose e tempo de tratamento com GH, reposição de outras deficiências hormonais hipofisárias e adesão ao tratamento foram obtidos nos prontuários dos pacientes.
A situação sócio-econômica das famílias foi classificada utilizando-se o questionário desenvolvido pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (Critério de classificação econômica Brasil, 2012) (anexo 3)(22). O hábito de exposição à luz solar foi avaliado por questionário específico adaptado (23) (anexo 3). Foi considerada suficiente a exposição ao sol por mais de duas horas por semana (24). O hábito de se proteger do sol (como uso de filtro solar, boné e camiseta com manga que cobre os ombros) também foi avaliado pelo mesmo questionário, com obtenção de escore que variava de 1 a 5. A proteção solar foi considerada suficiente quando o escore era superior a três.
A cor da pele foi estabelecida por exame clínico. Posteriormente, para fins de análise, as cores parda, preta e amarela foram agrupadas em categoria “não- branca”. Os dados antropométricos foram obtidos com o estadiômetro de Harpenden e com balança digital. Os escores-Z de altura e IMC para idade foram obtidos a partir das curvas de referência da OMS(20) utilizando os programas WHO Anthro® (versão 3.2.2) e WHO AnthroPlus® (versão1.0.4). O estágio puberal foi avaliado pelos critérios de Tanner(25).
A coleta de sangue foi realizada em veia periférica, entre 7 e 9 horas da manhã, após jejum de 12 horas. Todas as coletas foram realizadas durante o inverno para minimizar variações nas concentrações séricas da vitamina D.
As análises do cálcio total (VR: 8,8-10,8ng/dL), fósforo (VR: 3,7-5,8mg/dL), magnésio (VR: 1,6-2,3mg/dL) e uréia (VR:15,0-36,0mg/dL) foram realizadas pelo método colorimétrico e as de creatinina (VR: 0,5-0,8mg/dL) e fosfatase alcalina (VR: 75-390U/L) pelo método cinético enzimático, todos no aparelho Vitros 5600, da Johnson & Johnson (Rochester, NY, EUA). A dosagem do PTH (VR: 15,0- 68,3pg/mL) foi feita pelo método de quimioluminescência no aparelho Architect, da Abbott (Chicago, IL, EUA). As dosagens da 25-OH vitamina D foram feitas pelo método de quimioluminescência no equipamento Liaison da DiaSorin (Saluggia, Itália) .
As crianças foram classificadas em relação às concentrações de vitamina D segundo recomendação da Endocrine Society (2011)(16) em suficientes, quando a concentração de vitamina D estava acima de 30 ng/mL, insuficientes, quando a concentração estava entre 20 e 29 ng/mL e deficientes se a concentração estava abaixo de 20 ng/mL.
Análise estatística:
As variáveis quantitativas foram descritas como média e desvio padrão (DP) quando tinham distribuição normal e mediana e intervalo interquartil (IQR=Q3-Q1) quando não tinham distribuição normal. A normalidade das variáveis foi verificada pelo teste de Shapiro Wilk. As comparações das variáveis quantitativas foram realizadas por meio do teste T de Student (quando tinham distribuição normal) e teste de Mann Whitney (distribuição não normal).
As variáveis qualitativas foram expressas em frequências absolutas e porcentagem. As comparações entre os grupos foram realizadas pelos testes Qui-quadrado de Pearson Assintótico (quando 20% dos valores esperados estavam entre 1 e 5 e 80% maiores ou iguais a 5) e Qui-quadrado de Pearson Exato (quando mais do que 20% dos valores esperados estavam entre 1 e 5).
Para análise de correlação entre as variáveis quantitativas do estudo, utilizou-se teste de correlação de Spearman já que não tinham distribuição normal.
O nível de significância utilizado foi de 0,05. Toda a análise estatística foi realizada no software SPSS, versão 20.0.
Aspectos éticos:
O Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da UFMG aprovou o estudo e todos os participantes da pesquisa e seus responsáveis assinaram o TCLE após esclarecimento sobre a natureza do estudo por meio da leitura e análise do termo de consentimento livre e esclarecido. Além disso, após os resultados da avaliação clínico-laboratorial, todas as crianças foram orientadas a manter hábitos de vida saudáveis (ingestão adequada de cálcio, exposição adequada ao sol e prática regular de atividade física).
Resultados
Foram estudadas 81 crianças e adolescentes: 36 com DGH, dos quais, 9 do sexo feminino (25%) e 27 (75%) do sexo masculino com idade média de 12,34,3 anos e 45 controles, sendo 17 do sexo feminino (37,8%) e 28 (62,2%) do sexo masculino com idade média de 12,24,1anos. Os grupos foram similares, exceto para as variáveis altura, Z de altura, IMC, Idade altura e idade óssea (tabela 1).
Tabela 1: Comparação dos parâmetros sociodemográficos e antropométricos entre o grupo com DGH e o grupo controle.
Parâmetros DGH n=36 Controle n=45 Valor p
Idade (anos)# 12,3 ± 4,3 12,2 ± 4,1 0,939 (1)
Idade altura (anos)# 9,6 ± 3,5 12,3 ± 4,1 0,003 (1)
Idade óssea (anos)* 9,2 (7,8) 11,5 (7,5) 0,049 (2) Gênero** Feminino 9 (25,0) 17 (37,8) 0,221 (3) Masculino 27 (75,0) 28 (62,2) Classe socioeconômica** 0,159 (3) A2 + B1 + B2 12 (33,3) 22 (48,9) C1 + C2 + D 24 (66,7) 23 (51,1) Raça** Branca Não Branca 9 (25) 27 (75) 13 (28,9) 32 (71,1) 0,696 (3) Dados antropométricos Peso (Kg)# 39,9 ± 13,7 35,5 ± 13,2 0,149 (1) Altura (cm)# 136,2 ± 20,8 149,2 ± 20,5 0,006 (1) Altura (Z)# -1,93 ± 1,69 0,12 ± 0,92 <0,0001 (1) IMC (Z)# -0,04 ± 1,5 -0,49 ± 0,78 0,107 (1)
Estágio puberal (Tanner)**
1 20 (55,6) 16 (35,6) 0,198 (3)
2-3 6 (16,7) 11 (24,4)
4-5 10 (27,8) 18 (40,0)
DGH: Deficiência de hormônio do crescimento; IMC: índice de massa corporal.
# Valores expressos em média e desvio-padrão; (1) Teste T;
* Valores expressos em mediana e intervalo interquartil; (2) Teste de Mann Whitney;
**Valores expressos em número e porcentagem; (3) Teste Qui-quadrado de Pearson Assintótico.
Entre os pacientes com DGH, 8(22,2%) apresentavam DGH isolada e 28(77,8%) apresentavam outras deficiências associadas. Como não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos, os mesmos foram analisados em conjunto.
A idade média de início de tratamento foi de 7,86 ± 4,79 anos, sendo que a maioria era aderente ao tratamento (82,9%) com dose média de 28 ± 3,3 µg/Kg/dia (0,62 ± 0,07 U/Kg/sem) de GH. A mediana de tempo de uso de GH foi de 3,7 (4,60) anos. As características laboratoriais dos dois grupos eram similares em relação aos parâmetros de metabolismo ósseo, estando dentro dos valores de referência (tabela 2).
TABELA 2 – Parâmetros de metabolismo ósseo de 36 crianças com DGH 45 e controles
Variáveis DGH n=36 Controle n=45 Valor –p Cálcio# (ng/dL) 9,95 ± 0,36 9,83 ± 0,34 0,146
Fósforo# (mg/dL) 5,31 ± 0,55 5,17 ± 0,80 0,369
Magnésio# (mg/dL) 2,00 ± 0,17 2,00 ± 0,16 0,928
Fosfatase Alcalina# (U/L) 211,78 ± 60,48 202,53 ± 87,40 0,591
Uréia# (mg/dL) 23,69 ± 7,78 25,07 ± 5,2 0,346
Creatinina*(mg/dL) 0,56 (0,17) 0,55 (0,27) 0,280 25 OH vitamina D*(ng/mL) 23,00 (11,00) 26,00 (10,0) 0,458 PTH*(pg/mL) 51,30 (23,20) 42,90 (29,20) 0,425
# Valores expressos em média e desvio-padrão;comparação pelo Teste T;
* Valores expressos em mediana e intervalo interquartil; comparação pelo Teste de Mann Whitney;
Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos em relação às concentrações de vitamina D. A maioria dos controles e dos pacientes apresentava insuficiência (entre 20 e 29 ng/mL) ou deficiência (< 20 ng/mL) dessa vitamina de acordo com os critérios estabelecidos pela Endocrine Society (tabela 3).
TABELA 3 – Concentrações de vitamina D (ng/mL) de 36 crianças com DGH e 45 controles Variáveis DGH* n=36 Controle* n=45 Valor –p** 25OH VIT D ≥ 30 10 (27,8) 16 (35,5) 0,768 20-29 18 (50,0) 21 (46,7) <20 8 (22,2) 8 (17,8)
* número de crianças (porcentagem); ** Teste Qui-quadrado de Pearson Assintótico .
Houve correlação positiva e significativa entre as concentrações de vitamina D e o tempo de uso de GH no grupo com DGH (r=0,369, p=0,027).
A exposição ao sol foi adequada segundo os critérios adotados e não foi diferente entre os grupos dos controles e pacientes. Contudo, as medidas de proteção solar
eram adotadas mais frequentemente pelos doentes, com diferença estatisticamente significativa entre os grupos (tabela 4).
Houve correlação positiva entre horas por semana de exposição solar e concentrações séricas de 25 OH vitamina D, entre todos os participantes do estudo (r=0,279; p=0,012).
TABELA 4- Hábitos de exposição ao sol de 36 crianças com DGH e 45 controles
Variáveis DGH n=36 Controle n=45 Valor -p
Exposição ao sol (horas totais por
semana) * 13,00 (13,00) 13,00 (12,00) 0,527 (2)
Suficiência de exposição ao sol***
SIM (%) 35 (97,2) 39 (86,7) 0,125 (4)
NÃO (%) 1 (2,8) 6 (13,3)
Escore de medida de proteção#
solar 2,99 ± 0,69 2,49 ± 0,60 0,001 (1)
Adoção de medidas de proteção solar (> 3 sim) **
SIM (%) 15 (41,7) 7 (15,5) 0,009(3)
NÃO (%) 21 (58,3) 38 (84,5)
# Valores expressos em média e desvio-padrão; (1) Teste T;
* Valores expressos em mediana e intervalo interquartil; (2) Teste de Mann Whitney;
**Valores expressos em número e porcentagem; (3) Teste Qui-quadrado de Pearson Assintótico; ***Valores expressos em número e porcentagem;(4) Teste de Qui-quadrado de Pearson Exato.
DISCUSSÃO
No presente estudo foi encontrada alta prevalência de insuficiência de vitamina D na população estudada de crianças com DGH e nos controles. A tendência de baixas concentrações dessa vitamina tem sido descrita em diversas populações, inclusive em estudos realizados no Brasil (26).
Dentre os fatores relacionados a este achado pode-se ressaltar os hábitos de vida adotados pelas crianças e adolescentes na atualidade, incluindo pouco tempo de atividade física e recreativa ao ar livre e muitas horas por dia gastas em atividades ao abrigo da luz solar (15,16). Além disso, a prática da fortificação de alimentos com vitamina D não é habitual no Brasil e os alimentos fortificados não são utilizados de rotina pela maioria dos pacientes pediátricos brasileiros (26).
Outro aspecto relacionado à produção de vitamina D é o tempo de exposição da pele à luz do sol necessário para produção e manutenção de quantidades suficientes dessa vitamina, que ainda é controverso. Este tempo pode variar de acordo com a superfície corporal exposta, a pigmentação da pele, o uso de filtro solar, a hora do dia em que ocorre a exposição à luz solar, a latitude, dentre outros fatores (15,16,24,27).
Estudos com gêmeos mostraram que a predisposição genética determina até 80% do pico de massa óssea, enquanto os 20% restantes são modulados por fatores ambientais e pela ação dos hormônios sexuais durante a puberdade (5).
Há, portanto, uma estreita faixa para atuação e fica clara a importância de se estimular a exposição à luz solar, respeitando, sempre que possível, as medidas de fotoproteção, que foram pouco adotadas pelos pacientes e controles.
Ainda em relação à fotoproteção, os pacientes adotaram medidas para se proteger do sol com mais frequência. Uma hipótese para este fato poderia ser o maior cuidado com a saúde geral dessas crianças que estão em uso contínuo de medicamentos e em contato constante com profissionais de saúde. Observou-se, portanto, que as crianças com DGH apresentaram o mesmo tempo de exposição ao sol, mas se protegeram mais. Foi observado também que embora sem diferença significativa, maior proporção de crianças sem DGH apresentavam concentrações ótimas de vitamina D em relação aos pacientes com DGH (35,5% x 27,8%) e menor proporção de deficiência da vitamina (17,8% x 22,2%) respectivamente.
Um ponto que ainda dificulta a avaliação das crianças é a discussão quanto ao ponto de corte ideal para se definir suficiência de vitamina D, especialmente na população pediátrica. Mas, segundo as orientações mais recentes do IOM, uma concentração sérica de vitamina D de 20 ng/mL supre as necessidades de 97,5% da
população (28). De acordo com esse critério teríamos na população estudada um maior nível de suficiência de vitamina D: 77,8% dos DGH e 82,8% dos controles. Ainda assim, um percentual não desprezível de pacientes com DGH não teria concentrações adequadas de vitamina D para seu metabolismo ósseo. Há relatos sugerindo que para otimização dos efeitos da vitamina D no metabolismo do cálcio as concentrações adequadas são aquelas acima de 30 ng/mL(9,19). A escolha dos critérios da Endocrine Society (16) para avaliação da suficiência de vitamina D no presente estudo, deveu-se ao fato de esta publicação ter levado em consideração tanto a concentração de vitamina D necessária para atingir o platô de PTH, quanto para melhorar a absorção intestinal de cálcio em adultos, resultando num critério mais rigoroso.
As concentrações do PTH, outro hormônio responsável pela homeostase mineral e estreitamente ligado às concentrações de vitamina D foram semelhantes e dentro dos valores de referência em ambos os grupos estudados. Já foi relatado que uma concentração adequada de vitamina D é aquela capaz de suprimir a secreção do PTH (7). Em adultos, um platô na supressão do PTH ocorre quando a vitamina D atinge concentração de 30 ng/mL. Contudo, individualmente, ocorre grande variação da concentração de vitamina D considerada adequada para não aumentar a secreção do PTH (7). Este achado poderia explicar as concentrações normais de PTH encontradas em nosso estudo, mesmo nos pacientes e controles com concentrações inadequadas de vitamina D. Além disso, em crianças, um PTH elevado poderia não indicar concentração inadequada de vitamina D e estar relacionado a aumento da absorção do cálcio (7).
São poucos os relatos avaliando as concentrações de vitamina D em pacientes com