III. CLÍNICA MÉDICA
2. REVISÃO DE LITERATURA
3.3 Exames Complementares
3.1.5 Resultados do histopatológico
No primeiro fragmento foi relatado secções de tecido muscular esquelético em área
focal entremeada, presença de moderada fibrose perimisial. As fibras musculares
remanescentes exibiam estriações preservadas, e raros focos com discreta variação de
tamanho de fibras. Não foram observados indícios de degeneração de fibras musculares, ou de
processo inflamatório.
No segundo fragmento foi relatado secções de tecido muscular esquelético, com
discreta diminuição e variação de diâmetro de fibras musculares, sem indícios de infiltrado
inflamatório, fibrose ou degeneração de fibras. Algumas das fibras demonstram internalização
nuclear. Em uma das secções observa-se representações de feixes nervosos, sem indícios de
infiltrado inflamatório, com mielinização preservada.
B
A
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4 DISCUSSÃO
A miosite dos músculos mastigatórios (MMM) é uma afecção inflamatória que afeta
os músculos da mastigação em cães (SHELTON, 2003). Pode ocorrer em qualquer raça, mas
frequentemente é observado em cães de grande a médio porte, por exemplo, Rottweiler,
Pastor Alemão, Dobermann, sem raça definida entre outros (TAYLOR, 2000). Não há relato
de predisposição racial. Geralmente os sinais clínicos aparecem em cães de meia idade (4 – 8
anos) e jovens (TAYLOR, 2000; QUIROZ; ROTHE et al., 2002).
Neste relato, o paciente era um canino da raça Rottweiler, com quatro anos de idade,
sem histórico aparente de miosite ou qualquer outra afecção, fato que é similar com a
literatura consultada. A incapacidade de abertura da cavidade oral é um achado clínico para
suspeita diagnóstico de MMM, em que mesmo anestesiado o paciente não é possível a
abertura da cavidade oral (BLOT, 2004; UNIVERSITY OF CALIFORNIA, 1999), o que
pode ser observado no presente caso durante a anestesia geral para colheita de material para
realização dos exames complementares, bem como a retirada dos fragmentos musculares
(músculo temporal e masséter).
Nos achados laboratoriais, o hemograma observou que os parâmetros estão de acordo
com os padrões de referência, mas no leucograma, observou-se uma neutrófilia e linfopenia.
De acordo com a literatura consultada o animal pode estar em estado crônico, visto que
geralmente se observa uma anemia moderada, neutrófilia com desvio a esquerda e eosinofilia,
sendo a neutrófilia relativa observada no relato. Em relação à bioquímica sérica, a
concentração sanguínea de creatinina quinase (CQ) bem como aspartato aminotransferase
(AST) podem estar aumentadas, principalmente em MMM aguda. (NELSON, et al., 2001;
TAYLOR, 2000). O paciente do caso relatado não apresentava alterações nas enzimas CQ e
AST. Rondon et al, (2011) relata em estudos que não havendo alterações nestas enzimas, bem
provável que o paciente esteja no estágio de cronicidade.
Melmed et al (2004) relatam que os níveis de CK (creatina fosfoquinase) geralmente
são elevados na fase aguda, e tornando-se normais à medida que a doença evolui para um
caráter crônico. O paciente em questão apresentou níveis de CK normais o que pode ser
descrito como sinais de estágio crônico.
A urinálise mostrou uma proteinúria, bilirrubinúria, presença de debris celulares e
cristais de bilirrubina, achados considerados intercorrentes visto que não há descrição, até o
presente momento, de que haja correlação com MMM a estas alterações citadas (RONDON et
al., 2011). Visto que no animal do relato foi relatado que o mesmo estava com a ingestão de
água diminuída.
Na maioria dos casos, o diagnóstico é clínico, baseando-se na presença de atrofia
muscular temporal e de masséter; os animais apresentam apetite preservado, mas não
ocorrendo abertura da cavidade oral (SOARES, 2019); ressaltando-se a importância do
diagnóstico diferencial, para excluir a coexistência de outras enfermidades, visando o melhor
tratamento. Uma possível enfermidade que pode estar associada à miosite de músculos
mastigatórios é a polirradiculoneurite, que afeta cães de qualquer raça e sexo (BRAUND
1997; SHELL; DYER, 2003). Dewey (2003) relata que quando se tem uma patogenia
idopática e incerta, suspeita–se de doença autoimune, com desmielinização, por degeneração
da bainha de mielina, degeneração de células secundárias e atrofia muscular neurogênica.
Seus sinais clínicos podem se iniciar com fraqueza, paralisia flácida, progressiva e aguda, e
geralmente de membros pélvicos até uma paresia flácida, progressiva e aguda (LORENZ;
KORNEGAY, 2006; CHRISMAN 1985).
Panciera et al. (2002) ressalta que em casos de polirradiculoneurite quando atinge o
nervo trigêmeo, manifesta-se em Síndrome de Horner e atrofia dos músculos mastigatórios
sendo principais sinais clínicos. Não há um tratamento específico para esta enfermidade,
sendo apenas terapêutica suporte (CHRISMAN, 1985; NELSON; COUTO, 2001). Alguns
fazem a terapia com glicocorticoides, mesmo sem ter uma comprovação da eficiência deste
medicamento na recuperação dos pacientes (CHRISMAN 1985; LORENZ & KRNEGAY,
2006).
No caso em estudo, descartamos o diagnóstico de polimiosite, uma vez que foi
observada uma atrofia exclusiva dos músculos mastigatórios, bem com ausência de
claudicação ou a marcha rígida, e tais sinais são observados geralmente na polimiosite. A
enzima CK se mostra elevada na polimiosite, o que decorre de uma atividade muscular
afetada ou deficiente, ficando mais elevada pós-exercício, o que difere da MMM na fase
crônica (NELSON & COUTO, 2006). A enzima CK é mais específica para diagnóstico de
dano muscular, cerebral e cardíaco, sendo que encontrar níveis muito elevados no plasma
torna-se indicativo de lesão muscular recente (DA CRUZ, 2011). O paciente do relato
apresentou o nível de CK (170,00U/L) que estar de dentro do padrão de referência, o que
pode indicar que houve uma lesão muscular e que já está no estágio de cronicidade.
Na atrofia dos músculos mastigatórios pode-se elencar qualquer suspeita patológica
que possa envolver o nervo trigêmeo, por exemplo, neurites trigeminais e tumores de bainha
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de nervos periféricos. As neurites não costumam ser dolorosas e o tônus da mandíbula
torna-se flácido (MELMED et al., 2004). O diagnóstico de neurite pode torna-ser descartado pelo trismo
no paciente, descrito, pois o mesmo estava indócil, podendo ser um indicativo de estímulo
doloroso.
A radiografia não foi realizada, pois as tutoras preferiram fazer os exames mais
urgentes e relevantes para o diagnóstico do paciente.
A miosite dos músculos mastigatórios é diagnosticada pelos sinais clínicos de atrofia,
trismo mandibular com apetite preservado, uma anemia moderada, leucocitose por neutrofilia
com desvio à esquerda, eosinofilia, aumento de CK, e exclusão de outras patologias, assim
com uma resposta favorável ao tratamento com imunossupressores. No caso relatado o animal
demostrava sinais clínicos visíveis (trismo, atrofia e possível reação dolorosa), porém após a
sedação pôde-se fazer uma avaliação preliminar, pois como o animal estava indócil, então foi
apontada a atrofia e não se obteve êxito na abertura da cavidade oral, mesmo sendo forçado de
diversas possibilidades. Após a realização dos exames chegou-se ao diagnóstico de MMM, de
causa idiopática, ou seja, sem causa definida. A miosite dos músculos mastigatórios era
relatada como uma forma de polimiosite, mas posteriormente indicou-se que se trata de uma
miopatia mais específica. Estudos comparando as fibras musculares dos membros e
mastigatórias indicam que são fibras distintas, as fibras mastigatórias são compostas de uma
isoforma de fibra 2M, exclusiva, e está provavelmente relacionada aos diferentes nervos
motores que se desenvolvem durante a embriogênese (MELMED et al., 2004)
Pesquisadores que empregam procedimentos de imunocitoquímica relataram que
autoanticorpos contra as fibras tipo 2M em cães podem ocasionar miosite dos músculos
mastigatórios, e que esses anticorpos não são reativos para outros tipos de fibras e nem foram
encontrados em outras doenças musculares, como por exemplo, polimiosite, outras
polimiopatias ou distúrbios desnervantes. Isto assegura a hipótese que a MMM representa um
processo autoimune focal. Na coloração para imunocitoquímica são utilizados conjugados
estafilocócicos da proteína A de peroxidase de rábano que é o que confirma a presença de
anticorpos circulantes e fixos (ou seja, IgG) em 85% dos cães com MMM. Por outro lado, não
se tem a confirmação de como é a formação de autoanticorpos ou por que se direcionam
especificamente para as fibras tipo 2M (MELMED et al., 2004).
Uma das hipóteses levantada é justamente, um mimetismo molecular desempenhando
um papel fundamental, ou seja, anticorpos ou células T são produzidos frente a uma resposta a
um agente infeccioso, que pode levar a uma reação cruzada a antígenos do indivíduo, no caso
contra as fibras musculares 2M, pelo fato de as mesmas apresentarem uma sequência
peptídica ou estrutura similar aos antígenos bacterianos. Tais hipóteses são evidenciadas na
literatura da medicina humana, em casos de miosite aguda ou crônica. Esta reação cruzada
pode ser desencadeada por uma infecção por Streptococcus pyogenes que está documentada
em estudos de ataque aos músculos cardíacos e esqueléticos, ou em outras enfermidades em
humanos, como por exemplo, pericardite e artrite reumatoide, podem resultar da formação de
anticorpos para fibras específicas (MELMED et al., 2004)
Para confirmação do diagnóstico o recomendado é o histopatológico, do músculo
temporal, que vai indicar necrose e fagocitose de fibras do tipo 2M. São fibras que possuem
miosina tipo II, ou seja, uma miosina mastigatória, com bastante infiltrado perivascular de
linfócitos e plasmócitos e, geralmente poucos eosinófilos, neutrófilos e histiócitos. Em cães
com quadros crônicos é possível observar atrofia muscular e fibrose (KAHN, 2001;
QUIROZ-ROTHE et al., 2002; TAYLOR, 2000). No paciente relatado, o histopatológico, indicou um
quadro morfológico favorável, moderada fibrose em tecido muscular esquelético no músculo
masséter e um quadro morfológico favoreceu discreta atrofia das fibras musculares no
músculo temporal. Conclui-se que possuía apenas lesões fibróticas, variando de algumas
situações, ou seja, outras causas, por exemplo, desuso, caquexia, desnutrição, doenças
endócrinas, atrofias de natureza miopática. Porém, no músculo masséter os achados podem
representar estágio final de lesão miopática, não observando indícios de processo
inflamatório. Casos de miosíte mastigatória em estágio final podem demostrar em exames
histopatológico apenas lesões fibróticas (MAXIE, 2006).
Rondon et al. (2011) relata em estudo de miosite, que o diagnóstico e feito através de
histopatológico. Geralmente os cortes histológicos mostram necrose e atrofia das fibras
musculares, apresentando uma inflamação mononuclear, predominante linfoplasmocitária.
Observado tumefação e degeneração de miócitos e necrose de fibras, proliferação de
fibroblastos e deposito de colágeno. Este conjunto de achados direcionam à miosite dos
músculos mastigatórios. Com isso, a avaliação do médico veterinário é essencial para indicar
uma terapêutica adequada para o caso.
A maioria dos protocolos terapêuticos para MMM consiste em drogas
imunossupressoras e coadjuvantes; sendo geralmente recomendado o uso de doses
imunossupressoras, com a medicação prednisona e azatioprina (TAYLOR, 2000; MELMED
et al., 2004; NELSON e COUTO, 2006; RÊGO SOARES, 2019; CASTEJON-GONZALEZ,
2018). Azatioprina (AZA) e o metotrexato (MTX), medicações de primeira linha com
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imunossupressores poupadores de glicocorticóides, vem sendo utilizada em casos de miopatia
inflamatória associada aos glicocorticóides. A azatioprima pode ser associada com
glicocorticóides naqueles casos em que se optou pelo tratamento com corticosteroideterapia
isolada e não obteve uma resposta, ou em casos de deteriorização muscular durante a redução
da dose de corticóide, também podendo ser usado como monoterapia (MILLER; RUDNICKI,
2009; 2015; HENGSTMAN et al., 2009). Já ARAÚJO et al., 2017, relata a associação de
prednisona a azatioprina. A terapia com imunossupressores vai auxiliar na redução dos níveis
séricos das enzimas musculares, uma melhoria da força muscular e o controle das
manifestações extramusculares (ODDIS et al., 2005).
A prednisona vai atuar na diminuição da creatinina quinase (CK) até normalizar a
mastigação, a elevação da CK é de caráter indicativo de lesão muscular reversível ou necrose
dos músculos. Após uma melhora no quadro clínico, inicia-se o protocolo para retirada da
terapia com corticosteroides, mas é aconselhável manter uma dose mínima por alguns dias
(FIORAVANTI et al., 2004; DEWEY, 2006; VITE, 2003).
Em humanos a dosagem de CK-MB é utilizada principalmente para confirmação ou
exclusão de infarto agudo do miocárdio (CAMAROZANO; HENRIQUES, 1996;
CHRESTENSONL et al., 1999), esta enzima é bem importante para pessoas nesta categoria
de risco. Shelton et al. (2004) relataram que em cães com miopatia miofibrilar, demostrando
intolerância ao exercício e cardiomiopatia, os níveis de CK séricos estão elevados. Por outro
lado, Frederick et al. (2001), descrevem que a CK e CK-MB são pobres marcadores em
relação a danos cardíacos em cães, onde a CK-MB torna-se menos específico que troponina
cardíaca. Então os níveis de CK marcadamente elevados é uma característica de distrofia
muscular tanto em caninos como em humanos.
Tanto para humanos como para animais se preconiza um diagnóstico preciso para
pode saber qual conduta terapêutica pode ser utilizada sem causar outras enfermidades. O uso
de glicocorticóides tem uma remissão de 40% a 60% da doença, proporcionando uma melhora
considerável clínica e laboratorial. O tratamento é longo, porém, se realizado adequadamente
tem um prognóstico favorável. As associações de medicamentos só são recomendadas em
casos de extrema gravidade, pois a resposta ao tratamento deve ser avaliada de forma clínica e
laboratorial, pois a melhoria da força muscular ocorre de forma lenta, gradual e tardia
(CAMAROZANO; HENRIQUES, 1996; CHRESTENSONL et al., 1999)
Para o paciente do relato foi instituído o tratamento inicial instituído com: Glicopan
Gold
1(10 mL a cada 12h), Dipirona
2500mg/ml (1 gota a cada 10kg), Prednisolona
320mg
(2comp. cada 12 h por 14 dias), uma terapêutica presuntiva até obter um diagnóstico
definitivo. O esperado com este tratamento inicial, seria a melhora do quadro do animal, pois
como foi relatado o mesmo estava sem conseguir realizar a ingestão de água e alimentos
adequadamente.
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Gliocopan Gold - Vetnil – líquido; 2 Dipirona - NeoQuimica – líquido; 3
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