55
Conforme já mencionamos, incluímos 21 artigos na presente revisão integrativa. A Tabela 1 aponta a distribuição dos artigos segundo o periódico publicado e observamos que a AORN foi o periódico que teve o maior número de artigos incluídos na amostra (19%), sendo este um referencial para os enfermeiros perioperatórios.
Tabela 1 - Distribuição dos artigos segundo os periódicos, no período de janeiro de 1995 a julho de 2006. Ribeirão Preto
Periódicos n %
AORN 4 19,0%
Health devices 3 14,2%
Burns 2 9,4%
Plastic Surgical Nursing 1 4,8% Bristish Journal of Perioperative Nursing 1 4,8% Surg. Laparosc. Endosc. Percut. Tech 1 4,8% Journal of Burn Care & Rehabilitation 1 4,8%
The Laryngoscope 1 4,8%
Injury 1 4,8%
Journal of Clinical Monitoring and Computing 1 4,8%
Spine 1 4,8%
Journal of Clinical Engineering 1 4,8%
ACORN 1 4,8%
Gastroenterology 1 4,8%
Journal of Perioperative Practice 1 4,8%
Total 21 100%
Tabela 2 – Distribuição dos artigos segundo o nível de evidência. Ribeirão Preto, 2006
Nível de Evidência n %
6 7 33,3%
5 10 47,6%
4 4 19,0%
Em relação à força das evidências contatamos que dez artigos têm o nível de evidência 5, sete artigos com nível de evidência 6, quatro artigos com nível de evidência 4. Isso indica que o tema abordado nesta revisão integrativa não tem publicações com nível forte de evidências (Tabela 2).
Tabela 3 - Distribuição dos artigos segundo a base de dados. Ribeirão Preto, 2006
Base de Dados n %
Medline 18 85,7%
Cinahl 3 14,3%
Total 21 100%
Na Tabela 3 indicamos o número de artigos incluídos na amostra de acordo com a base de dados, assim selecionamos 18 artigos no Medline e 3 artigos no CINAHL.
Tabela 4 - Distribuição dos artigos segundo o país de origem. Ribeirão Preto, 2006
País n % EUA 13 61,9% Austrália 3 14,3% Áustria 1 4,8% Inglaterra 1 4,8% Brasil 1 4,8% Singapura 1 4,8% Taiwan 1 4,8% Total 21 100%
A Tabela 4 aponta que treze (13) artigos tiveram como país de origem os Estados Unidos, três (3 ) a Austrália, um (1 ) a Áustria, um ( 1) a Inglaterra, um (1) o Brasil, um (1) Singapura e um (1) Taiwam. Constatamos que os Estados Unidos foi o maior produtor de conhecimento sobre o tema investigado. Todos os artigos estavam escritos no idioma inglês.
57
Tabela 5 - Distribuição dos artigos segundo o ano de publicação. Ribeirão Preto, 2006 Ano de Publicação n % 2006 3 14,3% 2005 3 14,3% 2004 2 9,5% 2003 2 9,5% 2002 1 4,8% 2001 1 4,8% 2000 3 14,3% 1998 2 9,5% 1997 3 14,3% 1995 1 4,8% Total 21 100%
Ao analisarmos a tabela 5 observamos que os anos que mais tiveram publicações foram os anos de 1997, 2000,,2005 e 2006 com a ressalva que no último ano foi investigado apenas seis meses.
Tabela 6 - Distribuição dos artigos segundo o tipo de publicação. Ribeirão Preto, 2006
Tipo de Publicação n %
Médica 7 33,3%
Enfermagem 11 52,4%
Outras áreas 3 14,3%
Total 21 100%
Conforme apresentamos na tabela 6, a área da enfermagem teve o maior número de publicações, sendo que a maioria era recomendações práticas de especialistas, na área médica eram relatos de casos e nas outras áreas (revista que aborda os dispositivos, equipamentos e materias para a saúde) também eram relatos de casos.
No Quadro 3 apresentamos a caracterização geral dos artigos incluídos na presente revisão integrativa e respectivas áreas temáticas, a saber: complicações decorrentes do uso da eletrocirurgia (5 artigos); complicações
decorrentes do uso da eletrocirurgia de alta potência (4 artigos); complicações decorrentes do uso da eletrocirurgia, outros equipamentos elétricos e agentes anti- sépticos (3 artigos); conhecimento dos enfermeiros sobre a unidade de eletrocirurgia (2 artigos) e recomendações práticas para o uso da eletrocirurgia (7 artigos).
Estudo Autor (es) Ano Tipo de estudo
Nível de
evidência Área Temática
1 Smith, T L ; Smith, J M. 2001 Estudo descritivo- exploratório, retrospectivo 4
2 Vedovato, J W; Pólvora, V P; Leonardi, D F. 2004 Relato de caso 5
3 Aigner, N. et al. 1997 Relato de caso 5
4 Emergency Care Research Institute (ECRI) 1995 Relato de caso 5
5 Lee, T W. et al . 1998 Estudo descritivo- exploratório, prospectivo 4
Complicações decorrentes do uso da eletrocirurgia
6 Richtmyer, J M. 2006 Relato de caso 5
7 Emergency Care Research Institute (ECRI) 2005 Relato de caso 5
8 Emergency Care Research Institute (ECRI) 2005 Relato de caso 5
9 Steinke, K. et al. 2003 Relato de caso 5
Complicações decorrentes do uso da eletrocirurgia de alta potência
10 Russell, M J.; Gaetz, M. 2004 Relato de caso 5
11 Parikh, S N; Mehlman, C T; Keith, R W. 2003 Relato de caso 5
12 Fong, E P; Tan, W T L; Chye, L T. 2000 Relato de caso 5
Complicações decorrentes do uso da
eletrocirurgia, outros equipamentos elétricos e agentes anti- sépticos
13 McConnell, E A; Hilbig, J. 1997 Estudo descritivo - exploratório 4
14 McConnell, E A; Hilbig, J. 2000 Estudo descritivo - exploratório 4
Conhecimentos dos enfermeiros sobre eletrocirurgia
15 Association of periOperative Registered Nurses
(AORN) 2005 Recomendações de especialistas
6
16 Hutchisson, B; Baird, M G; Wagner, S. 1998 Recomendações de especialistas 6
17 Bulter, M; Nettheim, G. 1997 Recomendações de especialistas 6
18 Wicker, P. 2000 Recomendações de especialistas 6
19 Ulmer, B C. 2002 Recomendações de especialistas 6
20 Cunnington, J. 2006 Recomendações de especialistas 6
21 Morris, M L. 2006 Recomendações de especialistas 6
Recomendações práticas para o uso da eletrocirurgica
Quadro 3 – Distribuição dos artigos segundo o ano de publicação, tipo de estudo, nível de evidência e área temática.
COMPLICAÇÕES DECORRENTES DO USO DA
ELETROCIRURGIA
COMUT: Medline Descritores não controlados: electrosurgical burn injury Artigo 1 Autor(es):Smith, TL; Smith, JM Periódico: The Laryngoscope Ano: 2001 Título: Eletrosurgery in otolaryngology –head and neck surgery:
principles, advances, and complications Tipo de Publicação: Médica Nível de Evidência: 4
Detalhamento Metodológico
Intervenção/ Objetivo Resultado Conclusão/Recomendações
Estudo descritivo-
exploratório, retrospectivo n =296
Descrever os aspectos importantes da eletrocirurgia ao longo de um estudo sobre as complicações relatadas em cirurgias de otolaringologia e cirurgia de cabeça e pescoço; compreender as razões que as complicações ocorreram e desenvolver orientações para preveni-lás.
As complicações foram organizadas em categorias baseadas em uma revisão da literatura.
O instrumento de coleta de dados foi enviado a 620 membros da Sociedade da
Universidade de Otolaringologistas (SVO),
em julho de 1999.
Das 620 pesquisas enviadas, 35 retornaram ao correio por falta de um endereço ativo e 296 retornaram com os dados completos, taxa de resposta 49,7%.
Os que responderam representaram um total de 99.664 procedimentos cirúrgicos no ano anterior ao desenvolvimento da pesquisa. Durante o ano, ocorreram 324 complicações relacionadas aos instrumentos eletrocirúrgicos, as quais incluíram: 219 queimaduras em tecidos não alvos da cirurgia, 48 queimaduras como resultado do fluxo corrente através de um afastador (acoplamento capacitivo) 13 queimaduras do bloco aterramento, 11 incêndios, 32 casos de interferência eletromagnética e 1 perda de cabelo no local da incisão como resultado de um instrumento de corte.O modo eletrocirúrgico mais comum utilizado foi a coagulação monopolar (82% das pessoas responderam). A taxa de complicação eletrocirúrgica considerando as 324 complicações durante os 99.664 procedimentos cirúrgicos foi de 0,33%.
As complicações ocorridas durante a carreira dos
cirurgiões que paticiparam da pesquisa totalizaram 803 e dentre elas: 597 foram queimaduras direta não antecipada, 206 devido ao acoplamento capacitivo, 32 queimaduras do bloco de aterramento, 29 incêndios, 62 interferências eletromagnéticas, 1 queimadura do cirurgião assistente e 6 queimaduras do aterramento no local alternado.
Os autores concluem que a aplicação bipolar pode eliminar estimulações indesejáveis do nervo, músculo decorrente da aplicação mais precisa da corrente nos tecidos.
É que os equipamentos eletrocirúrgicos mais novos oferecem informações contínuas em tempo real, não apenas sobre a temperatura do tecido, mas também sobre a impedância do circuito, o nível de potência utilizado (Watts), tempo de aplicação e energia total entregue ao tecido (joules).
O otolaringologista e o cirurgião da cabeça e pescoço devem seguir medidas de segurança para prevenir complicações relacionadas ao uso de instrumentos eletrocirúrgicos. As complicações relacionadas ao uso dos instrumentos eletrocirúrgicos são pouco relatados na literatura e os resultados desta pesquisa revelam que algumas complicações podem ser graves, até mesmo com risco de morte.
COMUT: Medline Descritores não controlados: electrosurgical burn injury Artigo 2 Autor(es): Vedovato, JW; Pólvora, VP; Leonardi, DF Periódico: Journal of Burn Care and
Rehabilition
Ano:2004 Título: Burns as a complication of the use of diathermy Tipo de Publicação: Médica
Nível de Evidência: 5 Detalhamento Metodológico
Intervenção/ Objetivo Resultado Conclusão/Recomendações
Relato de Caso
Relatar um caso de queimadura que ocorreu durante um enxerto de ponte de safena, causado pelo uso inadequado dos materiais eletrocirúrgicos
Paciente sexo feminino de 72 anos de idade submetida a enxerto de ponte de safena, sofreu queimaduras de espessura parcial e total, atingindo 22% da superfície corporal (costas, membros inferior posterior, glúteo e área superior das coxas) logo após operação.
Não houve incidentes durante a cirurgia. Um colchão térmico e o bisturi eletrocirúrgico foram utilizados.
Segundo os autores, neste caso não se pode determinar se as queimaduras foram resultados da umidade excessiva do local de operação, do sangue e do fluído de lavagem que se infiltrou sob o paciente durante a operação ou urina de um vazamento na sonda de demora. A região sacral é um local comum de queimaduras induzidas pela Diatermia, devido esta região ser pobre em circulação comparada a outras áreas do corpo.
Os autores recomendam treinamento entre o corpo cirúrgico (cirurgiões, enfermeiras de sala de cirurgia, anestesistas), equipamentos de A.F ajustados aos monitores do eletrodo neutro, que monitora a impedância de contato específico, com este avanço, eletrodos neutros descartáveis com revestimento de gel condutivo e salientam que sem uma educação melhor e sem a tecnologia mencionada não será possível evitar completamente as queimaduras de diatermia no futuro.
COMUT: Medline Descritores controlados: electrosurgery and burn skin Artigo 3 Autor(es): Aigner, N; Fialka, C;Fritz, A; Wruhs, O; Zoch, G Periódico: Burns Ano:1997 Título: Complications in the use of diathermy Tipo de Publicação: Médica
Nível de Evidência: 5 Detalhamento Metodológico
Intervenção/ Objetivo Resultado Conclusão/Recomendações
Relato de caso n = 7 Relatar 7 casos de complicações (queimaduras) associados ao uso de diatermia, analisar e discutir estes casos no Hospital Universitário Cirurgia do Trauma (Viena, Áustria).
Os autores mencionaram que a origem das complicações (queimaduras), após uma investigação total dos erros, é composta de vários fatores, muitas vezes essas queimaduras não são detectadas imediatamente após a cirurgia e sim dias depois, assim não são reconhecidas como tal sendo diagnosticadas erroneamente como úlceras de pressão ou reação tóxica ou alergia a uma solução desinfetante. Outro aspecto consiste no ambiente cirúrgico, uma vez que muitos profissionais estão envolvidos no atendimento do paciente, no preparo e na realização do procedimento anestésico- cirúrgico e no uso da eletrocirurgia.
Os autores relatam que os seguintes fatores podem desencadear complicações secundárias a diatermia: treinamento, métodos de desinfetar e proteger a pele do paciente, equipamento técnico. Recomendam que um monitoramento criterioso do paciente aliado aos padrões de segurança, a incorporação de equipamentos com tecnologia recente e a educação permanente dos profissionais podem reduzir o aparecimento de queimaduras.
COMUT: Medline Descritores não controlados: electrosurgical burn injury Artigo 4 Autor(es): Emergency Care Research Institute (ECRI) Periódico: Health Devices Ano:1995 Título: Skin lesions from aggressive adhesive on Valleylab
electrosurgical return electrode pads
Tipo de Publicação: Outras áreas Nível de Evidência: 5
Detalhamento Metodológico
Intervenção/ Objetivo Resultado Conclusão/Recomendações
Relato de caso Descrever sobre
queimaduras de pele que ocorreram nos locais dos eletrodos de retorno onde estava envolvido adesivo Valleylab
Vários incidentes foram relatados em um hospital, no qual os pacientes sofreram queimaduras leves debaixo do eletrodo de retorno eletrocirúgico Valleylab, imediatamente após a remoção
deste eletrodo. Em cada caso relatado a lesão tinha aproximadamente 1 cm x 3 cm sendo avermelhada e bolhosa. Cada lesão foi tratada com uma pomada (não sendo especificado qual tipo) e resolvida em poucos dias. Nenhum sinal que o eletrodo de retorno tenha se desprendido durante o procedimento ou que o local de colocação do eletrodo tenha sido preparado inadequadamente (por exemplo: não depilado).
O hospital que relatou essas lesões acreditava que se tratava de queimaduras eletrocirúrgicas
- Ações do fabricante - acreditavam que as lesões registradas têm como base e estão associadas com a técnica de remoção dos eletrodos e não com queimaduras eletrocirúrgicas, embora instruções de remoção estejam descritas na bula que diz ao usuário como remover o eletrodo vagarosamente a fim de evitar lesões da pele. - Parecer da ECRI (Centro Colaborador da Organização Mundial da Saúde) estava de acordo com o hospital de que as causas comuns de queimaduras no eletrodo retorno são o afrouxamento parcial ou preparo inadequado do local e concordava com o fabricante de que as lesões reportadas não são provavelmente queimaduras eletrocirúgicas.
- Recomendações da ECRI - devem ser seguidas
independentemente da marca ou modelo do eletrodo de retorno que está sendo utilizado:
- sempre remover o eletrodo de retorno vagarosamente para minimizar o risco de trauma;
- se uma lesão de pele está presente após a remoção do eletrodo de retorno, anotar o tamanho, descrição da lesão, e também guardar o eletrodo de retorno e a embalagem e notificar o pessoal responsável por investigação médica sobre incidentes relacionados ao uso de aparelho;
- o questionário investigativo da ECRI para lesões de pele acidentais pode ajudar a se determinar a causa da lesão.
On line: Medline Descritores controlados: electrosurgery and burn skin
Artigo 5 Autor(es):Lee T.W et al. Periódico: Injury Ano:1998 Título: Skin injury the operating room Tipo de Publicação: Médica
Nível de Evidência: 4 Detalhamento Metodológico
Intervenção/ Objetivo Resultado Conclusão/Recomendações
Estudo descritivo- exploratório, prospectivo n=19
Identificar e relatar as lesões de pele que ocorriam em salas de cirurgia no período compreendido entre 01 de dezembro de 1996 e 28 de fevereiro de 1997.
Todos os pacientes passavam por uma avaliação da integridade da pele antes e imediatamente após a realização da cirurgia
A média de idade foi de 40 anos. Todas as lesões eram superficiais e localizadas nas regiões sacra e glútea e a taxa de prevalência foi de 0,52%. Neste período foram detectados 19 casos de lesões de pele em um total de 3657 operações realizadas no hospital. Dos 19 pacientes que apresentaram lesões 3 casos eram lesões térmicas ( resultantes do uso de cobertores térmicos ou lâmpadas incandescentes) e a duração da cirurgia foi de 6 horas; 11 casos das lesões de pele causadas por correntes elétricas representando 58% e nestes casos houve tempo reduzido da cirurgia e a utilização de eletrocirurgia de alta voltagem e, 5 casos ( 26%) as causas não puderam ser identificadas como elétricas ou esforço mecânico. Podem ser atribuídas à uma combinação dos dois ou mais fatores.
Os autores concluem que as lesões de pele na sala de cirurgia não são incomuns e não são documentadas, talvez devido ao bom prognóstico.
Alguns procedimentos preventivos foram implementados como: a educação da equipe, o uso de voltagens mais baixas em eletrocirurgia e o uso de colchões em cirurgias prolongadas. A responsabilidade pela segurança do paciente abrange técnicos da engenharia, enfermagem e cirurgiões. No ano seguinte no hospital outra pesquisa foi realizada entre março e maio de 1997, a prevalência destas lesões caiu para 0,1%, ou seja, cinco casos em 4.258 operações.
Nos artigos 1, 2,3 ,4 e 5 as complicações relatadas pelo uso da eletrocirurgia ocorreram em diferentes procedimentos cirúrgicos, a saber: cirurgias otorrinolaringológica, ortopedia, cardíaca, geral e urológica.
O artigo 1 abordou as complicações vivenciadas pelos cirurgiões
otorrinolaringologistas no uso da unidade de eletrocirurgia (UEC). Trata-se de um estudo descritivo-exploratório, retrospectivo, o qual foi realizado em julho de 1999. Os autores enviaram um questionário para 620 membros da Sociedade da Universidade de Otorrinolaringologistas solicitando aos membros informações com relação ao número de procedimentos cirúrgicos realizados nos últimos 12 meses e o número de complicações eletrocirúrgicas vivenciadas neste período. Também foram solicitadas informações com relação a quaisquer complicações eletrocirúrgicas vivenciadas pelo cirurgião em sua carreira (SMITH; SMITH, 2001).
As complicações relatadas relacionadas à eletrocirurgia são: queimadura direta não antecipada, acoplamento capacitativo, queimaduras do bloco de aterramento, incêndio, interferência eletromagnética, perda de cabelo na incisão, queimadura do cirurgião ou assistente, queimadura do aterramento no local alternado.
Os incêndios relacionados à eletrocirurgia foram: cirurgia da cavidade oral, cirurgia da orofaringe, traqueostomia, anestesia de máscara, anestesia local e anestesia geral.
As queimaduras elétricas constituem o risco mais comum na sala de cirurgia, e o bloco de aterramento ou eletrodo dispersivo são responsáveis pela segurança da corrente retornando ao gerador (SMITH; SMITH, 2001).
As queimaduras ocorrem se condições permitem que a corrente se concentre nas irregularidades da interface do tecido – bloco de aterramento gerando
67
pontos quentes. Queimaduras negligentes podem ocorrer se o eletrodo dispersivo estiver desconectado, a corrente de RF pode estabelecer um trajeto alternativo de retorno entre o paciente e uma superfície metálica (por exemplo, mesa cirúrgica). Queimaduras grandes durante uma cirurgia de ouvido foram relatadas quando da ruptura do eletrodo dispersivo e a mesa cirúrgica tornou-se um trajeto de retorno alternativo (SMITH; SMITH, 2001).
Foram relatadas queimaduras nos locais de eletrodos de eletrocardiograma, eletrodos de eletroencefalograma, sonda de temperatura retal, do esôfago e da pele e equipamento de monitoramento utilizando eletrodos de agulha, esse tipo de eletrodo pode aumentar o risco de queimadura no transcorrer da cirurgia. Qualquer item que toque o paciente que tenha baixa impedância poderá acarretar fuga de corrente de radio–freqüência e isto consiste potencial para queimaduras e essas serão decorrentes da inadequabilidade do bloco de aterramento da unidade eletrocirúrgica (SMITH;SMITH, 2001).
O resultado deste estudo traz implicações para a prática de enfermagem, pois sendo o circulante de sala responsável pela colocação do eletrodo dispersivo cabe ao enfermeiro propiciar a ele conhecimento da importância da colocação deste dispositivo.
Como orientações aos otorrinolaringologistas e aos cirurgiões da cabeça e pescoço algumas medidas de segurança para prevenir complicações relacionadas ao uso de eletrocirurgia foram descritas:
1. eletrodo dispersivo colocado sob pele limpa e seca e com bom contato com a pele. O pessoal da sala de cirurgia deve afastar qualquer outro condutor em contato com o paciente;
2. afastadores e outros instrumentos cirúrgicos não devem fazer contato ou serem colocados com muita proximidade a fim de evitar queimaduras indesejáveis no tecido que entra em contato com o afastador;
3. minimizar o risco de interferência eletromagnética, equipamentos cardíacos implantáveis devem ser desativados se o paciente não é criticamente dependente do aparelho, caso não seja possível um monitoramento contínuo do paciente é necessário além da disponibilidade na sala de um equipamento ressuscitador. O departamento de engenharia biomédica e o cardiologista do paciente podem ajudar a garantir a segurança da eletrocirurgia nestes pacientes; 4. os cirurgiões (otorrinolaringologista - cirurgiões da cabeça e pescoço) e
seus pacientes estão particularmente sob o risco de incêndio devido a proximidade da UEC aos gases combustíveis na região da cabeça e pescoço.
5. em situações onde a pluma eletrocirúrgica é encontrada significantemente, um evacuador de fumaça com velocidade de apreensão de 100 a 150 ft/min no bico de entrada e um filtro de ar (HEPA) particulado de alta eficiência são recomendados.
A cirurgia envolvendo a cabeça e o pescoço traz a tona um questionamento mais amplo dos métodos de prevenção de queimaduras associadas ao uso da UEC pois temos ainda como fator preocupante os incêndios colocando em risco pacientes e cirurgiões.
Paugh e White (2005) descreveram um caso de queimaduras faciais durante uma traqueostomia, onde a unidade de eletrocirurgica indiretamente iniciou o fogo durante uma anestesia monitorada por meio da administração de oxigênio de
69
alta concentração com máscara simples.No caso da traqueostomia três elementos estão presentes que facilitarão um evento explosivo ou combustível: calor, combustível e oxigênio.
O artigo 2 trata-se de um relato de caso de queimadura que ocorreu
durante um enxerto de ponte de safena que atingiu 22% da superfície corporal ( costas, membro inferior posterior, glúteo, e área superior das coxas), no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre no Estado do Rio Grande do Sul. Apesar de o artigo ter autoria de pesquisadores brasileiros, foi publicado em periódico do exterior e não estava disponível no Brasil (VEDOVATO; POLVORA; LEONARDI, 2004).
Neste caso de queimadura foi necessária a excisão do tecido queimado, realizado enxerto de pele de espessura parcial no paciente, no sétimo dia depois da operação. Este procedimento foi repetido dois dias após com maior área de enxerto de pele, a cirurgia no período intra-operatório ocorreu sem qualquer anormalidade; entretanto, após o seu término o paciente apresentou arritmia e uma parada cárdio – respiratória irreversível. Segundo os autores determinar a origem específica das complicações necessita de uma investigação completa, pois vários fatores estão envolvidos e as vezes é impossível delimitar com precisão o que ocorreu , no relato deste caso, não se pode determinar se as queimaduras foram resultado da umidade excessiva do local de operação, do sangue e do fluído de lavagem que se infiltrou sob o paciente durante a operação.
No caso de queimaduras, geralmente não são detectadas imediatamente após a cirurgia na sala, pelo contrário, às vezes dias depois e nem sempre são reconhecidas como tal e na grande maioria é diagnosticada erroneamente como úlcera de pressão ou reações alérgicas ou tóxicas a solução desinfetante. Outro aspecto consiste no ambiente cirúrgico, ou seja, muitas pessoas