A distribuição de freqüências dos tipos faciais em cada grupo é apresentada na Tabela 1.
Tabela 1: Distribuição de freqüência dos tipos faciais nos grupos RN, ROO e ROV
Grupos
Tipo facial RN ROO ROV
n % n % n % Hiperbraquifacial 2 13,3 0 0,0 0 0,0 Braquifacial 5 33,3 1 4,5 8 36,4 Mesofacial 4 26,7 10 45,5 5 22,7 Dolicofacial 3 20 8 36,4 8 36,4 Hiperdolicofacial 1 6,7 3 13,6 1 4,5 Total 15 100 22 100 22 100
Legenda: RN – Respiradores nasais; ROO – Respiradores orais obstrutivos; ROV – Respiradores orais viciosos
Para fins de análise estatística foram amalgamados os tipos faciais hiperbraquifacial e braquifacial assim como os tipos hiperdolicofacial e dolicofacial. Os resultados da associação entre os tipos faciais e o modo respiratório/ etiologia da respiração oral são mostrados na Tabela 2. Verificou-se associação estatisticamente significante entre estas variáveis, sendo que o tipo braquifacial foi significativamente mais freqüente no grupo RN do que o esperado, supondo a independência entre estas variáveis. Já o mesmo tipo facial foi significativamente menos freqüente no grupo ROO que o esperado, supondo a independência.
Tabela 2: Associação entre o tipo facial e o modo respiratório/etiologia da respiração oral
Grupos
Tipo facial RN ROO ROV
n % n % N % Braquifacial 7 46,6** 1 4,5** 8 36,4 p = 0,04* Mesofacial 4 26,7 10 45,5 5 22,7 Dolicofacial 4 26,7 11 50 9 40,9 Total 15 100 22 100 22 100
Legenda: RN – Respiradores nasais; ROO – Respiradores orais obstrutivos; ROV – Respiradores orais viciosos; *Teste qui-quadrado: p < 0,05; ** Análise de resíduos do qui-quadrado: p<0,05.
O exame físico evidenciou que todas as crianças apresentaram anteriorização da cabeça. As médias, desvios-padrão e coeficiente de variação da medida do ângulo da postura da cabeça obtido na avaliação fotogramétrica são apresentados na Tabela 3, assim como os resultados da comparação desta variável entre os grupos RN, ROO e ROV. Os resultados na avaliação fotogramétrica não mostraram diferença estatisticamente significante na postura de cabeça entre os grupos.
Tabela 3: Distribuição das médias, desvios-padrão, coeficiente de variação e comparação da postura da cabeça entre os grupos RN, ROO e ROV
Ângulo da postura da cabeça em relação à horizontal
Grupo n Média DP CV
RN 15 46,15 4,27 0,09
p = 0,45
ROO 22 45,71 4,34 0,09
ROV 22 45,09 5,42 0,12
Legenda: RN – Respiradores nasais; ROO – Respiradores orais obstrutivos; ROV – Respiradores orais viciosos; Média – média aritmética em graus; DP – Desvio padrão; CV – Coeficiente de variação; p - Kruskal Wallis, p>0,05.
No estudo da correlação entre o Índice morfológico da face e a postura da cabeça, medida em graus, Tabela 4, não foi verificada associação estatisticamente significante.
Tabela 4: Correlação entre a postura da cabeça e o índice morfológico da face em cada grupo estudado
Postura da cabeça em relação à horizontal
RN ROO ROV
Sp p Sp p Sp p
Índice facial 0,132 0,64 -0,262 0,24 -0,385 0,07
Legenda: RN – Respiradores nasais; ROO – Respiradores orais obstrutivos; ROV – Respiradores orais viciosos; Sp – Coeficiente de correlação de Spearman; p - nível de significância (p> 0,05)
5.6 Discussão
Na distribuição de freqüências dos tipos faciais em cada grupo estudado, verificou-se predomínio de face curta, hiperbraquifacial e braquifacial, nos respiradores nasais e de face longa, hiperdolicofacial e dolicofacial, nos respiradores orais (tabela 1). Estes achados concordam com os resultados de outros estudos em que os autores avaliaram o tipo facial de crianças respiradoras nasais e orais e verificaram predomínio do tipo braquifacial nos respiradores nasais e do tipo dolicofacial nos respiradores orais [1,15].
Em relação à etiologia da respiração oral, houve semelhança entre os grupos ROO e ROV na distribuição dos tipos faciais, com exceção do tipo braquifacial, que ocorreu com maior freqüência no grupo ROV. A carência de pesquisas que considerem as etiologias obstrutiva e viciosa da respiração oral no estudo da morfologia craniofacial limita a discussão destes resultados.
Na associação do tipo facial com o modo respiratório/ etiologia da respiração oral, verificou-se significância estatística (tabela 2). Supondo a independência entre estas variáveis, o tipo braquifacial foi significativamente mais freqüente do que o esperado no grupo RN, e significativamente menos freqüente no grupo ROO. Estudo antropométrico realizado com adolescentes, não evidenciou associação entre o tipo facial e o modo respiratório, o que vai de encontro com os resultados do presente estudo [24].
Os resultados obtidos para o grupo RN, no que se refere ao tipo facial, sugerem que a face curta por questões estruturais, menor espaço vertical intra-oral, maior potência muscular e coluna aérea mais alargada, pode favorecer a respiração nasal [3,6,24]. No entanto, a maior freqüência de face curta neste grupo também pode ser explicada pela própria adequação do modo respiratório, já que a respiração nasal auxilia na manutenção do equilíbrio estrutural da face [4]. Uma pesquisa realizada por meio de cefalometria com sujeitos respiradores nasais e orais, na faixa etária de 7 a 13 anos, evidenciou correlação entre o tipo braquifacial e o modo respiratório nasal, concordando com os resultados do presente estudo [25].
No grupo ROO, a baixa freqüência do tipo braquifacial confirma a citação anterior acerca dos aspectos estruturais que favorecem a respiração nasal neste tipo facial [3,6,24]. A obstrução de vias aéreas superiores ocorreu com maior freqüência nos tipos dolicofacial e mesofacial, respectivamente, embora estes tipos faciais não tenham apresentado associação significante com os grupos estudados. Os resultados verificados neste grupo sugerem também que o fator obstrutivo e a adaptação do modo respiratório podem ter levado ao alongamento da face e, por isso, o tipo braquifacial teve menor freqüência no grupo [4,7].
Já no grupo ROV, a distribuição dos tipos faciais apresentou freqüências semelhantes, com um número discretamente maior de crianças dolicofaciais. A literatura afirma que o tipo dolicofacial predispõe a respiração oral devido ao aumento vertical do terço inferior da face e conseqüente aumento do espaço vertical intra-oral, dificultando, assim, o adequado posicionamento lingual na cavidade oral e
o vedamento labial [3,5-7]. Neste estudo, porém, a associação entre o tipo dolicofacial e a respiração oral viciosa não pode ser comprovada. Acredita-se que a variabilidade de tipos faciais apresentados neste grupo possa ser explicada pela composição do grupo, uma vez que o grupo ROV contemplou, entre outras, as crianças que apresentavam edema transitório da mucosa nasal e que mantinham a respiração oral habitual mesmo quando a obstrução transitória estava controlada. A respiração oral viciosa secundária a este fator poderia ocorrer com a mesma freqüência nos diferentes tipos faciais, isso porque a predisposição ao edema transitório da mucosa nasal, geralmente de causa alérgica, parece ser independe do tipo facial.
Em relação ao tipo dolicofacial, as condições estruturais predisponentes à respiração oral, descritas na literatura, vêm sendo investigadas a fim de se ter possíveis esclarecimentos referente às causas e efeitos da morfologia craniofacial e do modo respiratório. Há um pressuposto de que o tipo dolicofacial pode estar relacionado à respiração oral obstrutiva por apresentar espaço aéreo mais estreito, favorecendo, assim, a obstrução em caso de crescimento desequilibrado dos tecidos linfóides da faringe [6,26,27]. Porém, este pressuposto não foi confirmado em estudo que comparou por meio de cefalometria os tamanhos dos espaços bucofaríngeo e nasofaríngeo em 90 sujeitos sem obstrução divididos em três grupos de acordo com o tipo facial. Os resultados de tal estudo indicam que o tipo facial não influenciou o tamanho dos espaços aéreos nasofaríngeo e bucofaríngeo [28].
Em relação às características musculares, diversos autores afirmam que o tipo dolicofacial apresenta fraqueza na musculatura mastigatória, o que somado ao aumento vertical da maxila, dificultaria o selamento labial, predispondo à respiração oral [3,5-7]. Estudo eletromiográfico do músculo masseter de sujeitos adultos do sexo feminino e com diferentes tipos faciais evidenciou que durante o apertamento dentário em máxima intercuspidação, a atividade elétrica deste músculo foi significativamente menor no tipo dolicofacial quando comparados os tipos faciais, confirmando, deste, modo o prejuízo muscular neste tipo facial [29].
A associação entre tipo facial e modo respiratório segue controversa no que se refere ao que ocorre primeiro. Sabe-se que o padrão de crescimento facial é determinado geneticamente, podendo sofrer interferências de fatores externos. Em vista disso e dos resultados deste estudo, acredita-se que o tipo braquifacial seja favorável à respiração nasal e que a respiração oral possa acentuar o crescimento
vertical da face em sujeitos que, por fatores hereditários, apresentam predisposição a este tipo facial [24].
No que se refere à postura da cabeça, a comparação entre os grupos RN, ROO e ROV não evidenciou diferença estatisticamente significante (tabela 3). Não se sabe se o valor obtido para o ângulo pesquisado significa anteriorização da cabeça, pois a literatura consultada não apresenta para este ângulo um valor correspondente ao alinhamento da cabeça na faixa etária deste estudo. Porém, pelo exame físico, a anteriorização da cabeça foi constatada em todas as crianças. Isto indica que os valores obtidos para o ângulo estão abaixo dos valores correspondentes ao alinhamento da cabeça na faixa etária de 8 anos a 11 anos e 11 meses, tendo em vista que quanto menor o ângulo obtido, maior a anteriorização da cabeça.
Estes resultados corroboram com os resultados de outro estudo que objetivou comparar a postura de crianças respiradoras nasais e orais obstrutivas, por meio de estereofotogrametria, e que também considerou o ângulo formado entre C7, tragus e a horizontal. Os autores constataram que não houve diferença na medida do ângulo entre os grupos, porém, ao analisarem as fotografias do referido estudo verificaram protrusão de cabeça na maior parte das crianças tanto respiradoras nasais quanto orais [23]. No referido estudo a média do ângulo obtido em perfil direito foi de 48,10º para os respiradores nasais e de 48,50º para os respiradores orais. No presente estudo, os ângulos obtidos foram de 46,10º para o grupo RN, 45,71º para o grupo ROO e 45,09º para o grupo ROV, sugerindo que as crianças deste estudo apresentaram maior grau de anteriorização da cabeça do que as do estudo citado.
As alterações no sistema estomatognático, sobretudo do modo respiratório, podem influenciar diretamente a postura da cabeça e da coluna cervical [30,31]. No entanto, a postura corporal pode ser influenciada por diversos outros fatores intrínsecos e extrínsecos, como hereditariedade, condições do ambiente físico a que a criança está exposta, nível de atividade física, adaptações fisiológicas devido ao crescimento e desenvolvimento corporal, entre outros [23,32-34]. Acredita-se que todos estes fatores envolvidos no controle postural justificariam, portanto, os achados deste estudo, em que a alteração no alinhamento horizontal da cabeça ocorreu independente do modo respiratório e da etiologia da respiração oral, contrariando os achados de diversos autores que verificaram alteração na postura de cabeça mais evidentes nos respiradores orais [2,10,11,21,30,35-37].
Entretanto, os achados deste estudo estão de acordo com os obtidos em uma pesquisa realizada com escolares na faixa etária de 7 a 10 anos, a qual evidenciou, por meio de análise qualitativa de fotografias, que crianças nesta faixa etária apresentam alta incidência de alterações posturais, inclusive de cabeça e coluna cervical, que podem estar relacionadas a diferenças individuais musculares, esqueléticas e de flexibilidade [33].
Autores que estudaram a postura corporal em crianças selecionadas de acordo com o modo respiratório afirmam que as alterações posturais são comuns na infância, mas que a respiração oral persistente parece contribuir para a manutenção e aumento das alterações, que podem ser evidenciadas em fases mais avançadas do desenvolvimento [10].
No estudo da correlação entre o Índice morfológico da face e a postura da cabeça em cada um dos grupos (tabela 4) não foi verificada correlação estatisticamente significante, indicando que estas variáveis não estão relacionadas entre si. Divergindo destes resultados, estudo anterior com sujeitos adultos, que utilizou cefalometria como método de avaliação, verificou que a anteriorização da cabeça está associada ao tipo facial longo [38].
Uma possível explicação para esse resultado no presente estudo seria o fato da postura corporal ser influenciada por diversos aspectos além das alterações no modo respiratório. Entre os aspectos que poderiam alterar a postura da cabeça e da coluna cervical estão os já citados anteriormente e as condições oclusais, freqüentemente alteradas nos sujeitos com respiração oral.
5.7 Conclusão
Com base nos resultados obtidos, pode se concluir que:
- o tipo facial curto predominou no grupo de respiradores nasais e o tipo facial longo nos respiradores orais. Houve associação entre tipo facial e modo respiratório/ etiologia da respiração oral, sendo que o tipo braquifacial foi significativamente mais freqüente nos respiradores nasais e menos freqüente nos respiradores orais obstrutivos, sugerindo que este tipo facial favorece o modo respiratório nasal.
- Não houve diferença na postura de cabeça entre os grupos, tendo sido evidenciada anteriorização da cabeça em todas as crianças, independente do modo
respiratório e da etiologia da respiração oral. Este resultado sugere que outros aspectos podem influenciar a postura de cabeça na faixa etária do presente estudo.
- As variáveis Índice facial e postura de cabeça não apresentaram correlação, indicando que estas variáveis não estão relacionadas entre si.
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6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O diagnóstico etiológico da respiração oral é imprescindível para o estabelecimento da conduta terapêutica. Em vista disto e considerando a hipótese de que crianças respiradoras orais com obstrução persistente nas vias aéreas podem desenvolver alterações mais severas na morfologia craniofacial do que as respiradoras orais viciosas, é que surgiu o interesse em realizar este estudo. Neste objetivou-se investigar diferenças morfológicas na região craniofacial em crianças com respiração oral de diferentes etiologias em comparação com um grupo de respiradores nasais.
Os resultados obtidos e as discussões realizadas possibilitam concluir que: - a adaptação do modo respiratório e as diferentes etiologias da respiração oral não determinaram mudanças nas medidas e proporções orofaciais estudadas. No entanto, reafirma-se a necessidade da avaliação antropométrica ser realizada de forma complementar à avaliação clínica fonoaudiológica. Pois embora a literatura apresente um padrão de normalidade para as estruturas avaliadas neste estudo, a variabilidade individual dificulta a previsibilidade e somente a análise conjunta e funcional das estruturas permite verificar com precisão os aspectos morfológicos orofaciais.
- no estudo dos tipos faciais, houve predomínio do tipo braquifacial nos respiradores nasais e do tipo dolicofacial nos respiradores orais. As diferentes etiologias da respiração oral apresentaram freqüências semelhantes dos tipos faciais, exceto para o tipo braquifacial que apresentou freqüência mais baixa no grupo de respiradores orais obstrutivos. Estes resultados contribuem para discussão da relação de causa e efeito entre modo respiratório e tipo facial, que se mantém inconclusiva. Contudo, acredita-se que o tipo facial, determinado geneticamente, possa sofrer pouca influência do meio externo e que as características estruturais, sobretudo musculares, de cada tipo facial possam predispor ao modo respiratório nasal ou oral.
- a postura da cabeça não apresentou diferença entre os grupos, estando anteriorizada em todos eles. A alteração na postura da cabeça inclusive no grupo de
respiradores nasais remete a uma reflexão de que outros fatores, além do modo respiratório, podem modificar a postura de cabeça e conseqüentemente gerar adaptações em toda a postura corporal e até mesmo no sistema estomatognático. Assim, tendo em vista o conceito de cadeias musculares, ressalta-se a necessidade de uma visão ampla e global do paciente na clínica fonoaudiológica, a fim de minimizar as recidivas e de se obter uma terapêutica eficaz.
- o índice morfológico da face e a postura da cabeça não apresentaram correlação, rejeitando a hipótese inicial de que haveria correlação entre estas variáveis. Sugere- se que novos estudo sejam realizados no sentido de melhor compreender essas