RESUMO DO PTS

Texto dos alunos retirado do segundo PTS:

“No primeiro PTS, em abril de 2008 é realizado o primeiro PTS pela equipe da

UNICAMP, associada com a equipe de saúde do CS São Marcos, objetivando, resumidamente: retirar Fabricia da situação de imobilismo; estimular atividade física e dieta; proporcionar estudos aos seus filhos; aumento do vínculo com o CS; melhorar as condições de vida; retorno ao ambulatório da UNICAMP e realização de cirurgia bariátrica; resgate de autonomia e protagonismo, melhorar a auto-estima e potência; e revitalizar o ânimo da equipe de saúde”. (Sic)

Este PTS teve como ponto de partida um pedido da equipe Amarela do CS São Marcos, pois se achava que era uma oportunidade para uma reavaliação do seguimento de Fabricia. Além disso, outra intenção era analisar os resultados do primeiro PTS de Fabricia realizado em 2008.

No primeiro PTS, em 2008, Fabricia morava com os filhos e com o pai alcoólatra. As crianças permaneciam em casa, embora já tivessem idade para freqüentar a creche e a escola, vivendo em condições subumanas, com condições de higiene muito precárias e, paradoxalmente, faltava comida enquanto Fabricia sofria de obesidade mórbida pesando nesta época em torno de 178Kg.

Tal peso levava Fabricia a viver sentada a maior parte do tempo, quase sem se movimentar e utilizando a filha Taiana, com nove anos na época, como extensão de seu corpo.

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Mantinha certa atitude de “pedinte”, cujo comportamento remetia à infância. Neste contexto de baixo protagonismo e com poucas perspectivas para o futuro, sonhava com uma cirurgia bariátrica que resolvesse todos os seus problemas!

Trecho do PTS

“Tinha sido recentemente desligada do ambulatório de obesidade do HC-UNICAMP, devido ao fato de não ter emagrecido o quanto este serviço tinha preconizado”

Os alunos, juntamente com os docentes, problematizaram esta relação da paciente com um serviço terciário, o Hospital das Clínicas e o programa de cirurgia bariátrica, que tinha a norma de desligar os pacientes que não se encaixassem nos protocolos, numa relação de poder assimétrica, em que a culpa do fracasso terapêutico sempre é do paciente.

Neste aspecto, o caso de Fabricia revelava a desarticulação do sistema de saúde, o hospital terciário universitário que não planeja as suas ações de saúde a partir de um referencial de território sanitário. Não houve qualquer tentativa por parte deste serviço terciário de articular o referenciamento do caso ao nível primário ou secundário, para que uma equipe da saúde da família assumisse a coordenação clínica e um seguimento em conjunto a fim de possibilitar que estes pacientes se aproximassem do perfil exigido nos protocolos.

Estes casos de fracasso terapêutico ou baixa adesão aos protocolos e diretrizes, poderiam ser usados como indicadores que revelassem as práticas e processos de trabalho de um determinado serviço, possibilitando uma reflexão sobre as estratégias de enfrentamento destas questões.

Sob o ponto de vista dos alunos e dos docentes, não havia de fato, condições mínimas para que Fabricia fizesse uma abordagem cirúrgica do seu problema de obesidade mórbida, e nem foi estabelecida ser esta a principal abordagem, ou a mais adequada naquele momento.

Inicialmente, foi proposta como prioridade no PTS a construção de uma rede social de apoio para Fabricia e seus filhos através das escolas, creches, ONGs e o CS.

Neste primeiro PTS então, uma das prioridades foi à inserção dos filhos na creche e na escola, com o intuito de favorecer novos cenários que possibilitassem o crescimento e

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desenvolvimento dos seus filhos e, particularmente, retirar a filha de uma relação instrumental com a mãe.

Também foi estimulada a atividade física com caminhadas em torno do campo de futebol que fica ao lado da casa da paciente e o retorno ao acompanhamento no CS com o medico generalista referência da equipe amarela.

Articulou-se para que a família tivesse acesso a verduras e legumes através de um sistema de distribuição gratuita de alimentos da Central de Abastecimento da Secretaria de Agricultura (CEASA) existente no bairro para famílias carentes.

Nesta época, numa segunda visita domiciliar, percebeu-se certa resposta às visitas, pois a casa estava mais limpa, Fabricia encontrava-se mais animada e aparentemente propensa a ter mais atividade física e com planos para a vida.

Em relação ao primeiro PTS, algumas ações tinham tido sucesso, inserção do filho mais novo na creche; Taiana, a filha mais velha, passou a freqüentar a escola e foi inserida numa ONG educacional chamada Vedruna; outras ações obtiveram sucesso relativo, tais como a perda de peso parcial (5%); acesso a alimentos saudáveis, promoção da autonomia e ampliação da rede social de apoio.

Neste segundo PTS, foi realizada uma análise das propostas do primeiro PTS e uma discussão com os alunos com relação a algumas das propostas consideradas prescritivas (andar no campo de futebol, por exemplo) e com um recorte simplista, pois a abordagem do problema da obesidade mórbida tinha que ser elaborada em conjunto com outras questões, como elaboração do trauma na adolescência relacionado ao assédio sexual, a diminuição da ansiedade de Fabricia e a promoção de melhorias na qualidade de sua vida.

E foram justamente em função destas propostas prescritivas que se obteve pouco sucesso no primeiro PTS. Neste segundo PTS foram realçadas as áreas de interesse e atividades físicas que Fabricia gostava como dançar nos bailes.

Outro aspecto primordial, visto que o acesso aos alimentos mais baratos são os mesmos que tem valor calórico elevado, era de que tínhamos que garantir o acesso a verduras, legumes e

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frutas e certo suporte no preparo destes alimentos; principalmente porque o acesso a estes alimentos não foi garantido no primeiro PTS.

Para isto, foi fundamental a visita dos alunos à ISA (Instituto de Solidariedade Alimentar) ONG localizada no CEASA Campinas, que distribui produtos hortifrutigranjeiros às famílias carentes de Campinas e com quem foi firmado um compromisso de doação destes produtos para a família de Fabricia.

Outro aspecto pensado foi à ajuda no preparo destes alimentos e o planejamento do cardápio através da ONG Vedruna, local onde a filha Taiana permanece meio período.

4 EIXO I - PTS I: CENÁRIO DE PRÁTICA

Cenários de prática (EIXO I/ PTS I)

Este caso ilustra as dificuldades de adesão de um usuário a determinado objetivo terapêutico. Levando-se em conta a história de vida de Fabricia, marcada por traumas e rupturas, no contexto econômico e social desfavorável foram analisadas as visões dos profissionais de referência, da própria paciente e dos alunos envolvidos na construção do PTS.

Entrevista com o medico de referência

"... tinha uma coisa paternalista, de entregar tudo na mão dela, ela esperava isso de mim

e da equipe, eu não estava conseguindo lidar com isso”

A abordagem do médico de referência, apesar da preocupação com a autonomia de Fabricia, não conseguiu ampliar a clínica para outras abordagens (definição da coordenação clínica, suporte psicológico e de uma rede social) e se limitou na relação médico – paciente. A médica cita as dificuldades em lidar com a expectativa da paciente, referindo estar se sentindo muito sobrecarregada com as expectativas da paciente. Não foi levado em consideração a relação temporal apontada no PTS entre o início da obesidade mórbida e os estupros na adolescência.