Retrocesso neoliberal e surgimento do PSF

econômica. O sistema público passa a ser o lócus de atenção aos “de baixo”, enquanto o setor privado, todos os que podem pagar: uma conformação altamente discriminatória, perversamente inequitativa e socialmente injusta.

A herança com que o SUS terá que lidar pode ser assim sintetizada: programas de saúde pública verticais que fragmentam as ações no nível local; excessiva centralização das decisões no plano federal; divisão dicotômica entre saúde pública e assistência médica (previdenciária); predominância do setor privado na área de assistência médica, particularmente hospitalar; serviços básicos focalizados para populações mais pobres. Esse legado remonta à criação das CAPs, em 1923, quando se iniciou a oferta de assistência médica aos trabalhadores filiados, mas se acentuou durante o regime militar (LIMA, FONSECA & HOCHMAN, 2005). A proposta de mudança do modelo assistencial e, especificamente, de qual concepção de APS deveria nortear essa mudança, não foi devidamente aprofundada no processo de luta pela reforma sanitária.

2.9 Retrocesso neoliberal e surgimento do PSF

Com a CF de 1988, inicia-se um novo capítulo na história da saúde no Brasil. Em 1989, após intensa polarização, é eleito Fernando Collor, apoiado num discurso de crítica ao Estado e seus “marajás”, a expressão local da política hegemônica no plano internacional, o neoliberalismo. Logo iriam aparecer os limites da democracia conquistada. O novo presidente, imbuído da ideia de reduzir o papel do Estado, o grande responsável pela crise, e de derrotar a inflação, edita Planos que seguem à risca o receituário neoliberal: redução do gasto público, estímulo às exportações, “modernização” privatista do Estado e arrocho salarial (ANTUNES, 2004). Nesse contexto, a implementação da reforma sanitária é bloqueada. O governo não cumpre a determinação constitucional de destinar 30% dos recursos da seguridade social para a saúde e adota outras medidas que reduzem os gastos no setor, que passam de 2,32% do PIB, em 1988, para 1,51%, em 1991 (GERSCHMAN, 1995).

Em 1990, uma nova batalha é travada pelos defensores do SUS. Com o não cumprimento da determinação constitucional de regulamentação da seguridade social em seis meses, mais uma vez, a mobilização da PNES forçou à apresentação de projetos por

expulsão do sistema dos segmentos sociais das camadas médias e do operariado mais qualificado. Outra consequência desse processo seria a expansão do setor privado de assistência médica.

parlamentares e a aprovação da Lei nº 8.080/1990 – a Lei Orgânica da Saúde (LOS). Porém, o governo vetou questões estratégicas, como os critérios de repasses financeiros automáticos e regulares para as esferas descentralizadas e a organização do controle social. Nova mobilização resultou na aprovação da Lei nº 8.142/1990, contemplando as questões retiradas da lei anterior. Porém, mesmo com a regulamentação aprovada, não houve avanço na questão do financiamento e da descentralização, muito menos foi convocada a 9ª CNS, cujo prazo de quatro anos da anterior vencia naquele ano (RODRIGUEZ NETO, 2003). O governo Collor transformava as conquistas sociais em letra morta, apesar da resistência.

Enquanto no plano nacional o SUS foi praticamente paralisado, em alguns municípios ocorreram experiências relevantes que revelaram as potencialidades do sistema em responder às necessidades de saúde da população, mesmo que limitadas pelos insuficientes financiamentos federal e estadual. Um exemplo ocorreu em Santos, com a gestão de uma coligação de centro-esquerda liderada pelo PT, iniciada em 1989, cujo secretário de saúde, David Capistrano da Costa Filho, era um destacado militante do movimento sanitário. A implantação do SUS foi priorizada, com a organização de uma rede

de unidades de APS – as policlínicas36, em todas as regiões da cidade, articuladas a

ambulatórios de especialidades de referência. Santos também ficou conhecida pela ousadia de seus programas de saúde. A resposta à epidemia de AIDS incluíu um programa de troca de seringas para a prevenção da transmissão do vírus entre usuários de drogas injetáveis. O programa de saúde mental, iniciado com a intervenção no manicômio local, implantou uma

rede de Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS)37, que funcionavam 24 horas para dar

apoio aos usuários e suas famílias, concretizando a chamada reforma psiquiátrica. O programa de internação domiciliar foi pioneiro no país nesse tipo de cuidado (GERSCHMAN, 1995; CAMPOS & HENRIQUES, 1997).

Para viabilizar uma estratégia ousada de implantação do SUS, o município ampliou os gastos com saúde, chegando em 1992 a 13,5% do orçamento e a 16% nos anos de 1993 a 1996 (GERSCHMAN, 1995). Além disso, mesmo antes da regulamentação da participação social no SUS, realizou, em 1990, sua I Conferência Municipal de Saúde, precedida de pré-conferências em bairros, sindicatos e entidades de usuários, constituindo um conselho municipal de saúde, com participação tripartite e paritária de trabalhadores de saúde e usuários (CAMPOS & HENRIQUES, 1997). Outros municípios também

36

Policlínicas são “as unidades que compõem a rede descentralizada de serviços de saúde no município; constituem o núcleo do modelo santista de atenção à saúde (...). Seu nome reflete a necessidade de uma 37

O Ministério da Saúde adotou esse tipo de serviço como referência para a saúde mental, denominando-o de Centro de Atenção Pisicossocial (CAPS), instituído por meio da Portaria GM 224/92.

avançaram na organização dos serviços de saúde, cada um a seu modo, buscando dar resposta às necessidades de saúde de suas populações. Assim, diversificaram-se as experiências, particularmente na APS, umas mais ousadas, com mais recursos, outras, mais tímidas. Mas, o subfinanciamento federal e de boa parte dos estados foi minando a mudança no seu nascedouro, uma vez que a reforma sanitária emerge no momento em que ganha força, no país, a política de ajuste fiscal.

Os escândalos de corrupção, a recessão, o arrocho salarial, a desindustrialização, e a privatização que dilapidou o patrimônio do Estado, criaram o caldo de cultura que levou ao impeachment do primeiro presidente eleito pós-ditadura militar. Nesse contexto de grave crise institucional que antecede o afastamento de Collor, fragilizado, o governo cede à realização da 9ª CNS, com o tema central “Saúde: Municipalização é o Caminho”. Houve uma grande participação social na preparação da Conferência, envolvendo mais de 50% dos municípios brasileiros. O governo não apresentou um projeto para debate, e as discussões foram dificultadas pelo excessivo discurso técnico dos profissionais e dirigentes, criando um fosso cultural em relação à grande massa de delegados eleitos. O relatório final propõe a agilização da municipalização, respeitando-se as diversidades regionais e assegurando a viabilidade operacional e financeira do gestor local. O principal desdobramento da 9ª CNS foi a elaboração da Norma Operacional Básica 01/93 (NOB 93), a primeira a romper com a lógica do INAMPS, que ainda prevalecia no MS.

A implementação do SUS, após sua regulamentação pelas Leis nº 8.080/90 e 8.142/90, é realizada por meio da edição de Normas Operacionais. Enquanto a NOB/91 manteve o poder do INAMPS, a centralização federal, e a forma de convênio para as transferências financeiras aos entes federados, a NOB/92, já no contexto da crise do governo Collor, parte do reconhecimento de que o SUS não é o sucessor do SUDS e sua construção é um processo continuado, com estágios diferentes, de acordo com a diversidade do país. Foi constituído o FNS, com recursos antes destinados ao INAMPS. Carvalho (2001) denunciou os malefícios das NOBs para o SUS, ao criar regras acima do que estava previsto na CF e na LOS, em geral, restringindo-as. O autor destaca o não cumprimento da determinação da LOS, de que os repasses federais aos estados, Distrito Federal e municípios deveriam seguir exclusivamente o critério populacional, enquanto não fosse regulamentado o artigo 35. As NOBs, ao contrário, criaram diversos critérios e o Executivo federal não regulamentou esse artigo. Até hoje é mantido o pagamento por produção para os serviços especializados e hospitalares, fator que estimula distorções.

O legado de crise, desemprego e recessão constituem os problemas a ser enfrentados pelo governo Itamar, que contará com condições políticas mais favoráveis, compondo um amplo leque de forças políticas, da centro-esquerda à direita. Esse governo foi marcado por permanentes ambiguidades, apresentando, de um lado, um discurso de defesa do “social” e, de outro, a manutenção do projeto “modernizador” e de privatização, bem ao gosto dos interesses do capital (ANTUNES, 2004). Na área da saúde, foi aprovada a Lei nº 37.116/1993, que extinguiu o INAMPS, mas sem alterar o quadro de desfinanciamento do SUS. O movimento sanitário busca alternativas para reverter a situação. Os deputados Waldir Pires (PSDB) e Eduardo Jorge (PT) apresentam a Proposta de Emenda Constitucional (PEC) nº 169/1993, que recupera a proposta dos 30% de recursos da seguridade social para a saúde, contido no ADCT (art. 55), e institui o mínimo de 10% das receitas resultantes de impostos para todos os entes federados. Reinicia-se a batalha pela vinculação constitucional de recursos para a saúde.

Do ponto de vista da operacionalização do SUS, ocorrem alguns avanços com a NOB/93. Documento elaborado pelo MS, CONASS, CONASEMS e outras entidades não governamentais, intitulado “A ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei”, que precede essa norma, constata a situação incipiente do processo de descentralização/municipalização e responsabiliza a posição contrária do governo federal e de muitos governos estaduais e municipais pela situação. Além disso, considera que o modelo econômico está na raiz das precárias condições de vida e saúde da população, com centralização de recursos e poder, extrema desigualdade de renda e não priorização por parte do Estado da execução de políticas sociais que atendam as necessidades básicas da população. A NOB/93, apoiada nesse documento, prioriza as instâncias de deliberação do SUS (as Conferências e os Conselhos) e estabelece fóruns institucionais de pactuação – a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) e as Comissões Intergestores Bibartites (CIB) – a primeira de âmbito nacional e a segunda, estadual (ANDRADE, 2001). Essas instâncias foram resultado da pressão de estados e municípios, diante da resistência à descentralização por parte da gestão federal (CARVALHO, 2001).

A NOB/93 institui o processo de descentralização negociada, que consistia no preenchimento de requisitos, previamente acertados, por parte de estados e municípios que, assim, assumiriam diferentes níveis de responsabilidades e prerrogativas, configurando três estágios de gestão – incipiente, parcial e semiplena – conforme as condições técnicas e políticas de cada ente. Entretanto, mesmo restrito a uma reforma administrativa, esse processo revela as limitações e dificuldades dos municípios brasileiros para assumir novas

responsabilidades em relação à saúde. Em dezembro de 1997, quatro anos após a adoção da NOB/93, apenas 62,84% dos municípios estavam habilitados em algum tipo de gestão, a maioria (47,56%) em gestão incipiente e apenas 2,89% em semiplena. Ou seja, a imensa maioria dos municípios, somados os não habilitados e aqueles em gestão incipiente, encontrava-se na condição de meros prestadores de serviços (ANDRADE, 2001). Entre os percalços enfrentados para a implementação da NOB/93, Carvalho (2001) destaca o recorrente bloqueio de mais recursos para a saúde, fundamentais para a implantação da norma, em função da redução à metade no governo Collor.

Em 1994, último ano do governo Itamar, é lançado o Plano Real, início de uma nova etapa da adesão do país às políticas econômicas monetaristas, ditadas pelo Consenso de Washington. Com o avanço do controle da inflação, o Plano conquistou apoio social e garantiu a eleição do ministro da Fazenda, FHC. A política desenvolvimentista (1950 a 1980) que levou o país à industrialização e ao crescimento econômico, com suas marcas antissociais e autoritárias, foi substituída pelo projeto de “transnacionalização radical da economia, das finanças e da política”, que garantiu a acumulação sem precedentes da riqueza em mãos privadas, sem oferecer nada à população, excluída dos circuitos globalizados da riqueza (FIORI, 2001, p. 15). A adoção das políticas ultraliberais thatcheristas levou à abertura radical dos mercados nacionais, ao ajuste fiscal e à privatização do patrimônio estatal brasileiro, cujas consequências foram: desindustrialização, recessão, desemprego e aumento da concentração de renda.

A nova forma de autoritarismo – o totalitarismo neoliberal – identificou na CF

recém-aprovada (qualificada como “retrocesso burocrático”38) um obstáculo a ser

superado. Sucederam-se as contrarreformas constitucionais que visaram à retirada de todos os empecilhos ao avanço das políticas de flexibilização do mercado e do trabalho. O “reformismo constitucional” objetivava criar condições para os sucessivos ajustes fiscais e reduções dos direitos sociais, ao sabor da instabilidade permanente da estratégia econômica. “Liquefazer a Constituição para poder coagular as regras da política econômica” (FIORI, 2001, p 22). As políticas sociais perdem o caráter universalizante, previsto na CF, reduzindo-se à “distribuição focalizada de alguns sanduiches para pobres”, cada vez mais reduzidos pela prioridade de redução dos gastos (FIORI, 2001, p. 80).

38

O PDRAE caracteriza a CF de 1988 como “um retrocesso burocrático sem precedentes”, “ao estender para os serviços do Estado e para as próprias empresas estatais praticamente as mesmas regras burocráticas rígidas adotadas no núcleo estratégico do Estado”. Além disso, considerou um retrocesso a estabilidade e as regras de aposentadoria dos servidores. O retrocesso na “descentralização” e os “privilégios” dos servidores seriam obstáculos ao processo de privatização adotado como um dos eixos da política neoliberal (BRASIL, 1995, p. 20).

O autor ressalta que a adesão ao receituário neoliberal foi produto de decisão política das elites econômicas e políticas brasileiras, cujo projeto de inserção internacional, visava à atração de investimento estrangeiro, o carro-chefe do “novo modelo”. O capital financeiro flexibilizou as fronteiras, passando de um país a outro sem qualquer tipo de preocupação ‘civilizatória’ com a periferia do sistema. Mas, durou pouco a ilusão liberal, a crise chega à Argentina, que adota um novo plano de estabilização (1990), posteriormente ao México (1994) e aos tigres asiáticos (1997), assolando o Brasil em 1999. A assinatura do acordo com o FMI submete o país à sua tutela e à do Tesouro americano, que passam a controlar rigorosamente o cumprimento de metas fiscais e monetárias, e da política industrial e comercial. O governo transfere, assim, a sua “capacidade de decisão” sobre a política econômica para os organismos financeiros internacionais, que definem os objetivos e prioridades da nação brasileira, por vários anos (FIORI, 2001).

A afirmação do economista norte-americano Barry Eichengreen “ou se limita a mobilidade dos capitais ou se limita a democracia” (FIORI, 2001, p. 32) caracteriza bem a opção feita pelo governo FHC, desde o início, quando reprimiu duramente a greve dos petroleiros. O padrão de relação com os sindicatos e os movimentos de trabalhadores visava ao enfraquecimento das organizações sindicais e populares, além da fragilização dos partidos políticos e do parlamento, reduzindo a democracia ao mínimo necessário para a implementação de suas políticas antissociais. Neoliberalismo não combina com democracia.

A política de saúde foi duramente atingida. O PDRAE, que norteou a redução do

Estado, caracteriza como estatal apenas o núcleo estratégico39: o governo propriamente

dito e o setor de atividades exclusivas40. A saúde e a educação, são considerados “serviços

não exclusivos”, cuja forma de “propriedade ideal” é a “pública não-estatal”. A pretexto de “publicizar” o Estado (eufemismo de privatização), a gestão desses serviços foi progressivamente transferida para ONGs, as denominadas OS ou Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP). Além disso, a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF), aprovada em 2000, impôs rígidos limites aos gastos públicos, restringindo os investimentos nas áreas sociais, particularmente na saúde e na educação, que dependem da contratação de pessoal para ampliar sua rede.

39

Núcleo estratégico, segundo o PDRAE, “corresponde aos Poderes Legislativo e Judiciário, ao Ministério Público e, no poder executivo, ao Presidente da República, aos ministros e aos seus auxiliares e assessores diretos, responsáveis pelo planejamento e formulação das políticas públicas” (BRASIL, 1995, p. 41).

40

Atividades exclusivas para o PDRA são aquelas que só o Estado pode realizar. “São serviços em que se exerce o poder extroverso do Estado - o poder de regulamentar, fiscalizar, fomentar” (BRASIL, 1995, p. 41).

Um pouco antes, no último ano do Governo Itamar, surge a última proposta do século XX para estruturação da APS no Brasil, o então denominado PSF, antecedido pela implantação do PACS, em 1991, que teve como uma de suas experiências pioneiras a Unidade Integrada de Saúde de Sobradinho, da Universidade de Brasília, entre 1974 e 1978, posteriormente levada por um de seus organizadores para municípios do Ceará, onde se expandiu. O PSF assume uma conformação particular de organização da APS, sob influência da medicina comunitária e de experiências internacionais centradas na medicina de família (Inglaterra, Canadá e Cuba), com seus reflexos em iniciativas municipais e estaduais, algumas anteriores ao SUS, como a de Niterói, do Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição/UFRGS, do Programa Médico de Família da SES/SP, entre outras. A novidade da proposta é a estruturação de uma equipe, integrando o médico de família com a atuação de agentes comunitários de saúde (ACS), enfermeiros e técnicos de enfermagem (BRASIL, 2010b).

Nada mais elucidativo da condição do PSF nos primeiros anos do que as conclusões de uma de suas coordenadoras: “o PSF nasceu focalizado porque essa era a possibilidade que a conjuntura de 1994 permitia. Os recursos financeiros eram escassos e transferidos aos estados e municípios por meio de convênios” (BRASIL, 2010b, p. 31). Essa afirmação explicita a dimensão das dificuldades impostas pelas determinações políticas e econômicas mais gerais do país. Os três primeiros anos foram marcados pela fragilidade de estruturação e financiamento da proposta, conformando um programa paralelo às estruturas do SUS. Com a edição da NOB/96, iniciou-se uma nova etapa na descentralização, com a instituição de duas modalidades de gestão para municípios (plena da atenção básica e plena do sistema municipal) e para estados (avançada e plena do sistema estadual). Porém, o mais importante foi a instituição de um financiamento específico para a APS, PAB fixo e o PAB variável – incentivos financeiros ao PSF e ao PACS. O financiamento da saúde e especificamente da APS será objeto do Capítulo IV.

Porém, essa divisão entre os níveis de gestão (plena da atenção básica e plena do sistema), instituída pela NOB/96, foi criticada por alguns autores, pois operou uma segmentação na integralidade do sistema, criando dois subsistemas paralelos e independentes e não um único, integrado, o que estava em sintonia com os projetos neoliberalizantes do governo, ao instituir uma cesta básica para uma parte dos cidadãos e deixando espaço para o setor privado crescer, particularmente na atenção especializada e hospitalar (CARVALHO, 2001). O Banco Mundial (BM), em seu Relatório de 1993, propõe pacotes mínimos de serviços como resposta aos problemas de saúde dos países

periféricos; a semelhança com essa proposta originou boa parte da resistência que o PSF enfrentou, ao se configurar como um programa paralelo, dirigido às populações pobres, descobertas de serviços, principalmente da região Nordeste do país. O período que se inicia com a instituição do PSF é o objeto de análise do próximo Capítulo.

Capítulo III

A atenção primária à saúde – conceitos e modelos

Considerou-se nesta pesquisa os termos atenção básica e atenção primária como sinônimos, sem com isso ignorar que são polissêmicos e assumiram, em diferentes países e contextos históricos, significados amplamente divergentes. O termo APS apresenta diferentes interpretações: um programa focalizado e seletivo; uma cesta básica de serviços; um nível de organização do sistema de saúde, que corresponde aos serviços ambulatoriais, voltados para a promoção e prevenção de doenças mais comuns; uma concepção de modelo assistencial abrangente, cujo eixo é composto por serviços que garantem o primeiro contato do usuário com o sistema de saúde, incluindo ações clínicas e de saúde pública, voltados a toda a população. Para diferenciar, adotou-se a terminologia APS seletiva para os modelos mais restritos, focalizados. No Brasil, em função da descentralização, há uma composição de modelos devido à grande diversidade de experiências municipais.

Alma-Ata representou uma concepção abrangente que pressupunha a vinculação dos serviços primários ao sistema de saúde, além de ações intersetoriais que buscassem intervir nos determinantes do processo saúde-doença. Com a crise econômica a partir dos anos 1970, e a emergência do neoliberalismo, surge outra abordagem para a APS, que se contrapunha à de Alma-Ata, que era criticada por organismos internacionais por ser muito abrangente. A Fundação Rockfeller, conhecida pela sua atuação nos países periféricos, inclusive no Brasil (Capítulo II), patrocinou uma pequena conferência em 1979, intitulada “Saúde e População em Desenvolvimento” com o intuito de buscar estratégias de saúde mais “custo-efetivas”. O documento base da conferência, denominado “Atenção primária seletiva, uma estratégia provisória para o controle de doenças em países em desenvolvimento”, e a sua composição já revelavam a direção a ser adotada pelo encontro, do qual participaram representantes do BM, da Fundação Ford, da Agência para o Desenvolvimento Internacional dos EUA, entre outros (CUETO, 2004).

A concepção de APS seletiva, que emerge desse encontro, centra-se nas doenças mais comuns nos países periféricos, tais como diarreia e as evitáveis por imunização. São