Revisão de estudos e programas multifacetados

Em qualquer RCT é desejável a existência de um equilíbrio entre as exigências de rigor das metodologias cientificas – que acabam por traduzir um atestado de robusta validade interna do estudo em causa – e a possibilidade de generalização e transferência dos achados do estudo para o contexto clínico prático dos CSP – o que corresponde à validade externa do estudo e assegura a sua utilidade (Schulberg et al 1993).

Todavia, salientamos novamente não ser infrequente que os resultados de intervenções complexas ao nível dos serviços de CSP e de saúde mental não apresentarem sustentabilidade no terreno para além do tempo de vida do projecto científico, o que parece pôr em causa a transferência dos dados da investigação (Burns & Priebe 2004) mas na realidade poderão evidenciar apenas a necessidade de manter os componentes da intervenção e a monitorização do sistema em funcionamento contínuo (Katon et al 1997b).

5.2.2.1. O efeito e impacto das Equipas de Saúde Mental

As equipas comunitárias de saúde mental (ESM), desenvolvendo a sua acção numa determinada área geográfica, supostamente deverão aumentar o acesso dos doentes aos cuidados de que estes necessitam através da articulação com os CSP e induzindo modificações no comportamento dos MF, por efeito directo nos doentes seguidos nos CSP e pela ESM, e por efeito indirecto nos doentes dos CSP que não tiveram contacto com a ESM (Lin et al 1997; Singh 2000).

Todavia, os poucos estudos RCT que se conhecem onde se avaliou o efeito do acesso a uma ESM no comportamento dos MF, revelaram resultados pouco satisfatórios (Warner et al 1993; Jackson et al 1993; Goldberg et al 1996).

As intervenções realizadas pela ESM nestes estudos, realizados no mesmo sector comunitário britânico, em Manchester, no Reino Unido, constavam sempre de ambulatório deslocado nos CSP, de reuniões regulares conjuntas com a equipa de CSP, de consultoria e suporte à equipa de CSP, de retorno de informação sobre avaliação psiquiátrica e planeamento de cuidados individualizados em conjunto com a equipa de CSP (Warner et al 1993; Jackson et al 1993; Goldberg et al 1996).

Quando os MF tinham acesso fácil a uma ESM, não se verificava diminuição do número de consultas e do uso dos serviços dos CSP (93% versus 90%) com tradução negativa ao nível dos custos de utilização (£839 versus £1342) (Goldberg et al 1996).

Nos MF com acesso à ESM, verificou-se uma evolução no sentido da redução das taxas de referenciação dos CSP para a ESM mas com enorme aumento inicial daquelas referências e do número total de doentes que passaram a ser tratados pela ESM (Jackson et al 1993).

Por outro lado, não foi verificável qualquer aperfeiçoamento na capacidade dos MF em identificar e manejar as perturbações neuróticas, observando-se inclusive uma diminuição do envolvimento dos MF no aconselhamento activo a estes doentes (Warner et al 1993).

O que se apurou efectivamente foi um aumento da satisfação dos MF com o acesso à ESM em concordância com a redução de sobrecarga que os doentes psiquiátricos lhes impunham44 _{(Warner et al 1993).}

44 _{Se é certo que estão bem estabelecidas as vantagens da ESM para os doentes mentais graves}

(Simmonds et al 2001), os estudos de Manchester dirigidos por David Goldberg ilustram igualmente vantagens para os doentes com depressão e ansiedade no que toca à acessibilidade imediata aos cuidados de saúde mental (Goldberg et al 1996) mas a prevalência da depressão torna inviável este modelo no longo-prazo. De facto, por vantajoso que o modelo possa parecer, também na perspectiva dos MF, o aumento do número de casos a cargo da ESM, pela clara e efectiva transferência dos CSP, pode explicar simultaneamente a maior satisfação dos MF com a ESM e o facto do burnout dos técnicos das ESM ser superior ao dos técnicos hospitalares (Prosser et al

5.2.2.2. Cuidados em Colaboração - modelo original

O programa Collaborative Care liderado por Katon (1995; 1996; 1997b; 2001), em Seattle nos USA, teve por objectivo reduzir a prevalência pontual de depressão major na população assistida nos CSP.

A efectividade de uma intervenção múltipla para melhorar o manejo da depressão nos CSP – constando de duas consultas com o MF alternando com duas consultas com o psiquiatra durante a fase aguda de tratamento associada a vigilância da aderência à medicação nas fases de continuação e manutenção e ainda psicoeducação com textos escritos e cassetes vídeo – foi avaliada num RCT ao longo de 12 meses em 217 doentes com depressão major (n=91) ou minor (n=126) diagnosticados pelos MF e disponíveis para fazerem medicação. Os doentes do grupo de intervenção apresentaram maior aderência a doses adequadas de antidepressivos durante pelo menos três meses e maior satisfação com o efeito terapêutico dos antidepressivos; os doentes com depressão major apresentaram também maior satisfação com a qualidade dos cuidados para a depressão e menor gravidade sintomática, ao contrário dos doentes com depressão minor (Katon et al 1995).

Uma outra intervenção múltipla para melhorar o manejo da depressão nos CSP – um programa estruturado de tratamento da depressão seguindo um modelo comportamental de reforço de estratégias de coping e para melhorar a aderência à medicação – foi aplicada contra o tratamento como habitual num RCT a quatro meses envolvendo 153 doentes com depressão actual. Ao fim de quatro meses mais doentes com depressão major e minor aderiram à medicação, estavam muito satisfeitos com os cuidados, e com diminuição da gravidade da depressão mais acentuada nos doentes com depressão major (Katon et al 1996). Foram calculados os custos do tratamento, os efeitos subsequentes de redução nos custos45 e a custo-efectividade em dois RCT. Este modelo aumentava os custos directos no tratamento da depressão major por causa do aumento no número de contactos nos CSP, havendo uma moderada redução nos custos por causa da menor utilização dos serviços especializados de saúde mental mas sem diferenças no número de consultas médicas. O modelo foi custo-efectivo tendo-se verificado menores custos por cada doente com depressão major tratado com sucesso, relativamente ao tratamento

depressivas como também as patologias mentais graves podendo levar a descontinuidades no seguimento (Singh 2000). Mas o que se pretende na psiquiatria de ligação é a autonomização dos MF. A insuficiência deste modelo de ESM, caracterizado por uma vertente de ligação aos CSP que poderemos apodar de ‘generalista’, terá tido as suas consequências. No Reino Unido os modelos funcionais de ESM têm vindo a evoluir no sentido da definição de prioridades e missões (Harrison 2000; Department of Health 2002) – ou seja, em primeiro lugar é dada resposta às necessidades dos doentes com doenças mentais graves, depois, é atendida a patologia neurótica através da ligação/consultoria aos CSP –, e alguns autores, como Creed e Marks (1989) vaticinaram mesmo a inadequação do modelo de ambulatório deslocado no contexto dos CSP. Nos USA, o interface com os CSP e a psiquiatria de ligação tem evoluído para modelos de programas integrados e multifacetados dirigidos a patologias particulares, com um maior foco na especialização mas sem perda do princípio de organização de cuidados baseados na população (Katon et al 1997b).

habitual. Nos doentes com depressão minor verificava-se que não havia maior custo-efectividade nem menores custos em relação aos doentes tratados de modo habitual (Von Korff et al 1998).

Muitos doentes com depressão tratados nos CSP apresentam persistência dos sintomas. Foi realizado um RCT em quatro clínicas de CSP de uma HMO durante seis meses para testar um modelo colaborativo escalonado, ou por graus de gravidade, em 228 doentes com depressão major, reconhecidos e tratados pelos seus MF com antidepressivos, e nos quais persistiam quatro ou mais sintomas no final da fase aguda do tratamento – ou seja, em remissão apenas parcial após 6 a 8 semanas de fase aguda com antidepressivo. Os doentes no grupo de intervenção receberam psicoeducação intensiva, com materiais escritos e videocassetes, pelo menos duas consultas quinzenais de psiquiatria, e incremento na ligação entre o psiquiatra e o MF responsáveis, com troca de informações telefónicas e um relatório psiquiátrico após a primeira observação com o objectivo específico de melhorar o tratamento psicofarmacológico (Katon et al 1999). Os doentes neste grupo apresentaram melhor aderência à terapêutica, maior satisfação com os cuidados, menor gravidade dos sintomas depressivos, e maior probabilidade de remissão da depressão ao fim de 3 e 6 meses (Katon et al 1999). Os doentes no grupo da intervenção apresentaram melhoria ligeira a moderada nos níveis de disfunção sociofamiliar e ocupacional (Lin et al 2000).

Acabámos de ver como os programas Collaborative Care de tratamento intensivo de depressão instituídos nos CSP durante a fase aguda – nos primeiros três meses – são comprovadamente bem sucedidos (Katon et al 1995; Katon et al 1996). Para testar se ocorre a persistência desses efeitos para além da fase aguda de tratamento, foi realizado um follow-up de 19 meses a 156 doentes com depressão major que tinham tido os níveis de resposta mais favoráveis nos estudos de cuidados em colaboração de Katon e colegas (1995; 1996) tanto no grupo de intervenção como no controlo (Lin et al 1999). Os resultados foram decepcionantes porquanto não se apuraram diferenças na aderência à medicação e no outcome entre os dois grupos de doentes, um ano depois de terminado o estudo inicial sugerindo a necessidade de continuidade do programa a la longue (Lin et al 1999).

Katon e colegas (2001) realizaram um estudo RCT prospectivo a um ano que demonstrou que um programa de prevenção de recorrências depressivas em 194 doentes de alto-risco – com depressão major recorrente ou distimia – que tinham terminado com sucesso as oito semanas de fase aguda com antidepressivos prescritos pelos seus médicos PCP, melhorava a aderência à terapêutica e diminuía a gravidade da sintomatologia depressiva nas fases de continuação e de manutenção, sem que se verificasse qualquer redução no número de recorrências comparativamente a 192 doentes a quem foi administrado o tratamento habitual. Os objectivos deste programa de prevenção de recorrências depressivas em doentes de alto-risco, de baixa intensidade de colaboração, eram o aumento da aderência à terapêutica antidepressiva, o reconhecimento de sintomas prodrómicos, a monitorização

O programa constava de várias intervenções como psicoeducação, duas consultas no contexto dos CSP com um especialista de depressão – um psicólogo, assistente social, enfermeira a quem era dada formação e treino especializados – três telefonemas e quatro cartas personalizadas durante o período de um ano. Esta intervenção era acrescentada aos cuidados habituais ou de rotina que constavam de prescrição de antidepressivos em duas a quatro consultas com o MF nos seis primeiros meses de tratamento e opção de referenciação para a psiquiatria (Katon et al 2001).

As atitudes dos doentes em relação à medicação, o seu manejo dos efeitos secundários, a sua capacidade de reconhecimento de sinais e sintomas prodrómicos, a utilização de estratégias de coping planeadas e a evolução na auto-ajuda em geral relativamente à depressão foram avaliados nos 386 doentes. A intervenção colaborativa foi bem sucedida em aumentar a aderência à terapêutica e melhorar os outcomes dos doentes e constava em psicoeducação, melhoria da adaptação à doença através de estratégias CBT de coping e partilha de responsabilidades e de decisões relativamente à medicação de manutenção. Os resultados revelaram um progresso notável em todos estes aspectos do cuidar melhor de si próprio. Em particular, as atitudes favoráveis em relação ao tratamento antidepressivo e capacidade de gerir os efeitos secundários eram predictores de aderência à medicação no longo-prazo (Lin et al 2003; Ludman et al 2003; Liu et al 2003).

Na avaliação prospectiva, ao fim de seis e doze meses, respectivamente 72% e 62% dos doentes mantinham a medicação (Ludman et al 2000), com melhoria sustentada dos sintomas depressivos ao fim de 28 meses nos doentes de gravidade moderada – dois terços do total –, mas não nos doentes mais graves, com aderência aumentada aos antidepressivos no primeiro ano sem sustentabilidade a prazo, e sem diferenças de custos entre o grupo intervenção e controlo (Katon et al 2002b).

A efectividade do modelo de cuidados em colaboração para o manejo da depressão nos CSP foi comparado com o modelo de psiquiatria de ligação – misto C-L e clássico ambulatório deslocado – quanto aos outcomes nos doentes, por Hedrick e colegas (2003). No modelo colaborativo, uma ESM fornecia um plano terapêutico ao médico PCP, telefonava aos doentes para promover a aderência, revia planos de tratamento e sugeria modificações ao médico PCP. Na C-L, o diagnóstico era fornecido aos MF e as referências eram facilitadas. Os 354 doentes com depressão major ou distimia foram randomizados por ambos os modelos de tratamento. As melhorias na sintomatologia depressiva eram obtidas mais rapidamente com o modelo colaborativo e o adequado estado mental não só era reposto mais rapidamente como também se mantinha sustentado no tempo (Hedrick et al 2003).

O modelo colaborativo está igualmente a ser estudado em doentes com comorbilidade somática e depressiva. Está em curso um estudo RCT para testar a efectividade de uma intervenção colaborativa para melhorar a qualidade dos cuidados e os outcomes em 300 doentes com diabetes e depressão major ou distimia (Katon et al 2003).

5.2.2.3. Cuidados em Parceria e Qualidade - modelo original de Wells

Wells e colegas (2000), trabalhando na RAND Corporation, nos USA, constatando o desconhecimento relativo ao impacto a longo prazo dos programas de melhoria contínua de qualidade da prestação de cuidados a doentes afectados por depressão nos CSP, desenharam o RCT Partners in Care, um estudo longitudinal a 12 meses envolvendo 46 clínicas de seis organizações do tipo managed care e 27.332 doentes consecutivos despistados. Foram recrutados 1.356 doentes com sintomas depressivos, 60% dos quais com perturbações depressivas e 40% com depressão subliminar.

As clínicas foram emparelhadas e randomizadas em três braços: o braço controlo, o tratamento habitual que consistiu no envio de linhas de orientação por correio para os médicos; um segundo braço, um programa MCQ que constava de compromisso institucional no programa, treino de peritos locais e de enfermeiros especialistas para serem formadores dos médicos PCP e fornecerem psicoeducação aos doentes, identificação de doentes deprimidos e monitorização da aderência à medicação; e um terceiro braço, em tudo idêntico ao anterior mas em vez do suporte à aderência à medicação, foi concedido apoio psicoterapêutico por terapeutas. Em estudos como este, que avaliam o efeito de intervenções na depressão, o impacto é habitualmente ajuizado através de medidas e indicadores de processos – como o uso de medicação, consultas de saúde mental e consultas médicas – e medidas de resultados ou outcome – presença/ausência de depressão, qualidade de vida, e emprego (Wells et al 2000).

Entre os doentes que foram tratados no contexto MCQ, relativamente ao grupo controlo e ao fim de 12 meses e com significância estatística, os resultados apontam para maior prescrição e toma de antidepressivos, recepção mais frequente de psicoeducação ou psicoterapia, mais idas ao médico PCP por motivos de saúde mental, mais consultas especializadas de saúde mental, menor probabilidade de permanecer deprimido e maior probabilidade de manter o emprego sem aumento do número total de consultas médicas. Este estudo ilustra bem como é possível disseminar boas práticas em circunstâncias locais específicas, sem tornar o protocolo compulsivo mas gerando e aumentando as oportunidades para um tratamento adequado e mais bem sucedido das perturbações depressivas, sugerindo que a reformulação da organização da prática clínica pode influenciar positivamente o prognóstico da depressão no doente individual (Wells et al 2000).

Este RCT suscitou outras análises e conclusões favoráveis à disseminação do modelo (Rubenstein et al 1999; Meredith et al 2000; Sherbourne et al 2001; Unutzer et al 2001b; Schoenbaum et al 2001; Wells et al 2004).

Por exemplo, acabou também por ser testada a viabilidade da implementação de intervenções baseadas na evidência para melhorar o manejo de depressão concluindo-se que os líderes locais conseguiram implementar as intervenções pré-desenhadas recolhendo taxas de aderência às actividades superiores a 70% (Rubenstein et al 1999).

O conhecimento dos médicos PCP em relação ao tratamento da depressão foi avaliado, com controlo das características das clínicas e dos 181 médicos. Nos dois grupos de intervenção houve melhoria dos conhecimentos dos médicos relativamente à psicoterapia mas não em relação aos tratamentos medicamentosos, em comparação com o grupo controlo, ao fim de 18 meses. As melhorias do conhecimento dos médicos em geral apenas se verificaram no grupo da intervenção com psicoterapia (Meredith et al 2000).

A melhoria dos outcomes dos doentes e a qualidade de vida no estudo de Wells e colegas (2000) parece manter-se ao fim de dois anos, ou seja, parece sustentável, pelo que se pode recomendar a disseminação de intervenções de MCQ para a depressão em clínicas de CSP (Sherbourne et al 2001).

Os doentes nos dois programas de qualidade apresentavam maiores taxas de uso de antidepressivos ao fim de dois anos mas no grupo com monitorização da medicação por enfermeiros a aderência aos antidepressivos era superior e verificava-se uma redução no uso crónico de BZD (Unutzer et al 2001b).

Durante os primeiros 24 meses, os custos médios dos cuidados aumentaram cerca de 11% na intervenção de MCQ mediada por enfermeiros e 13% na MCQ com psicoterapia e os custos estimados por QALY ganhos oscilaram respectivamente entre $15.331 a $36.467 e $9.478 a $21.478. Os doentes apresentavam respectivamente menos 25 dias e menos 47 dias com depressão e mais 17.9 dias e 20.9 dias de emprego. Pode-se considerar estar comprovada a custo-efectividade das duas intervenções de MCQ (Schoenbaum et al 2001).

Ao fim de cinco anos de follow-up ainda foi possível reavaliar 991 dos 1.356 doentes iniciais. O conjunto de ambas as intervenções de MCQ reduziu em 6.6% o número de doentes com doença depressiva provável (p<0.05) e a intervenção de MCQ com psicoterapia terá melhorado os outcomes dos doentes hispânicos e de raça negra, diminuindo as discrepâncias com a raça branca (Wells et al 2004).

5.2.2.4. Os Três Componentes dos cuidados – modelo original de Oxman

O modelo de Três Componentes, de Oxman e colegas (2002), para cuidar de doentes com depressão nos CSP, prevê: 1) processos rotineiros estruturados de diagnóstico e de monitorização do seguimento com um instrumento, o PHQ- 9; 2) a partilha de responsabilidades clínicas, incluindo o papel de supervisão dos cuidadores directos por um psiquiatra; e 3) a educação e formação de clínicos e administrativos, com redefinição de papéis, como seja o de gestor de casos, promotor da aderência ao plano de tratamento por telefone. A formação clínica e administrativa são fundamentais bem como um instrumento de diagnóstico explícito de depressão e de medida da gravidade – no caso presente o PHQ-9 – facilitador da comunicação e das decisões terapêuticas. Oxman e colegas (2002), visam, através deste modelo, a disseminação de modificações persistentes na prestação de cuidados nos CSP, que significativamente designam de ‘re-engenharia de sistemas’.

O modelo de Três Componentes foi aplicado num ambicioso projecto ao nível dos CSP, o Re-Engineering Systems for Primary Care Treatment of Depression (RESPECT-Depression) (Dietrich et al 2004a). O RESPECT não só assenta no modelo clínico de gestão da depressão e baseado na evidência dos Três Componentes como foi implementado através de uma estratégia de suporte à mudança da prática clínica seguindo os princípios de MCQ e teoria de difusão da inovação: recrutamento, construção de capacidade e suporte continuado (Rogers 2003).

A avaliação de outcomes, e também da sustentabilidade e disseminação da informação, foi realizada num RCT estratificado envolvendo 60 clínicas e 180 médicos recrutados entre 700 clínicas e 1.700 médicos de seis HMO, onde já existiam programas de MCQ, o que era uma enorme vantagem para a implementação e disseminação do programa, e foi constituída uma coorte com cerca de 433 doentes maiores de 18 anos (Dietrich et al 2004b).

Ao fim de seis meses, foi possível apurar dados de 405 doentes com depressão major ou distimia segundo a DSM-IV, e cerca de 60% dos 224 doentes das clínicas alvo de intervenção tinham respondido ao tratamento em comparação com 47% dos 181 doentes das clínicas onde se praticava o tratamento habitual (p<0.05). Quanto a taxas de remissão, o diferencial foi de 37% versus 27% (p<0.05). Os doentes de intervenção apresentavam níveis de satisfação superiores aos que receberam o tratamento habitual, 90% versus 75% (p<0.001). Ao nível dos processos dos cuidados foi possível verificar no grupo de intervenção a realização de exploração psicopatológica mais adequada – com colocação de mais questões sobre ideação suicida –, os doentes terem recebido mais material educativo e mais aconselhamento médico sobre auto- ajuda, e terem apresentado maior número de contactos: mais consultas e mais telefonemas recebidos no período de seis meses (Dietrich et al 2004b).

Depois de um primeiro estudo piloto (Korsen et al 2003), o modelo dos Três Componentes mostrou ser efectivo e passível de disseminação no RESPECT bem como pareceu facilitar a integração dos cuidados primários e dos cuidados especializados (Von Korff 2004).

5.2.2.5. Outros estudos colaborativos e de melhoria da qualidade

Para esclarecer a efectividade na disseminação de linhas de orientação para a hipertensão ou depressão por academic detailing (AD) ou por equipas orientadas para a melhoria contínua de qualidade, foi realizado um RCT em 15 práticas de quatro clínicas de CSP envolvendo 95 médicos PCP e 4.995 doentes monitorizados durante 30 meses. O RCT tinha três braços: AD isolado, AD