REVISÃO DE LITERATURA

O levantamento bibliográfico teve como bases de dados o Pubmed, Scielo, Lilacs e Google acadêmico e foram selecionados artigos com as palavras chaves: olho artificial (artificial eye), prótese de olho, prótese ocular (ocular prosthesis), biofilme (biofilm), higiene (higyene) e infecção (infection). A apresentação dos trabalhos foi organizada em ordem cronológica, considerando o período de 1983 a 2018.

Parr; Goldman; Rahn (1983) relataram orientações e cuidados necessários pós- inserção das próteses oculares. Segundo os autores, o tempo para adaptação do paciente com a prótese pode variar de indivíduo para indivíduo, podendo ocorrer aumento de secreção. Quanto ao período de uso, não indicam a remoção diária da prótese para limpeza podendo, alguns pacientes, ficarem um ano inteiro sem remover sua prótese considerando que o mais importante é a manutenção da prótese de forma confortável e não irritante. Além disso, não orientam a remoção das próteses para dormir, e recomendam que, caso o indivíduo precise dormir sem a prótese, a mesma seja armazenada imersa em água ou solução de lente de contato, não devendo ser armazenada em papel toalha. Em relação aos regimes de higiene, as recomendações são para evitar produtos abrasivos, voláteis ou com perfumes e utilizar somente sabonete neutro ou detergente suave para limpeza enxaguando com água morna posteriormente. Os autores ressaltam também a importância de treinar o paciente a colocar e retirar sozinho sua prótese e orientá-lo a fazer sempre com as mãos limpas. Em caso de deposição bacteriana sobre a prótese, a indicação é imersão por 30 minutos em soluções higienizadoras de prótese dentária ou em solução suave de hipoclorito de sódio. Os autores ressaltaram que a cooperação entre paciente e profissional é de suma importância para o sucesso do tratamento.

Vasquez e Linberg (1989) avaliaram amostras coletadas da cavidade anoftálmica de 40 indivíduos usuários de prótese ocular e relacionaram a quantidade e tipo de micro- organismo encontrado com a queixa de irritação e frequência de manipulação das próteses. Os autores encontraram um aumento na prevalência de bactérias na conjuntiva dos indivíduos com irritação. Não foi encontrada diferença significante na flora microbiana entre os pacientes sintomáticos e não sintomáticos, sugerindo que os sintomas de irritação não estão relacionados às alterações da flora normal (qualidade). Pacientes que manipulam suas próteses com frequência têm um aumento proporcional de micro-organismos Gram-negativos, sugerindo que a manipulação da prótese deve ser evitada.

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prótese ocular, realizaram um estudo para correlacionar diferentes variáveis e satisfação. Um questionário de satisfação foi aplicado a pacientes anoftálmicos do Hospital Universitário da Coréia, entre março e agosto de 2002. Variáveis como idade, sexo, presença e tipo de implante orbital, ocorrência de rejeição do implante e sintomas oculares pós-operatórios que pudessem influenciar a satisfação do paciente foram avaliados. Dentre todas as queixas apresentadas, cerca de 60% dos pacientes apresentaram a secreção ocular como queixa mais comum. Diversas são as causas da presença de secreção, sendo que a mais comum é a conjuntivite papilar gigante (GPC), reação inflamatória da conjuntiva tarsal que pode resultar em edema e hipertrofia da conjuntiva. Neste estudo, 30,8% dos pacientes relataram dormir com as próteses e, apesar de 84,6% dos pacientes terem respondido que limpavam a prótese com água diariamente, a maioria deles não sabia exatamente como desinfetá-la. Os resultados indicaram que a presença de sintomas oculares não se correlacionou com a satisfação do paciente, indicando que a satisfação do paciente não é influenciada pelos sintomas oculares e que eles podem tolerar sintomas como secreção ocular. Entretanto, instruções rigorosas sobre como usar e cuidar das próteses são essenciais para pacientes anoftálmicos reduzirem seus sintomas.

Paranhos et al. (2007) avaliaram a formação de biofilme em prótese ocular e os níveis de contaminação da porção interna da prótese e da cavidade anoftálmica em 24 indivíduos. Inicialmente foi realizada a coleta da cavidade anoftálmica e da prótese e após 15 dias de higienização das próteses com sabão líquido neutro, solução para lente de contato (Complete) e clorexidina a 0,12%. Todos os participantes utilizaram cada uma das soluções por 15 dias. O material coletado foi semeado em meio de cultura seletivo para aeróbios e micro-organismos facultativos, bacilos gram-negativos e leveduras. Após period de incubação foi realizada a contagem de UFC. Foram utilizados ANOVA, Teste de Friedman, e correlação de Spearman's correlation. Aeróbios, bacilos gram-negativos e Staphylococcus aureus foram encontrados no biofilme da prótese e na cavidade. Houve diferença significante na contagem de UFC antes a pós o uso das soluções de higiene. Houve uma correlação positica entre o número de UFC na prótese e na cavidade para em todas as avaliações. A clorexidina apresentou os melhores resultados.

Raizad e Rani (2007) publicaram um artigo visando aumentar a conscientização sobre os benefícios do uso de próteses oculares personalizadas, desde que respeitadas as orientações para manuseio e higiene. Os autores salientam que secreções mucosas excessivas podem ocorrer quando se usa uma prótese ocular e condições como resfriados, ventos, alergias e mãos sujas podem causar um aumento considerável da secreção. Dentre as

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orientações, os autores relatam que não há resposta definitiva sobre o tempo de vida útil de uma prótese. Em relação aos cuidados com a prótese ocular, pálpebras e cavidade, a recomendação é que a rotina de higiene comece pela manhã com a limpeza completa das mãos; com um pano de rosto quente e úmido contendo shampoo para bebês, se faça a limpeza das pálpebras, uma vez que elas, normalmente, apresentam crostas de secreção. O pano de rosto molhado e quente irá amolecer a secreção, permitindo que ela seja removida em direção ao nariz. Os autores aconselham o paciente a sempre carregar lenços de papel no bolso e usá- los quando necessário para remover qualquer secreção da prótese ou das pálpebras. A quantidade média de limpeza recomendada neste estudo é de três a cinco vezes por dia e toda vez que a prótese for removida da cavidade, deve ser limpa antes da inserção. Nunca limpar a prótese com pano, sabão abrasivo ou pasta de dente e sim com sabão neutro ou shampoo para bebês, devendo ser completamente removido em água corrente antes da reinserção da prótese na cavidade. Como a prótese é feita de acrílico, nunca deve ser embebida em álcool ou água sanitária e nem deve ser esterilizada em autoclave.

Segundo Behlau e Gilmore (2008) a maioria das infecções bacterianas envolve biofilmes e estes são coleções de micro-organismos envoltos em uma matriz que é frequentemente composta de materiais bacterianos e hospedeiros. Eles se formam em superfícies naturais, como válvulas cardíacas ou superfícies abióticas, como lentes de contato ou lentes intra-oculares. A matriz de biofilme promove a aderência do micro-organismo a superfícies lisas, bem como à outras células. Assim, o biofilme forma grande comunidade microbiana tridimensional de arquitetura complexa através da comunicação célula-a-célula e comportamento multicelular coordenado. A arquitetura do biofilme promove a troca de nutrientes e resíduos. A capacidade dos micro-organismos de se fixarem a superfícies abióticas e crescerem em comunidades altamente estáveis confunde grandemente o uso médico de dispositivos implantáveis. Muito esforço está sendo investido para entender a natureza molecular dos biofilmes, com vistas a projetar dispositivos implantáveis resistentes a biofilme e antimicrobianos mais eficazes.

Osborn; Hetler (2010) avaliaram a existência de um conjunto consistente de recomendações para pacientes que usam prótese ocular ou se cada paciente precisa de um plano individual. Um questionário de autorelato foi enviado a 95 membros da Sociedade Americana de Ocularistas. A pesquisa consistiu em quatro perguntas sobre a frequência de remoção e o motivo, agente de limpeza e agente de lubrificação, preferidos. Os dados foram coletados durante 4 semanas. A taxa de resposta ao questionário foi de 33,68%. Para algumas perguntas, houve mais de uma resposta para incluir as necessidades individuais dos pacientes.

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Segundo as respostas, o motivo mais frequentemente relatado pelos usuários para remoção da prótese é irritação ou desconforto (31%); 58% indicaram a limpeza da prótese sempre que for removida sendo que sabonete neutro e shampoo de bebê foram listados como os agentes de limpeza mais utilizados (24%); 29% dos entrevistados citaram que é comum o uso de lubrificante à base de óleo de silicone. Os autores concluíram que não existe um método que funcione para todos e que um plano de tratamento individualizado deve ser realizado para a maioria dos indivíduos.

Narikawa et al. (2011) realizaram um estudo retrospectivo para avaliar o perfil de indivíduos anoftálmicos à viabilidade de enxerto dermo adiposo para reposição do volume da cavidade anaftálmica. A amostra foi composta por 28 portadores de cavidade anoftálmica secundária, tratados com enxerto dermo adiposo. Os dados avaliados foram idade, sexo, motivo da primeira cirurgia, tipo de cavidade, razão da opção pelo enxerto dermo adiposo, resultados e complicações. Os dados foram analisados segundo a frequência de ocorrência. Dos 28 pacientes analisados, 67,8% eram do gênero masculino, 46,4% deles apresentando de 40 a 60 anos de idade. A principal causa da perda do olho foi o trauma. Como primeira cirurgia, a evisceração havia sido realizada em 13 casos, a enucleação em 11. Os resultados indicaram que o sexo masculino foi predominante em decorrência da atividade laborativa, além da maior exposição a trauma por acidentes em esportes e recreação; a faixa etária de adultos jovens, seguida pelos idosos foi a mais frequente e os autores relacionam isto à exposição a traumas e cirurgias oculares. Com relação ao enxerto, 32,1% das cavidades classificadas como tipo III foram as que receberam o enxerto com mais frequência, tendo como objetivo a reposição do volume na cavidade. A maioria dos indivíduos não apresentou complicações, tendo sido a necrose do enxerto a complicação mais observada (32,1%). O resultado final da cirurgia foi considerado bom em 71,4% dos pacientes e, ruim em 7,1%. Segundo os autores, por meio do estudo foi possível levantar o perfil de pessoas que podem ser acometidas por problemas oculares, podendo evoluir com perda do órgão da visão. O estudo concluiu que o enxerto dermo adiposo é uma técnica cirúrgica simples e de bons resultados para reposição de volume em cavidades anoftálmicas, e que por este motivo, é uma técnica que deve ser ensinada nos serviços de treinamento de jovens cirurgiões.

Pine et al. (2011) realizaram um estudo retrospectivo com o objetivo de identificar as preocupações de usuários de prótese ocular e investigar quais as mudanças de vida percebidas desde que perderam o olho. Um questionário anônimo dividido em sessões foi enviado a 63 usuários de prótese ocular. Dentre as sessões, a quarta questionava os participantes sobre lacrimejamento, presença de crosta e secreção, havendo a necessidade de destacar qual dessas

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ocorrências mais os incomodavam: (1) lacrimejamento, presença de crosta e secreção; (2) o julgamento de outros; ou (3) aparência. Os resultados foram analisados pelo Teste de Wilcoxon e indicaram que a principal preocupação geral dos indivíduos era a manutenção da saúde do olho remanescente. A principal preocupação específica destacada foi a presença de lacrimejamento, crosta e secreção. A maioria dos participantes não estava preocupada com a retenção da prótese; 93% dos participantes relataram a presença de crosta e secreção, sendo que 60% indicaram que estas ocorrências acontecem diariamente. Também foi constatado que os pacientes que usavam prótese há mais tempo estavam menos preocupados com lacrimejamento, presença de crosta, secreção e retenção, quando comparados aqueles usuários de prótese há menos tempo. A partir destas evidências, os autores concluíram que mais pesquisas sobre a natureza e o gerenciamento do lacrimejamento, formação de crosta e secreção são necessárias, uma vez que este problema mostrou ser uma condição invasiva e inconveniente associada ao uso de prótese ocular.

Pine et al. (2012) realizaram um estudo com o objetivo de compreender as causas e tratamentos da secreção mucóide associada ao uso de prótese ocular. Para atingir aos objetivos, foi realizado um levantamento de dados sobre causa e tratamento da secreção mucóide em 18 “sites” de profissionais que trabalham com prótese ocular (ocularistas). Além disso, um questionário de autoresposta foi enviado a 429 indivíduos portadores de prótese ocular. Os participantes tiveram que responder ao questionário utilizando escalas analógicas visuais para automensurar sua experiência com secreção, tendo como base quatro características: frequência, cor, volume e viscosidade. Essas características foram relacionadas com idade, etnia, tempo de uso da prótese, etiologia da perda ocular, regimes de remoção e limpeza, comportamento de lavagem das mãos, idade da prótese atual e regimes profissionais de repolimento. Os resultados mostraram que houve associação entre os regimes de limpeza com a frequência, volume e viscosidade da secreção. Em relação às pesquisas nos “sites”, verificou-se que 47% acreditam que a ocorrência de secreção pode ser causada por depósitos na superfície da prótese, 29% por manipulação excessiva da prótese e 24% por outras causas. As recomendações para regimes de limpeza variaram desde a remoção da prótese somente quando necessário (47%), a cada 6 meses (35%), duas vezes por mês, até a remoção diária. Quanto às informações obtidas por meio dos questionários, verificou-se que a maioria dos indivíduos que os responderam retirava e limpava suas próteses diariamente. O estudo concluiu que não existe um protocolo padrão para orientação destes pacientes e que a remoção e a limpeza frequente da prótese estão associadas ao aumento da secreção, embora a causa não tenha sido estabelecida. O repolimento profissional da prótese teve impacto

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limitado na produção de secreção. Assim, pesquisas adicionais sobre a resposta dos tecidos da cavidade ao uso da prótese ocular, incluindo fatores físicos, químicos e biológicos da conjuntiva, são recomendadas.

Pine, Sloan e Jacobs (2013)a propuseram um modelo trifásico que descreve a resposta da cavidade anoftálmica para o uso de próteses oculares. Segundo os autores, a adaptação da cavidade às novas próteses ocorre em três fases: período inicial de adaptação à prótese nova (ou prótese recém-polida) quando a homeostase está sendo estabelecida (ou restabelecida) dentro da cavidade; segundo período (fase de equilíbrio), onde a prótese está em equilíbrio com a cavidade, livre de perturbações; terceiro período (fase de degradação) em que há uma probabilidade crescente de danos por uso contínuo da prótese. O estudo relata que a produção de secreção mucóide associada ao tempo de uso da prótese ocular pode ser uma condição angustiante que afeta a qualidade de vida das pessoas que perderam o olho. Com base na literatura, o autor relata que as causas específicas da secreção mucóide, como infecções e alérgenos ambientais, são bem compreendidas, mas as causas não específicas são desconhecidas e, assim, um protocolo baseado em evidências para gerenciar a produção não específica de secreção precisa ser estabelecido. As orientações atuais baseiam-se na remoção e limpeza da prótese e no polimento periódico pelo profissional. O modelo proposto de três fases de adaptação da prótese ocular sugere que há um período inicial em que a homeostase fisiológica necessita de um tempo para se reestabelecer dentro da cavidade após a inserção de uma prótese nova, o qual permite a recuperação da cavidade frente aos efeitos da manipulação, bem como permite a normalização da produção lacrimal. Os autores sugerem que a implantação de protocolos para cuidados pessoais e profissionais baseados em evidências é necessária para gerenciar a secreção não específica associada ao uso de próteses oculares. Os autores concluíram que pesquisas são necessárias para avaliar protocolos de higiene e cuidados diários com as próteses, eliminando opiniões variadas e contraditórias de orientação, bem como dar segurança ao profissional quanto à alta do paciente.

Pine, Sloan e Jacobs (2013)b realizaram um estudo com objetivo de desenvolver ferramentas para mensurar a condição das próteses oculares e a resposta da cavidade à prótese ocular. Os autores desenvolveram escalas para quantificar os depósitos da superfície anterior e posterior da prótese após serem evidenciados por um corante, bem como a inflamação conjuntival palpebral inferior. Oitocentas fotografias foram obtidas de 43 voluntários e os resultados indicaram que há um maior acúmulo de depósitos entre a interface interna (posterior) da prótese e a conjuntiva. Quanto à presença de secreção, conforto e saúde da cavidade, ainda é necessário o desenvolvimento de métodos que possam auxiliar na

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mensuração objetiva dessas variáveis. Os autores afirmam que a técnica para coloração de depósitos e as escalas para medir sua intensidade e extensão atendem às necessidades clínicas e podem auxiliar futuras investigações sobre o desgaste da prótese e afirmam ainda que a escala para medir a inflamação conjuntival é provavelmente útil para a prática clínica, pois permite aos profissionais monitorar o nível de inflamação conjuntival em cavidades anoftálmicas.

Baino et al. (2014) realizaram uma revisão de literatura para identificar os principais avanços no desenvolvimento de biomateriais inovadores para implantes orbitais e próteses oculares, uma vez que, ao longo dos anos, várias estratégias foram testadas para limitar o risco de colonização bacteriana no momento da cirurgia. Os autores constataram que é uma prática comum impregnar implantes orbitais porosos em antibióticos antes da implantação na cavidade orbital. Essa abordagem é certamente útil no intraoperatório, mas um dos principais desafios da oftalmologia moderna é desenvolver biomateriais inteligentes capazes de exercer atividade antibacteriana em longo prazo, a fim de limitar a colonização bacteriana tardia e a infecção do implante. No entanto, a disseminação e o aumento do uso de antibióticos levaram ao desenvolvimento de bactérias resistentes a estes medicamentos e, portanto, há a necessidade de investigar estratégias e abordagens alternativas para o controle da infecção.

Koralakunte, Basavapura e Budihal (2014) publicaram um caso clínico descrevendo a confecção de uma prótese de resina acrílica individualizada para um paciente de 65 anos de idade. Após a fabricação e instalação da prótese, com base em uma revisão da literatura, os autores instruíram o paciente a remover a prótese somente para a limpeza uma vez por semana; a utilizar sabonete neutro para lavagem e enxaguar abundantemente; a enxaguar os tecidos moles com água morna e examinar qualquer irritação ou infecção. Frente a irregularidades ou depósitos inadequados na prótese, o paciente foi orientado a procurar um profissional para repolir a prótese e ainda procurar o profissional a cada seis meses para avaliação da cavidade anoftálmica.

Bonaque-González, Amigóa e Rodríguez-Luna (2015) realizaram uma revisão de literatura com o objetivo de determinar se é possível estabelecer um conjunto consistente de recomendações baseadas em evidências para ser utilizado pelo paciente pós-instalação de uma prótese ocular. Os autores afirmam que o estudo da literatura disponível indica que há lacunas consideráveis nesta área, bem como opiniões contraditórias sobre os protocolos de uso e manuseio da prótese. Apesar disso, a maioria dos autores concorda que uma colaboração estreita entre os profissionais envolvidos é necessária para assegurar a melhor reabilitação à longo prazo dos pacientes em questão. Existe também um consenso geral de que após a

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remoção do globo ocular, a reabilitação de ve ser realizada por meio de uma prótese ocular individualizada, pois esta é a maneira mais eficaz de minimizar ou evitar os problemas. De acordo com a revisão, as próteses de estoque devem ser desencorajadas. Um regime ideal de manuseio e limpeza baseado em evidências científicas não foi descrito na literatura científica e deve ser adaptado para cada paciente. Os agentes de limpeza preferidos são soluções de lentes de contato, sabonete neutro ou shampoo para bebês. Os produtos de limpeza abrasivos devem ser evitados. A limpeza diária de pálpebras e cílios deve ser realizada em todos os casos e limpeza profissional / polimento da prótese é necessário pelo menos uma vez por ano ou com mais frequência se os depósitos forem visíveis na superfície. Também é recomendada