REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Características Gerais

2.1.1 Formas de Transmissão

A toxoplasmose é uma zoonose de distribuição mundial causada pelo Toxoplasma gondii (T.gondii), protozoário intracelular obrigatório e parasito de humanos, pássaros, roedores e outros animais (hospedeiros intermediários) e de felídeos (hospedeiros definitivos) (FRENKEL et al., 1970).A maioria das infecções pelo T. gondii entre seres humanos ocorre de três maneiras: (1) pela ingestão de carne crua ou mal cozida contendo cistos teciduais T. gondii ou comer alimentos que tem sido contaminada com carne crua ou mal cozida; (2) pela ingestão de oocistos do solo (por exemplo, através da jardinagem, manipulação ou comer vegetais não lavados e/oumanipulação de caixa de areia do gato); ou (3) através da aquisição de infecção congênita pela placenta (JONES, 2001).

O estudo em questão terá como foco a transmissão vertical do T. gondii da mãe infectada para o feto. Yadavet al. (2014) explica que o agente etiológico alcança a placenta predominantemente por via hematogênica e pode causar doença materna clínica, subclínica ou assintomática. As infecções fetais ocorrem por via ascendente, através do canal endocervical, ou por via hematogênica, através do sangue materno (LANA, 2000; SILVA, 2006). Em seu estudo, Tenter et al. (2000) relata que além da transmissão transplacentária do T. gondii em forma de taquizoítos, também podem ser transmitidos pelo leite, da mãe para o filho, ou por transplante de sangue ou órgãos.

A toxoplasmose é, também, a infecção oportunista de maior frequência em pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) (LUFT; REMINGTON, 1988), devido à reativação de cistos, principalmente no cérebro, produzindo grave encefalite. (HILL; DUBEY, 2002). Tal transmissão também pode ocorrer, mais raramente e principalmente em mulheres portadoras de deficiência imunológica, após reativação da toxoplasmose latente durante a gestação ou reinfecção (BRASIL, 2011a).

2.1.2 Fatores de Risco

O protozoário possui três fases distintas: taquizoítos, bradizoítos (cistos tissulares) e esporozoítos (oocistos) [...] sendo que todos os animais de sangue quente (mamíferos e

aves)podem participar do ciclo como hospedeiros intermediários e os felinos são seus hospedeiros definitivos (TENTER et al., 2000).Embora os felinos estejam no ciclo como hospedeiro definitivo, para Stray-Pedersen (1993) e Cook et al. (2000) vários estudos determinaram que o principal fator de risco para a infecção em gestantes é o consumo de carne inadequadamente cozida, que contribuiu com 30% a 63% dos casos; outras 6% a 17% das infecções foram atribuídas ao solo contaminado. Na pesquisa de Kapperud et al.(1997) observaram, na Noruega, que os casos tiveram contato diário com gatos mais frequentemente do que os controles (OR=3,6), e aqueles que menos frequentemente lavavam a faca de cozinha tiveram risco de infecção cinco vezes maior. Outro estudo destes autores mostrou que a prevalência de anticorpos IgG em gestantes aumentou significativamente em mulheres acima de 34 anos de idade (JENUN et al.,1998).

Embora estas formas de transmissão sejam biologicamente plausíveis, estudos epidemiológicos e parasitológicos apoiando sua importância são escassos. São necessárias mais informações para identificar a importância de hábitos culturais e fatores de riscos comportamentais como higiene pessoal, higiene nas cozinhas, práticas de manipulação de alimentos, preferências alimentares, padrão de contato com gatos, pois um melhor entendimento da importância dos fatores de risco é essencial para o desenvolvimento de estratégias especificas para o controle da doença (KAPPERUD et al., 1996).

2.2 Aspectos Clínicos

Cerca de 40% das gestantes com toxoplasmose aguda transmitirão o toxoplasma ao feto. O risco de ocorrência de infecção congênita aumenta significativamente conforme a idade gestacional em que a mulher é infectada, sendo estimado em 17% quando a infecção aguda ocorre no primeiro trimestre, 25% no segundo e 65% no terceiro trimestre (HAVENS et al., 2009). Na gestante, as apresentações clínicas da infecção são resultado do dano direto ao organismo e à resposta imunológica subsequente à parasitemia e morte celular. Também há evidências que as consequências gestacionais estão associadas ao aumento da resposta inflamatória tecidual levando a apoptose de células e à necrose na placenta (COUTINHO et al, 2012). Na maioria das gestantes (> 90%), a infecção é assintomática e tem resolução espontânea. A manifestação clínica mais frequente é semelhante a um quadro gripal, com febre, linfadenopatia e mal-estar semelhante às não gestantes. O período de incubação é de cinco a 18 dias após a exposição (PAQUET et al., 2013).

A manifestação nos neonatos da toxoplasmose congênita clássica é caracterizada pela tétrade descrita por Sabin em 1942: coriorretinite, hidrocefalia ou microcefalia, calcificações cerebrais e alteração neurológica. Outras complicações características da toxoplasmose congênita são: abortamento, restrição de crescimento fetal, hidropsia, parto pré-termo, morte neonatal, alterações hematológicas e déficit de desenvolvimento neurocognitivo. (DUFF, 2012). Havens et al. (2009) relata que a doença é mais grave quando o feto é infectado no primeiro trimestre de gestação, e geralmente leve ou assintomática no feto infectado durante o terceiro trimestre. Em relação à taxa de mortalidade, fica em torno de 12% e as sequelas ocorrem em 90% das crianças infectadas, apesar de aproximadamente 85% dos recém-nascidos com toxoplasmose congênita não apresentarem sinais clínicos evidentes ao nascimento, os achados comuns podem ser aborto, prematuridade, baixo peso, coriorretinite pós-maturidade, estrabismo, icterícia e hepatomegalia (ANDRADE; TONELLI, 2006).

2.3 Características Epidemiológicas

A incidência da doença apresenta variações regionais devido a diferenças climáticas e, sobretudo, culturais da população. Mitsuka-Breganó et al. (2009), revisaram alguns trabalhos sobre a incidência da toxoplasmose congênita em diversas regiões do Brasil, demonstrando a grande variação regional. Porém, estes dados não podem ser diretamente comparados devido à variação metodológica da pesquisa empregada em cada trabalho revisado. Entretanto, as incidências apresentadas nesses estudos variaram de 0,3 a 2,2 casos /1.000 nascidos vivos, uma discrepância muito acentuada se comparada com a incidência apresentada em Palmas, Tocantins, no ano de 2015, que alcançou a taxa de 27,4 casos/1.000 nascidos vivos de acordo com Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).

A prevalência do T. gondii varia entre as populações do mundo, advindo taxas menores que 10% a maiores que 90% . Tal fato se deve às práticas na produção de alimentos, o tratamento de água, o clima, a topografia, a higiene, a exposição ao solo contaminado com fezes de gato e as práticas culinárias (JONES et al., 2007). A prevalência da infecção toxoplásmica em adultos varia consideravelmente de acordo com a idade e a população estudada (FELDMAN; MILLER, 1956). Esta variação pode ser explicada pela diferença de exposição às duas principais fontes de infecção: os cistos teciduais presentes na carne de animais, e os oocistos, disponíveis em solo contaminado por fezes de gatos.

Nos Estados Unidos, a prevalência atinge 10% a 50%, enquanto que é de 4% na Austrália, 20% na Finlândia, 36% na Polônia, 37% na Áustria, 40% na Itália, 48% na Etiópia,

53% na Bélgica, 63% no Panamá, 71% na França e 75% em El Salvador (ROOS et al., 1993). Estima-se que, na América do Sul, 50 a 80% da população humana adulta apresenta sorologia positiva para a toxoplasmose (LOPES-MORI et al., 2011).

Estudos para verificar a prevalência de infecção congênita pelo Toxoplasma em recém- nascidos brasileiros têm mostrado taxas variando entre 3 e 20 casos por 10.000 nascidos vivos, com diferenças regionais. Esses valores são considerados altos quando comparados com os encontrados em outras regiões do mundo. Apesar de não ser uma condição muito frequente, o alto risco de sequelas tardias torna a toxoplasmose congênita relevante e indica a necessidade de identificação e tratamento das crianças acometidas (BRASIL, 2011a). Em diferentes áreas do Brasil, a prevalência da toxoplasmose na população humana é alta, em torno de 80% na região Norte. Um estudo realizado na área metropolitana de Belém envolvendo 1.600 indivíduos mostrou que a soroprevalência da maioria da população estava em 78% com a incidência de 5,1% (BICHARA et al., 2012).

Em um estudode avaliação da assistência pré-natal oferecida nas unidades básicas de saúde de dois bairros no município de Gurupi, região sul do Tocantins, com ênfase na toxoplasmose gestacional e seus fatores de risco, foram encontradas 71 (63,96%) mulheres infectadas cronicamente (presença de anticorpos da classe IgG) com o T.gondii. A prevalência da toxoplasmose em gestantes foi alta e estava relacionada diretamente com a ingestão de água não tratada, linguiça artesanal e contato com gatos (TORRES et al., 2014). Resultados semelhantes foram encontrados nos estudo de Gontijo (2014) que encontrou a prevalência de anticorpos IgG na gestantes de 68,37% e de anticorpos IgM de 5,75%. As características sociodemográficas associadas a risco para toxoplasmose foram; menor ou igual a oito anos de escolaridade, renda familiar igual ou inferior a um salário mínimo. Quanto aos hábitos alimentares, houve associação significativa da soropositividade com as variáveis: comer carne, cortar a carne crua e não lavar a faca e tábua antes de cortar as verduras e ingestão frequente de verduras.

Na região norte do Tocantins foi realizado um estudo que analisou o nível de conhecimento e informação sobre toxoplasmose em gestantes atendidas no serviço de atenção básica de saúde na macrorregião de Araguaína. Foi identificado que a grande maioria das gestantes realizaram o pré-natal, deste grupo quase 70% realizaram exames anti-IgG e IgM para toxoplasmose. Contudo das que realizaram o pré-natal, um percentual mínimo receberam orientações orais e por escrito (ROCHA et al., 2009). A educação em saúde é uma das principais formas de prevenir a toxoplasmose, envolve mudanças de hábitos e uma comunicação efetiva desde a primeira consulta pré-natal e o nível de escolaridade dessa gestante influenciará esse entendimento.

Dos estudos revisados sobre a epidemiologia da toxoplasmose gestacional e congênita, nenhum fizeram relatos sobre o perfil epidemiológico desses recém-nascidos, a maioria são estudos de inquéritos sorológicos sobre a ocorrência de anticorpos IgG anti-Toxoplasma gondii em gestantes ou são estudos sobre os fatores de riscos para a infecção da doença.

2.4 Programa Nacional de Controle da Toxoplasmose Gestacional e Congênita

O Brasil tem firmado compromissos internos e externos para a melhoria da qualidade da atenção à saúde prestada à gestante e ao recém-nascido com o objetivo de reduzir a mortalidade materna e infantil. No ano de 2004, no âmbito da Presidência da República, foi firmado o “Pacto pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal” com o objetivo de articular os atores sociais mobilizados em torno da melhoria da qualidade de vida de mulheres e crianças (BRASIL, 2011b).

Em suas diretrizes gerais, o Ministério da Saúde preconiza que a atenção obstétrica deve ter características primordiais como a qualidade e a humanização. Entre as atividades que os municípios devem desenvolver nas redes de serviço estão os mecanismos estabelecidos de captação precoce da gestante na comunidade, pois o início da atenção pré-natal mostra-se essencial e configura a estrutura e o fortalecimento das ações em atenção básica (BRASIL, 2005). Em relação à toxoplasmose gestacional, as diretrizes preconizadas pelo Ministério da Saúde recomendam “sempre que possível” a realização da triagem sorológica em todas as gestantes no início do pré-natal e orientação às suscetíveis, no sentido de prevenir a manifestação da doença (BRASIL, 2005). A prevenção da infecção congênita depende do diagnóstico da infecção materna.

Atualmente o Programa Nacional de Controle da Toxoplasmose Gestacional e Congênita está sob a coordenação da Área de Assessoramento das Doenças de Veiculação Hídrica e Alimentar, decisão esta tomada após a publicação da portaria Ministerial nº 204/2016, que incluiu a Toxoplasmose Aguda Gestacional e Congênita na Lista de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional. O Programa Nacional não possui diretrizes próprias com normas e condutas a serem seguidas pelas outras regiões do país, o que se observa, segundo Lopes-Mori (2011), são diversos protocolos individualizados, nos diversos serviços e regiões, com a adoção de medidas diagnósticas e terapêuticas diferentes, sem avaliação dos resultados. Inclusive, em recente Guia de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, publicado em 2015, que se configura uma ferramenta de apoio e manual prático para os profissionais de saúde, nem sequer o agravo

toxoplasmose é citado em seu conteúdo, o que gera estranheza, pois segundo Brasil (1998), esse material deveria destacar o Sistema de Vigilância Epidemiológica dos agravos, as suas atividades e atribuições definidas para os três níveis de atuação do SUS, e teria por finalidade apresentar orientações técnicas, para as instâncias que têm a responsabilidade de decidir e executar ações de controle de doenças e de agravos, com a disponibilização de informações atualizadas sobre a ocorrência de doenças ou de agravos à saúde. O 'Guia de Bolso sobre Doenças Parasitárias e Infecciosas' possui um capítulo sobre a Toxoplasmose, no qual refere que o agravo 'não é uma doença objeto de ações de vigilância epidemiológica', embora relate ser de 'grande importância para a saúde pública, devido a sua prevalência, apresentação em pacientes com AIDS e gravidade dos casos congênitos' (BRASIL, 2010).

A padronização de condutas norteadoras para os seguimentos dos casos é de grande valia para facilitação do diagnóstico precoce, economia dos cofres públicos e prevenção de sequelas em casos diagnosticados tardiamente.

2.5 Programa Estadual de Controle da Toxoplasmose Gestacional e Congênita no Tocantins

Na busca pela redução da mortalidade materna e infantil, o governo do Estado do Tocantins aderiu a todos os pactos e programas lançados pelo Ministério da Saúde. Em 2006, aderiu ao Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, em 2009 ao Pacto pela Redução da Mortalidade Infantil, e em 2011 à Rede Cegonha. A Rede Cegonha prioriza o acesso ao pré-natal de qualidade, a garantia do acolhimento com avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade, a vinculação da gestante à unidade de referência e ao transporte seguro, segurança na atenção ao parto e nascimento, atenção à saúde das crianças de 0 a 24 meses com qualidade e resolutividade, além de acesso às ações do planejamento reprodutivo (BRASIL, 2011b). Também em 2009,assinou a Agenda Criança Amazônia, compromisso firmado com o Fundo das Nações Unidas para Infância (UNICEF), para garantir direitos de crianças e adolescentes, inclusive o direito à saúde (TOCANTINS, 2012). Aliada a essa conjuntura, Secretaria de Estado da Saúde lançou no ano de 2012, os protocolos clínicos 'Pré-concepção, pré-natal,parto e puerpério: Protocolos de Atenção Integral à Saúde da Mulher Tocantinense' para melhoria da qualidade da atenção à saúde e para a atualização do conhecimento voltada à realidade local.

Os dados da toxoplasmose congênita no Tocantins estão disponíveis no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) a partir do ano de 2011, porém nenhuma ação de vigilância desses casos era realizada pelo Estado até o momento.

A equipe do Núcleo de Vigilância Epidemiológica do Hospital Maternidade Dona Regina elaborou uma ficha de investigação própria de casos suspeitos de toxoplasmose congênita, utilizada no período de 2009 a 2014. Estas fichas foram arquivadas para seguimento dos casos egressos.

2.6 Rotinas para Toxoplasmose Adquirida na Gestação e Congênita

A identificação de riscos para a gestante e/ou o feto deve ser feita na primeira consulta, mas tem de ser revista a cada retorno. Trata-se de uma estratégia relevante para estabelecer o plano de ação terapêutica, por exemplo, indicando a regularidade dos retornos e seu nível de complexidade. Algumas situações que podem representar risco e, portanto, necessidade de consulta com especialista e encaminhamento ao pré-natal de alto risco (SÃO PAULO, 2010). A toxoplasmose adquirida na gestação é apontada como uma das morbidades entre as doenças infecciosas com fator de risco ao pré-natal.

O Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher Tocantinense aponta como gestação de alto risco a suspeita de toxoplasmose nessa fase, seguindo a classificação de risco adaptada da portaria nº 501 de 17 de novembro de 2010 que dispõe sobre a implantação e implementação da classificação de risco para a assistência ao pré-natal em todas as unidades básicas de saúde do município de Palmas (PALMAS, 2010). Após a classificação de alto risco confirmada, a gestante deverá ser encaminhada para o Serviço Ambulatorial de Alto Risco Secundário. Os serviços disponíveis no Estado do Tocantins encontra-se no Hospital e Maternidade Pública Dona Regina, que abrange a macrorregião Centro-Sul, incluindo a capital Palmas, e Hospital e Maternidade Dom Orione, na região Norte do Estado.Sendo que, o Hospital e Maternidade Dona Regina conta com serviço de Medicina Fetal de Referência.

2.6.1 Rastreamento e Diagnóstico da Toxoplasmose na Gestante

Os exames sorológicos devem ser realizados na primeira consulta de pré-natal para pesquisa de anticorpos IgG e IgM anti-T.gondii. Todas as gestantes devem participar dessa triagem sorológica, tendo em vista que o diagnóstico da toxoplasmose gestacional é eminentemente laboratorial (MITSUKA-BREGANÓ, 2009).O diagnóstico materno baseia-se primeiramente na triagem sorológica para anticorpos IgM e IgG através do método ELISA (ensaio imunoenzimático), o qual vem sendo incluído nos exames de rotina do pré-natal em quase todo o país (DUARTE, 2004).

De acordo com São Paulo (2010):

A ausência de ambas (IgM e IgG) identifica as mulheres nunca infectadas pelo Toxoplasma gondii e portanto, sob risco de vir adquirir a doença ao longo da gestação. Estas devem ser efetivamente orientadas sobre as medidas de prevenção da infecção e repetir a sorologia no 2º e no 3º trimestres de gestação para a identificação de eventual soroconversão, e, portanto, de infecção recente. A presença isolada de IgG aponta as mulheres que tiveram a infecção no passado e que, por estarem imunes, não precisam repetir a sorologia ao longo da gravidez. A presença de IgM sugere a existência de doença recente, mas não a confirma, pois estes anticorpos podem ser detectados por mais de um ano pós- infecção. Por este motivo, quando o resultado da sorologia apresenta IgM E IgG reagentes, deve-se proceder teste de avidez de IgG, idealmente na mesma amostra, para que não haja perda de tempo (SÃO PAULO, 2010)

O teste de avidez de IgG tem sido utilizado para auxiliar, junto com outros marcadores, na determinação das fases da infecção toxoplásmica recente e passada, sendo os testes com alta avidez de IgG considerados indicadores de fase crônica e os testes com baixa avidez indicadores de fase aguda (CAMARGO et al., 1991; MONTOYA et al., 2002).

As condutas a serem seguidas no manejo das gestantes segundo Mitsuka-Breganó et al. (2010):

As Gestantes com infecção antiga deve-se avaliar a resposta imunológica, investigar a presença de doenças ou tratamentos que acarretem imunodeficiência. Neste caso, fazem parte do grupo de risco as pacientes infectadas pelo HIV e gestantes que fazem uso de medicamentos imunossupressores (quimioterápicos e corticóides), ou portadoras de qualquer doença imunossupressora ou que utilizem outro medicamento que cause imunossupressão.Se a criança nascer com sinais e sintomas sugestivos de toxoplasmose congênita, esta não deve ser descartada devido à possibilidade de reinfecção ou reagudização. As Gestantes suscetíveis deve-se instituir medidas de orientação para a prevenção primária da toxoplasmose por escrito e verbalmente (relembrar em todas as consultas). Além disso, repetir sorologia no segundo e no terceiro trimestre para detectar a soroconversão. Mulheres não devem engravidar até seis meses após soroconversão devido à possibilidade de parasitemia durante o período de, aproximadamente, três meses. Nas Gestantes com infecção aguda a notificação é obrigatória, deve-se instituir o tratamento, realizar acompanhamento ultrassonográfico mensal, avaliação oftalmológica, anotar no cartão da gestante todos os resultados de exames laboratoriais, técnicas empregadas e valores de referência, medicamentos e esquema terapêutico utilizado, data e idade gestacional dos resultados de sorologias e do início do tratamento.Se possível, encaminhar a gestante para realização de amniocentese para a detecção do DNA do parasita no líquido amniótico por PCR e realizar avaliação clínica e sorológica de todos os recém-nascidos de mães com toxoplasmose ativa ou suspeita. Esses casos devem ser notificados para a Vigilância Epidemiológica local, onde será preenchida a ficha de investigação epidemiológica para toxoplasmose. Deve ser iniciado o tratamento e investigação da criança (MITSUKA-BREGANÓ et al. , 2010).

Mitsuka-Breganó et al. (2010) reforça que “devido ao número significativo de recém- nascidos acometidos pela toxoplasmose congênita, torna-se necessário o conhecimento das manifestações clínico-laboratoriais da toxoplasmose na gestante e o momento da soroconversão materna, a fim de iniciar precocemente o tratamento antiparasitário e reduzir a possibilidade de alterações no feto”.

2.6.2 Diagnóstico Pós-Natal da Infecção Congênita

O diagnóstico sorológico no recém-nascido é particularmente difícil devido a alta prevalência de anticorpos IgG maternos no sangue dos recém-nascidos (IgG atravessa a placenta). A presença de anticorpos IgM e IgA no sangue do recém-nascido revela infecção congênita, pois estas duas classes de imunoglobulinas não atravessam a barreira transplacentária, embora a ausência de IgM e IgA não exclua a infecção (REMINGTON et al., 2006). Nestes casos, deve-se continuar o monitoramento sorológico até, pelo menos, seis meses de vida.Deve- se ter atenção a índices persistentes de IgG após 12 meses de idade (MITSUKA-BREGANÓ et al.,2010)

A presença de anticorpos IgM e/ou IgA, a persistência de IgG por mais de 12 meses, o aumento do título de IgG específicos, a positividade na inoculação do material biológico suspeito em camundongos ou na PCR do líquido amniótico ou sinais clínicos da toxoplasmose, foram os