6 ESTATÍSTICA
7.2 Rigidez do joelho durante o teste de rotação nos diferentes momentos de avaliação
Para avaliação dos resultados no movimento de rotação foi adotado os mesmo critérios adotados para o teste de translação, sendo os valores de rigidez em N/mm e de deslocamento em graus (Tabela 3). O valor médio da rigidez também foi avaliado em N/mm (Figura 11).
Os resultados mostram valores de rigidez mais baixos no joelho íntegro do que qualquer outro momento onde a média foi de 4,73±3,85 N/mm. No entanto esse valor não difere estatisticamente da média encontrada em MR 2 cujo valor foi de 5,08±3,82 N/mm.
Em MR 3 e MR4 apresentaram valores de rigidez notoriamente maiores que os demais momentos, sendo as medias 6,68±5,09 e 9,98±9,12 N/mm.
Os valores dos ângulos observados nos ensaios de torção (movimento de rotação) são inversos aos encontrados na rigidez. Em MR 4 os menores valores, sendo a média 8,34 graus seguido por MR 3 com média de 13.60 graus. Entres MR 1 cujo valor foi de 18.18 graus e 18,23 graus de MR 2.
Ao se realizar a torção manual das peças, forçando a tíbia medialmente em relação ao fêmur, também se observava uma instabilidade maior em MR 2 em relação a MR 1.
No mesmo exame os joelhos de MR 3 apresentavam os mesmo deslocamento encontrado em MR 2. O que já diferencia com grande discrepância em MR 4, onde as peças apresentavam bastante estáveis.
29
Tabela 3. Média dos valores de rigidez dos movimentos de rotação (MR)
(N/mm) – Newton por milímetro (°) - Graus MR 1 (N/mm) MR 1 (°) MR 2 (N/mm) MR 2 (°) MR 3 (N/mm) MR 3 (°) MR 4 (N/mm) MR 4 (°) ‘ 4,79 17,10 2,67 30,67 3,12 26,25 8,23 9,95 Joelho 2 3,70 22,13 6,14 13,34 10,55 7,76 14,33 5,71 Joelho 3 3,85 21,27 4,62 17,73 11,11 7,37 11,91 6,88 Joelho 4 5,71 14,34 3,19 25,67 5,16 15,87 10,19 8,04 Joelho 5 4,25 19,27 5,54 14,78 4,51 18,16 11,24 7,29 Joelho 6 5,45 15,03 6,61 12,39 8,96 9,14 10,67 7,68 Joelho 7 5,99 13,67 6,40 12,80 5,09 16,09 9,78 8,37 Joelho 8 5,13 15,96 3,82 21,44 7,04 11,63 6,95 11,78 Joelho 9 4,67 17,54 6,30 13,00 7,63 10,73 9,12 8,98 Joelho 10 3,21 25,51 4,00 20,47 6,32 12,96 9,42 8,69
Figura 11. Representa os resultados da rigidez do joelho nos diferentes momentos no ensaio de deslocamento de rotação medidos pela maquina de ensaios.
5,08
6,68
9,98
31
8 DISCUSSÃO
O elevado número de animais acometidos pela ruptura do ligamento cruzado cranial tem estimulado o aprimoramento de técnicas cirúrgicas para o tratamento dessa afecção. Estudos biomecânicos têm contribuído de forma significativa para essa melhora.
A técnica cirúrgica ideal consiste em restituir a estabilidade articular perdida com a RLLCr e impedir a evolução da osteoartrite, devolvendo ao paciente conforto e apoio total do membro em todas as situações de ambulação (PIERMATTEI et al, 2009).
No entanto, desde o primeiro estudo realizado em 1952 até os dias atuais, nenhuma das técnicas cirúrgicas descritas apresenta resultados satisfatórios
(VASSEUR, 1993.; DENNY; BUTTERWORTH, 2006; PIERMATTEI et al., 2009). O
que corrobora com o a citação de Aragon e Busdsberg (2005) de que, apesar de um grande número de técnicas cirúrgicas desenvolvidas, nenhuma delas é plenamente aceita.
Segundo KIM et al (2008), o movimento de gaveta persiste após a realização da TTA, mas esse fato não compromete a melhora clínica do paciente submetido a esse procedimento. Neste mesmo estudo, os autores questionam a eficácia da TTA na contraposição do movimento de rotação interna da tíbia. Isso nos leva a pensar que esse movimento rotacional remanescente pode levar à evolução da osteoartrite. Dessa maneira, a proposta da associação da sutura antirrotacional a TTA é de aumentar a estabilidade do joelho, principalmente a rotacional, e com isso diminuir a progressão da doença articular em longo prazo, melhorando os resultados encontrados na literatura atual.
As pesquisas biomecânicas têm um papel muito importante para o aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas e são base para futuros ensaios clínicos (KOKRON, 2000). Esse método de avaliação permite que um joelho seja avaliado em diferentes situações (BEYNNON; AMIS, 1998).
A metodologia utilizada neste estudo permitiu que cada joelho fosse submetido aos testes de rotação e translação. Dessa forma, o comportamento de
cada joelho foi comparado entre si, excluindo qualquer viés imposto eventualmente por efeito de variações inter-espécimes.
Na prática clínica, utiliza-se como padrão de normalidade o joelho contralateral, no entanto, estudos em cadáveres humanos mostram que joelhos de um mesmo individuo podem apresentar diferenças. Além disso, utilizando o mesmo joelho é possível padronizar a lesão sem o envolvimento de outras estruturas importantes. Assim como propor um método de avaliação mais preciso sem a imparcialidade de uma avaliação clinica ou radiográfica
(CHAILLEUX et al., 2007).
Beynnon e Amis (1998) recomendam a utilização de cadáveres com a mesma faixa etária, no entanto devido à dificuldade em obtenção das peças foram utilizados animais de idades variadas com média de 6,8 ±3,1 anos, estando de acordo os dados obtidos por Denny e Butterworth (2006) que revelam maior incidência de RLCCr em pacientes com idade superior a cinco anos.
A utilização de animais do mesmo gênero e raça também é preconizada na maioria dos estudos. Nesse estudo foram selecionados animais de grande porte, dos quais 70% eram fêmeas e 30% machos. Dados estes compatíveis com Lafaver et al. (2007), que observaram maior incidência de RLCCr em raças como Labrador Retriever, Pastor Alemão, Golden Retriever, Boxer e Rottweiler. Vasseur (1993) refere maior incidência dessa afecção em fêmeas e machos castrados.
Como na maioria do estudo mecânicos de LCCr (KOKRON, 2000), nesse trabalho foi avaliada apenas a estabilidade passiva obtida com as técnicas cirúrgicas propostas, sem simular a ação de quaisquer grupos musculares ou tendões.
A teoria da TTA envolve a sustentação do peso do animal para minimizar o impulso tibial cranial (CANAPP, 2007), essa variável não foi utilizada nos testes, pois requer o envolvimento de outras estruturas anatômicas de difícil adaptação à máquina de ensaios.
O valor de 50 N foi adotado para a força aplicada para realizar o deslocamento do fêmur em relação à tíbia embasado na literatura descrita por Ma et al (2003) e de testes pilotos prévios. Este valor encontra-se dentro da fase elástica do ligamento cruzado cranial, dos implantes e outras estruturas adjacentes ao joelho, permitindo a realização de todos os momentos sem alteração das mesmas.
33
Os ensaios mecânicos com o joelho íntegro revelaram valores médios de rigidez de 33,43±5,25 N/mm no movimento de translação. Sendo próxima aos valores 37,52 N/mm encontrado por Romano et al., (2006) e de 33,46 N/mm de Oda (2008) cuja a metodologia foi semelhante. Já Ehrensberger et al., (2013) obtiveram 194,8 N/mm de rigidez cranial em um ensaio destrutivo do LCCr de humanos em ângulo de 130O e velocidade de 1000 mm/min.
Os joelhos com RLCCr revelaram valores médios de rigidez de 20,4±4,09N/mm semelhante ao encontrado por Romano et.al., (2006) (23,65 N/mm) e por Oda (2008) (25,99±4,32 N/mm).
A rigidez dos joelhos com TTA no movimento de translação foi de 18,39±4,56 N/mm, o que não diferenciou estatisticamente do grupo dos joelhos com a RLLCr. De acordo com Dejardin, Nemzek e Arnoczky (2006), as ostetomias tibiais corretivas visam alterar a inclinação do platô tibial, proporcionando estabilidade funcional à articulação femuro-tibio-patelar ao neutralizar o impulso tibial cranial. Sendo esse impulso uma força ativada quando o animal faz apoio do seu peso corporal sobre o solo, movendo a tíbia em sentido cranial (CANAPP, 2007; KIM et al., 2008). O fato do estudo não ponderar a ação dos vários grupos musculares que influenciam na estabilidade funcional explica a semelhança entre os momentos MT 2 e MT 3.
A média da rigidez no movimento de translação obtida nos joelhos com TTA associado à sutura antirrotacional foi de 29,75±8,48 N/mm compatível com 37,52 N/mm encontrado por Romano et al. (2006) e 20,19±1,92 N/mm por Oda (2008). No entanto, nos estudos desses autores somente a sutura fabelo-tibio lateral foi realizada.
Em relação aos resultados encontrados no movimento de rotação, observou- se que a associação da TTA com sutura antirrotacional lateral tornou o joelho mais rígido com média de 9,98±9,12 N/mm comparado com os valores encontrados nos outros momentos, sendo estes: MR 1 (4,73 ± 3,85 N/mm), MR 2 (5,08±3,82 N/mm) e MR 3 (6,68±5,09 N/mm).
Não houve diferença estatística entre MR 1 e MR 2, no entanto, a ruptura do ligamento cruzado cranial causa uma instabilidade rotacional o que pode ser
observado em um exame clínico (HULSE et al., 2010). Mesmo subjetivamente, a
equipe. Da mesma maneira, era notória uma rigidez maior nas peças após intervenção cirúrgica.
As garras cilíndricas foram fixadas ao fêmur e à tíbia sempre pelas mesmas pessoas para assegurar que os eixos coincidissem com o eixo dos ossos, e que o seu posicionamento não interferisse na realização dos ensaios.
O posicionamento da tíbia em relação ao fêmur foi modificado de acordo com o ensaio. Na translação, a tíbia era fixada no acessório 2 enquanto o fêmur era fixado ao acessório 1, sempre na posição horizontal, com a porção cranial voltada para o chão (base da máquina de ensaios). Embora o movimento realizado pela máquina seja oposto ao “teste de gaveta” os resultados são compatíveis com esse exame, pois se trata de um ensaio de movimento relativo, ou seja, movimento do fêmur em relação à tíbia.
Embora tenham sido tomados todos esses cuidados para garantir a posição adequada dos joelhos durante os ensaios, a anatomia irregular do osso tanto da tíbia quanto do fêmur não permitiu um posicionamento dos parafusos de fixação das garras no mesmo lugar.
Ma et al. (2003) relatam que a posição inicial do joelho é alterada após a manipulação (retirada da máquina e intervenções cirúrgicas) e se isso não for considerado, a avaliação do deslocamento pode ser equivocada.
Diferente do trabalho realizado por Maradei (2004), no qual o joelho preso nas garras metálicas foi retirado em bloco da máquina de ensaio para realização dos procedimentos cirúrgicos, nesse trabalho foi necessário soltar as peças de cada acessório que eram diferentes nos movimentos de rotação e translação.
Com essa manobra foi possível que as peças ao serem recolocadas na máquina sofressem deslocamento, ficando a tíbia cranial ao fêmur. E ao submeter esse joelho à translação não se obteve o deslocamento esperado, justificando os resultados de não existir diferença estatística no ensaio de rotação entre MR 1 e MR 2.
Com relação à técnica cirúrgica, optou-se pela colocação dos parafusos antirrotacionais em pontos isométricos. Segundo Roe e Gemma (2008), o ponto de inserção do ligamento patelar é um ponto isométrico, sendo esse local o escolhido
35
para colocação do parafuso nesse trabalho, por não sobrecarregar o implante e por
reforçar a fixação da crista da tíbia pós osteotomia.
Além disso, a colocação do parafuso nesse local permite a utilização de outras técnicas de TTA modificada, como a descrita por Medeiros (2011), no qual se utiliza espaçador biocompatível associada a um ou dois parafusos. Também pode ser usado em casos clínicos onde há RLLCr associado a luxação de patela, realizando a TTA associada a transposição da tuberosidade tibial (TTTA) com descrita por Rocha (2012).
O segundo parafuso foi colocado no côndilo femoral lateral na altura da fabela, descrito por Roe e Gemma (2008) também como ponto isométrico. Nesse ponto também é fixada a maioria dos enxertos ou fios das técnicas já consagradas de reconstrução extracapsular.
O fio utilizado na sutura antirrotacional lateral foi o nylon 1mm, pois esse fio é monofilamentar, resistente, possui uma maior flexibilidade e causa uma menor reação tecidual (FOSSUM, 2010). Segundo Chailleux et al., (2007), a variação individual na confecção do nó pode alterar os resultados da sutura antirrotacional, assim como a laçada do nó ou o aperto do anel de aço. Dessa maneira a técnica cirúrgica foi realizada sempre pelo mesmo cirurgião, corroborando com Moore e Read (1996).
9 CONCLUSÕES
A associação da sutura antirrotacional a TTA é eficiente no aumento da rigidez nos ensaios mecânicos de translação e rotação.
O emprego dos parafusos modificados pode ser usado para afixar o fio da sutura antirrotacional, e sua aplicação nos pontos isométricos é viável em peças de cadáveres.
Os acessórios desenvolvidos para o ensaio mecânico são pertinentes para ensaios de torção e translação de membro pélvico de cães com suas particularidades anatômicas. No entanto o ensaio de translação não avalia de maneira satisfatória o procedimento cirúrgico da TTA, já que seus princípios são baseados no apoio do peso corpóreo do cão sobre o membro.
Com o ensaio mecânico foi possível compara o deslocamento de rotação interna da tíbia em relação ao fêmur nos quatro diferentes momentos proposto.
Sugere-se que mais estudos sobre a mecânica do joelho em cães após intervenções cirúrgicas, principalmente em relação à estabilidade rotacional da tíbia em relação ao fêmur.
37
10 REFERÊNCIAS
ARAGON, C. L.; BUDSBERG, S. C. Applications of evidence-based medicine: cranial cruciate ligament injury repair in the dog. Veterinary Surgery, v. 34, p. 93-98, 2005.
BARRETT, E.; BARR, F.; OWEN,M.; BRADLEY, K. A retrospective study of the MRI
finding in 18 dogs with stifle injuries. Journal of Small Animal Practice, v. 50, n.9,
p. 448-455, 2009.
BEALE, B.S.; HULSE, D.A.; SCHULZ, K.S.; WHITNEY, W.O. Small Animal
Arthoscopy. 1.ed. Filadelfia: Saunders, p. 231, 2003.
BEYNNON, B.D; AMIS, A. A. In vitro Testing protocols for the cruciate ligaments and
ligament reconstructions. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. V. 6 (Suppl 1): p.
70-76, 1998.
BOUDRIEAU, R.J. Tibial tuberosity advancement (TTA): early results in 63 dogs. In:
Congress ESVOT, Munich, 13., 2006. Munich. Proceedings... Munich: ESVOT, p.
21 – 22, 2006.
CANAPP, JR. S.O. The canine stifle. Clinical Techniques in Small Animal Practice, v.22, n.4, p.195-205, 2007.
CARPENTER JR, D.H.; COOPER, R.C. Mini review of canine stifle joint Anatomy. Anat. Histol. Embryol., v. 29, p.321-329, 2000.
CHAILLEUX, N.; LUSSIER, B.; DE GUISE, J.; CHEVALIER, Y.; HAGEMEISTER, N. In Vitro 3-demensional kinematic evaluation of 2 corrective operations for cranial
cruciate ligament-deficient stile. The Canadian Journal of Veterinary Research, v.
71, p. 174-180, 2007.
DAMUR, D.; GUERRERO, T.; MONTAVON, P.M.; TEPIC, S. Short guide for the
operating room. Advancement of the tibial tuberosity for the treatment of cranial
cruciate stifle: short guide for the operating room. Zurique: Clinic for Small Animal Surgery, Vetsuisse Faculty University of Zurich, p. 6. 2005.
DAMUR, D.; MONTAVON, P.; GUERRERO T. Research in cranial cruciate – deficient stifle. Zurique: Vetsuisse Faculty University of Zurich, p. 1 – 3. 2007.
DEJARDIN, L.M.; NEMZEK, J.A.; ARNOCZKY, S.P. Stifle injuries. In: BLOOMBERG,
M.; DENNY, H.R.; BUTTERWORTH, S.J. Cirurgia Ortopédica em Cães e Gatos.
4.ed. São Paulo: Roca, p.496. 2006.
DENNY, H.R.; BUTTERWORTH, S.J. Cirurgia Ortopédica em Cães e Gatos. 4.ed.
São Paulo: Roca, p.400. 2006.
EHRENSBERGER, M.; JR HOHMAN, D. W.; DUCAN, K.; HOWARD, C.; RISSON, L. Biomechanical comparison of femoral fixation devices for anterior cruciate ligament
reconstruction using a novel testing method. Clinical Biomechanics v. 28, p. 193-
198. 2013.
FOSSUM, T.W.; HEDLUND, C.S.; JOHNSON, A.L.; SCHULZ, K.S.; SEIM, H.B.; WILLARD, M.D.; BAHR, A.; CARROL, G.L. Small Animal Surgery. 3.ed. St. Louis:
Elsevier. p. 1610, 2007.
GUERRERO, T.G. Advancement of the tibial tuberosity for the treatment of cranial
cruciate deficient canine stifle. Tese (PhD in Small Animal Surgery) – Vetsuisse
Faculty, University of Zurich, Zurich, 2003.
HOFFMANN, D.E.; MILLER, J.M.; LANZ, O.I., MARTIN, R.A.; SHIRES, P.K. Tibial
tuberosity advancement in 65 canine stifles. Veterinary and Comparative
Orthopedics and Traumatology, Columbus, v. 19, n. 4, p. 219 – 227, 2006.
HULSE, D.; HYMAN, W.; BEALE, B.; SAUNDERS, B.; PEYCKE, L.; HOSGOOD, G. Determination of isometric points for placement of a lateral suture in treatment of the
cranial cruciate ligament deficient stifle. Veterinary and Comparative Orthopaedics
and traumatology, v. 23, n. 3, p. 163-167, 2010.
KIM, S.E.; POZZI, A.; BANKS, S. A.; CONRAD, B. P.; LEWIS, D.D. Effect of cranial cruciate ligament deficiency, tibial plateau leveling osteotomy, and tibial tuberosity
advancement on contact mechanics and alignment of the stifle in flexion. Veterinary
Surgery, v.37, n.2, p.111-125, 2008.
KOCH, D.; INAUEN, R.; KELLER, P. Risk factors in cranial cruciate ligament
39
KOKRON, 2000. Avaliação biomecânica da reconstrução na lesão isolada do
ligamento cruzado posterior com um ou dois feixes de enxerto: Estudo experimental com tendão do músculo quadríceps da coxa e com tendões dos músculos semitendíneo e grácil. Tese (doutorado), Faculdade de medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2000.
LAFAVER, S.; MILLER, N.A.; STUBBS, W.P.; TAYLOR, R.A.; BOUDRIEAU, R.J. Tibial tuberosity advancement for stabilization of the canine cranial cruciate ligament- deficient stifle joint: surgical technique, early results, and complications in 101 dogs. Veterinary Surgery, Hagenstown, v. 36, n. 6, p. 573 – 586, 2007.
LAMPMAN, T. J.; LUND, E. M.; LIPOWITZ, A. J. Cranial cruciate disease: current
status of diagnosis, surgery, and risk for disease. Veterinary and Comparative
Orthopardias and traumatology, Stuttgrat, v. 16, n.3, p. 122-126, 2003.
LINS, B.T.; RAHAL, S.C.; LOUZADA, M.J.; DALMAS, J.C.; SELMI, A.L. Mechanical
resistance of the modified stabilization method for the tibial tuberosity advancement technique. Ex vivo experimental study in dogs. Ciência Rural, Santa Maria, v.39, n.2, p.467-472, mar.-abr. 2009a.
MA, C.B.; KANAMORI, A.; VOGRIN, T.M.; WOO, S. L.; HAMMER, C.D. Measurement of posterior tibial translation in the posterior cruciate ligament-
reconstructed knee: significance of the shift in the reference position. Am J Sports
Med, v. 31 (6), p. 843-848, 2003.
MARADEI, J. A. R. P. Estudo biomecânico da espessura do enxerto e da técnica
de dois feixes da reconstrução do ligamento cruzado posterior. Tese (doutorado), Faculdade de medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2004.
MEDEIROS, R. N. Desenvolvimento, aplicação e avalição de nova técnica de
avanço da tuberosidade tibial com uso de espaçador de polímero de mamona fixado com parafusos para correção da ruptura do ligamento cruzado cranial em cães. Dissertação (mestrado), Universidade Estadual Paulista, Câmpus Jaboticabal, 2011.
MELO, E.G.; REZENDE, C. M. F.; GOMES, M. G.; FREITAS, P. M.; ARIAS, S. A. Sulfato de Condroitina e hialuronato de sódio no tratamento da doença articular
degenerativa experimental em cães. Asoectos clinicos e radiológicos. Arquivo
MILLER, J.M.; SHIRES, P.K.; LANZ, O.I.; MARTIN, R.A.; GRANT, J.W. Effect of 9 mm tibial tuberosity advancement on cranial tibial translation in the canine cranial cruciate ligament-deficient stifle. Veterinary Surgery. Hagenstown, v. 36, n. 4, p. 335 - 340, 2007.
MODENATO, M.; BORGHETTI, L.; BALLATORI, C.; ROMEO, T. Tibial tuberosity advancement (TTA) as a possible solution to the cranial cruciate ligament rupture in the dog. Annali Facoltà di Medicina Veterinaria, lviii, 2005.
MONTAVON, P.M; DAMUR, D.M.; TEPIC, S. Advancement of the tibial tuberosity for the treatment of cranial cruciate stifle. Proceedings of 1st world Orthopedic Veterinary Congress, Munich, Germany, p,152, 2002.
MOORE, K.W.; READ, R.A. Rupture of the cranial cruciate ligament in dogs – part II
– diagnosis and management. The Compendium on Continuing Education for the
Practicing Veterinarian, Princeton, v. 18, n. 4, p. 381-391, 1996.
ODA, S. G. S.; MATERA, J. M. Tratamento de ruptura do ligamento cruzado cranial
por sutura fabelo-tibial-lateral: revisão. Revista Acadêmica de Ciências Agrárias e
Ambientais, Curitiba. V. 7, n.3. p 319-329. Jul/set 2009.
ODA, S. G. S. Estudo biomecânico de duas técnicas extra-capsulares para
estabilização do joelho com ruptura do ligamento cruzado cranial em cães.
Tese (Doutorado em Medicina Veterinária). Universidade estadual Paulista, São
Paulo, 2008.
PEREIRA, J. A.R.M., Estudo biomecânico da influência da espessura do enxerto e da técnica de dois feixes na reconstrução do ligamento cruzado posterior. Tese (Doutorado em Medicina Veterinária). Universidade estadual
Paulista, São Paulo, 2004.
PIERMATTEI, D.L.; FLO, G.L.; DECAMP, C.E. Handbook of small animal
orthopedics and fracture repair. 4.ed. St. Louis: Elsevier. p. 790, 2009.
RAYWARD, R. M.; THOMSON, D. G.; DAVIES, J. V.; INNES, J. F.; WHITELOCK, R. G. Progression of osteoarthritis following TPLO surgery: a prospective radiographic
41
REZENDE, C. M. F.; MELO, E. G.; MADUREIRA, N. G.; FREITAS, P.M. Artroscopia
da articulação femoro-tibio-patelar de cão. Arquivo Brasileiro de Medicina
Veterinaria e Zootecnia, v.58, n.5,p.841-848, 2006.
ROCHA, A. G. Transposição e avanço da tuberosidade tibial para tratamento da
luxação medial de patela associada a ruptura do ligamento cruzado cranial em cães. Estudo clínico. Dissertação (mestrado), Universidade Estadual Paulista, Câmpus Jaboticabal, 2012.
ROE, S.C., GEMMA, K.J. Isometry of potential suture attachment sites for the cranial cruciate ligament deficient canine stifle. Vet. Comp. Orthop. Traumatol; v 21: p. 215-220, 2008.
ROMANO, L.; PEREIRAC. A. M.; SCHMAEDECKE, A;. SAUT, J. P. E; FERRIGNO, C. R. A. Análise biomecânica do joelho íntegro e com ruptura do ligamento cruzado cranial quanto ao grau de deslocamento cranial e rigidez articular em cães. Acta Cir. Bras. vol.21 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2006.
S.; DEE, J.F.; TAYLOR, R.A. Canine sports medicine and surgery. 1. ed.
Philadelphia: Saunders, p. 138-150, 1998.
SAMII, V. F.; DYCE, J.; POZZI, A.; DROST, W. T.; MATOON, J. S.; GREEN, E. M., KOWALESKI, M. P.; LEHMAN, A. M. Computed tomographic arthrography of stife for detection of cranial and caudal cruciate ligament and meniscal tears in dogs. Veterinary Rasiology and Ultrasound, v.50, n.2, p. 9, p.448-455, 2009.
SISSON, S.; GROSSMAN, J. D. Articulações. In: GETTY, R. (Ed.). Anatomia dos animais domésticos. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, v. 2. p. 1436-
1436, 1986.
SUDAHAHAR, T. A.; GLASGOU, M. M.S.; DONELL, S. T. Comparison of expect vs.
actual tunnel position in anterior cruciate ligament reconstruction. THE KEE. V. 11, N
1, P 18, 2004
TEPIC, T. Cranial tibial tuberosity advancement for the cruciate deficient stifle. In: world veterinary orthopedic congress, 2.; annual veterinary orthopedic society
meeting, 33., 2006, Keystone. Proceeding…Keystone: Veterinary Orthopedic Society, p.44-45, 2006.
TORRES, B. B. J., MUZZI, L. A. L., MESQUITA, L. R. Ruptura de ligamento cruzado cranial – revisão. Clinica veterinária, ano XVII, n. 100, p. 100-112, 2012.
VASSEUR, P.B. Stifle joint. In: SLATTER, D. (Ed). Textbook of Small Animal
Surgery. 2.ed. Philadelphia: WB Saunders, p. 1817-1865, 1993.
WILLARD, M.D.; BAHR, A.; CARROL, G.L. Small Animal Surgery. 3.ed. St. Louis: