A Epidemiologia pode ser definida como uma ciência relativamente jovem,
marcadamente relacionada à intervenção técnica no campo biomédico e situada na fronteira
entre disciplinas científicas muitos diversas em seus objetos e metodologias, com discussões
epistemológicas internas que delimitam a problemática de sua identidade, mas que,
simultaneamente, garantem sua legitimidade, interesse e particularidade de sua identidade
científica (CZERESNIA, 1993).
No âmbito da saúde, o conceito de risco epidemiológico trouxe contribuições
importantes na área da epidemiologia. Sinteticamente, o risco epidemiológico pode ser definido
como a probabilidade de ocorrência de um determinado evento relacionado à saúde, estimado
a partir do que ocorreu no passado. Para Castiel (2003) risco pode ser objetivado e delimitado
em termos de possíveis causas e através de estatísticas estabelecendo nexos, associações e
correlações.
A ênfase dada ao conceito de risco na epidemiologia se articulou com as contínuas
mudanças da sociedade. Neste sentido, Ayres (1997) buscou compreender as condições de
emergência histórica e as implicações práticas sobre o conceito de risco na epidemiologia. No
final do século XIX e início do XX, o conceito de risco assumiu um caráter descritivo, ou seja,
uma condição objetiva de grupos populacionais expostos às epidemias e outras condições
desfavoráveis de saúde, e que utilizava métodos matemáticos como instrumento auxiliar.
A Epidemiologia descrevia os modos de transmissão e constituiu um modelo explicativo
dominante desde o final do século XIX até os anos 50, explorando o comportamento das
doenças infecto-contagiosas. Foram com as descobertas de Pasteur, na segunda metade do
século XIX, que fundamentaram uma grande revolução conceitual em relação ao processo de
adoecimento, muito embora a noção de contágio já existisse anteriormente, ou seja, que
microorganismos específicos podem causar patologias específicas. Estas descobertas pareciam
apontar para um caminho seguro, em que para cada efeito poderia ser estabelecido por uma
causa: os fatores de natureza biológica (GUILAM, 1996).
No pós II Guerra Mundial, o conceito risco passou a designar probabilidades
quantificadas de caráter individual à suscetibilidade de agravos à saúde, em função de agentes
agressores ou protetores, vinculando-se às ciências biomédicas. Este período marcou a
incipiência da epidemiologia do risco, e indicava uma correlação entre fatores individuais e
sociais e não mais uma condição populacional. Os estudos passaram a ter um significado
associativo, com caráter especulativo entre eventos e causas, utilizando ferramentas
matemáticas para validar as categorias do modelo de estudo e garantir uma objetividade
definida. Esta estruturação foi crucial no desenvolvimento da epidemiologia de doenças não
infecciosas, onde o paradigma do contágio e da transmissão não é aplicável. Não por acaso,
neste momento emergiu o preventivismo, com práticas apoiadas nos cuidados individuais e uma
releitura dos processos saúde-doença.
Em decorrência destas mudanças, a epidemiologia ganhou estatuto de ciência (AYRES,
1997) e de validade através da consolidação do conceito de risco e estabeleceu como unidade
lógica o indivíduo, não buscando a suscetibilidade geral das comunidades em processos
específicos, mas a influência de processos gerais em indivíduos específicos. O risco, como
elemento central da argumentação, permitiu organizar em torno de si as constatações da
epidemiologia.
Pela ênfase nas associações causais entre fatores e efeitos, diversos estudos da medicina,
utilizando o método epidemiológico, focalizaram em descobrir os fatores de risco e seus
aspectos fisiopatológicos com vistas a intervir sobre os processos em saúde-doença,
transformando o sentido de risco. Assim, fatores de risco passaram a ser reconhecidos como o
sinal/sintoma, tornando-se uma entidade clínica, incorporada a um perfil patológico específico,
e segundo Almeida-Filho “no final do processo, talvez pela inércia do processo de construção
dos discursos em sua essência linguística, aparentemente cumpre-se o ciclo com risco
terminando por denotar doença” (1992, p.142).
A relação espaço-tempo foi redimensionada no sentido do adoecer: a identificação de
possíveis riscos, mesmo nas pessoas sadias, mediante técnicas sofisticadas de diagnósticos, e a
dimensão cronológica, assumiram importância no modelo explicativo de processos de
adoecimentos. No discurso biomédico vimos a condição medicalizável se tornar expoente, não
só como projeto de estender a longevidade, mas uma medicalização como consumo e
instrumento de melhoramento individual, tornando-se parte da condição de bem-estar
(BEZERRA JR., 2007).
Epistemologias e os Paradigmas da Epidemiologia
A Saúde Coletiva emergiu na década de 1970 e se formulou em meio à crítica das
tradições institucionais de matrizes biomédicas da saúde pública brasileira e convergiram com
as novas ênfases nos contextos socioeconômicos e processos de determinação social da saúde-
doença. Profissionais de saúde, acadêmicos, partidos políticos e movimentos sociais criaram
instituições de ação política e de produção científica cuja base normativa influenciou a agenda
de políticas e a construção de conceitos e valores. A institucionalização em estruturas
acadêmicas, políticas e nas políticas de saúde é a marca distintiva da Saúde Coletiva brasileira.
Construiu-se um campo híbrido, congregando tanto a produção acadêmica tradicional
da biomedicina, da epidemiologia baseada em evidências de estudos experimentais, quanto em
novas formas de produção baseadas em abordagens históricas e sociais orientadas à formulação
e à implementação de políticas. Conforme amplamente documentado na literatura (NUNES,
2009) o campo da saúde coletiva se constitui por três espaços e formações disciplinares muito
distintos: a Epidemiologia, as Ciências Humanas e Sociais, e a Política, Planejamento e Gestão.
Essa diferenciação interna ao campo ocasionou uma tensão epistemológica,
notadamente entre os enfoques epidemiológicos-biomédicos e das ciências humanas e sociais,
polarizando entre indivíduo e coletivo, biológico e social. Com isto, gerou uma cisão que
permeia o processo saúde-doença entre as diferentes racionalidades ciências sociais-ciências
naturais, em que o biológico - na esfera das ciências naturais - é do mundo das leis fixas; e o
social - na esfera das ciências sociais - é do mundo das transformações e crises (IANNI, 2008c).
A tensão entre conceitos de biológico e social marcou a discussão da Saúde Pública no
Brasil. Na discussão do projeto científico da Saúde Coletiva, Stotz (1997, p. 278) afirma que
“foi em torno da complexa relação, proposta na tradição científica ocidental, entre objetos
distintos do ponto de vista epistemológico - o biológico e o social que os desafios foram postos”.
As críticas ao paradigma biomédico foram tomadas pelas disciplinas da Saúde Coletiva, e em
meados da década de 1970, a preocupação sobre os determinantes sociais das doenças ganharam
notoriedade na Medicina Social e na Epidemiologia.
A revisão destes referenciais incorporou as ciências sociais na compreensão dos
processos saúde-doença encorpando o arcabouço conceitual, que, em sua essência, colocava em
xeque a concepção biologicista ao destaque do social.
A introdução da concepção histórico estrutural na saúde marcou a incorporação de
categorias que modificaram os marcos analíticos da Epidemiologia. As principais mudanças se
deram na substituição de causalidade biológica para determinação social, e assim, a formulação
do conceito de processo saúde-doença. Com a inclusão do conceito de determinação social, o
princípio da historicidade política, econômica e cultural passou a ser considerado, e permitiu
também superar o pensamento linear causal, de bases funcionalistas, abrindo espaço para a
compreensão dos contextos complexos e contraditórios (IANNI, 2008c).
O campo da Saúde Coletiva estruturou suas bases, portanto, na crítica ao biologicismo,
funcionalista e desvinculado do social (MENDES-GONÇALVES, 1990). A Epidemiologia
participou desse movimento construindo um marco teórico social, crítico, próprio, sob as bases
de um sujeito coletivo, denominada então de Epidemiologia Social.
O primeiro momento de constituição desta vertente consistiu basicamente em um
rearranjo das explicações causais proporcionadas pela Epidemiologia clássica. Ao se constatar
que a atomização, a homogeneização, a dissolução e a naturalização do social sob a forma de
“fatores causais” servia para obscurecê-lo, parecia óbvia a consequência de examinar tais
fatores enquanto fatos sociais dotados de sentidos, e articular uma explicação sociológica dos
“fatores causais” com a explicação epidemiológica de causação das doenças. Em um segundo
momento, ocorreu uma invasão parcial do núcleo de investigação epidemiológica por
categorias essencialmente sociológicas (MENDES-GONÇALVES, 1990).
Neste sentido as contribuições da Epidemiologia Social trouxeram uma reflexão sobre
a ótica individualizada dos modelos metodológicos de risco tradicionais, demonstrando como
o processo saúde-doença tem, efetivamente, um caráter histórico e social. A literatura desta
vertente da epidemiologia tem vasta obra de autores como Laurell, Breilh, Samaja, entre outros,
e de modo amplo, conceitualizaram a ideia de determinação articulando-a com outros processos
sociais.
As razões do (re)aparecimento desta polêmica devem ser buscadas tanto no
desenvolvimento da medicina como na sociedade com a qual ela se articula (LAURELL, 1982).
O principal motivo que deu origem ao questionamento do paradigma médico-biológico foi
interno à própria medicina, qual encontrava dificuldade de gerar um novo conhecimento que
permitisse a compreensão dos principais problemas de saúde que afligiam os países
industrializados: as enfermidades cardiovasculares e os tumores malignos. Além disso, emergia
uma crise da prática médica, especialmente no cenário latino-americano, em que a medicina
clínica não oferecia solução satisfatória para a melhoria das condições de saúde da coletividade,
fato que se demonstrou ou na estagnação dessas condições em grandes grupos ou na sua franca
deterioração.
Apesar de ter incorporado aspectos sociais à construção do objeto saúde-doença, a
Epidemiologia Social deu relevância a um aspecto do social. O conceito hegemônico de social
foi relativo as noções de estrutura, modo de produção, potencial de desenvolvimento, o aparelho
de estado e as políticas estatais e as condições de vida da população e a reprodução das
condições de classe. Ou seja, isto significa que “os conceitos e biológico e social a partir dos
quais se construiu a crítica ao objeto biomédico, são os biológicos e os sociais instituídos pela
divisão científica e disciplinar com bases no saber do século XIX” (IANNI, 2009, p.1032).
A formulação do conceito de determinação social foi construída sem que se
aprofundasse a crítica à concepção mesma de biológico, que, mesmo destacando a relevância
do social no processo saúde-doença, manteve o conceito de biológico intocado,
desconsiderando sua determinação e construção histórica. Como o conceito de biológico
permaneceu ileso - a partir de visão de concepção epistemológica – o componente do social foi
apenas incorporado ou agregado, sem uma revisão ao conceito que faz crítica.
Este fato marcou amplamente o debate sobre biológico e social que prosseguiu, em que
mesmo com imenso avanço na incorporação dos determinantes sociais dos processos saúde-
doença, não ocorreu na mesma medida um aprofundamento da discussão sobre o caráter
histórico-social dos fenômenos biológicos em si. O que vemos é uma disciplina que, em certa
medida, se torna refém do objeto clínico biomédico, sem mergulhar na crítica ao biológico e
aos atributos do social a ele inerentes (IANNI, 2009).
No bojo da discussão do social na epidemiologia, além dos tópicos já abordados, a noção
de fator de risco também se faz presente. A maioria dos fatores de risco identificados como de
natureza social - tais como “hábitos” (alimentação, lazer, exercício, fumo, álcool, etc), o
consumo de determinados bens ou serviços, a exposição a poluentes químicos ou físicos, etc -
são transformados em um conjunto inestruturado de fatores que provocam consequências sobre
os indivíduos de uma vida social que se desenvolve exteriormente a eles. Ou seja, o social não
se torna propriamente inatingível, mas alvo de intervenções tópicas, possíveis em algumas
circunstancias e não em outras, sem que se levante a possibilidade de discussão de que se trata
de decorrência da própria racionalidade da reprodução social. Isto configura a capacidade de
instrumentalização em que não se considera o social estruturado e substantivo que se oculta por
trás do social atomizado e “natural” incorporado no modelo hegemônico, o que demonstra a
dimensão social concebida da saúde e da doença sob a forma de atributos individuais
(MENDES-GONÇALVES, 1990).
Importante lembrar que a Epidemiologia só se constituiu enquanto disciplina científica
após a sistematização do conceito de doença, assim, seu objetivo se estruturou por referência
ao saber clínico. O marcante este entrelaçamento entre estas duas disciplinas é encontrado na
fonte de determinante do objeto da Clínica, localizável no campo epidemiológico, e na
definição do objeto epistemológico, subordinado ao campo da Clínica (ALMEIDA-
FILHO,1992). A construção do objeto epidemiológico inicia-se no determinante
epidemiológico – ou configuração do risco – que incide sobre dado coletivo ou população,
produzindo um subconjunto de doentes ou potencialmente doentes, especificados a partir da
perspectiva clínica. Isso significa que a Epidemiologia aborda o coletivo a partir da produção
da doença clínica, configurada a partir do indivíduo.
A Clínica e a Epidemiologia encontram-se vinculadas epistemologicamente. Ambas
tratam de corpos sociais: enquanto a primeira se refere ao sujeito considerando suas
particularidades, a segunda aborda o coletivo e busca generalidade. A atuação individualizada
da prática clínica não deixa de ser uma intervenção sobre corpos sociais por tratar de um sujeito
determinado historicamente e socialmente (ALMEIDA-FILHO,1992).
O modo pelo qual a clínica opera reduções sobre o indivíduo doente, na busca da
constituição de um conceito positivo de doença, teve impacto nas delimitações das relações do
indivíduo, e por seu próprio fundamento, a individualização dos casos. Isto expressa que a
clínica procede a uma redução ao biológico, não apenas enquanto recurso metodológico, mas
também enquanto prática de intervenção (MENDES-GONÇALVES, 1990).
Em torno da década de 80, um outro movimento ocorre nos estudos epidemiológicos
ganhando destaque: Epidemiologia Clínica ou Medicina Baseada em Evidências, estabelecendo
inter-relações entre a clínica e a epidemiologia. Barata (1996) aponta que a Epidemiologia
Clínica pretendeu superar os impasses da clínica e da epidemiologia, sugerindo uma releitura
nos imperativos da abordagem individual, obscurecendo o caráter social, próprio da disciplina.
A epidemiologia clínica apareceu como síntese entre dois campos da clínica e da
epidemiologia, retendo de um o objeto e de outro o método, respectivamente. Mas, utiliza em
seu discurso um tom ambíguo: recusa a experiência acumulada pela clínica por considerá-la
não científica e não moderna, e, até certo ponto, recusa também o conhecimento produzido pela
epidemiologia tradicional, retendo dela apenas os principais instrumentos e métodos de
investigação (BARATA, 1996). Ao se apresentar como a face científica da medicina clínica e
como a versão naturalizada da epidemiologia, a epidemiologia clínica se coloca em um papel
ideológico de delimitação daquilo que pode ou não pode ser objeto de investigação científica
no campo da saúde e da doença, ainda, de que maneira tal objeto pode ser abordado e manejado
tecnicamente.
Esta indicação da dimensão ideológica da epidemiologia clínica não pretende negar as
possíveis contribuições que a mesma possa ter trazido para a prática da investigação científica
no campo da clínica médica. Os conhecimentos produzidos nas questões relativas à validação
de procedimentos diagnósticos, eficácia de técnicas de intervenção e ao estabelecimento de
prognósticos estão modificando de maneira significativa a prática clínica. O que se quer
evidenciar aqui é o caráter ideológico de tal movimento, que se apresenta, simultaneamente,
como capaz de conferir maior “cientificidade” aos conhecimentos empíricos da clínica e aos
conhecimentos “excessivamente” contaminados pela sociologia na epidemiologia.
Entretanto, reduzir a investigação epidemiológica aos estudos de eficácia de
procedimentos diagnósticos e terapêuticos aplicados a grupos de pacientes, faz com que a
epidemiologia clínica opere sua redução mais significativa na realidade, excluindo do campo
médico os estudos em que o caráter social do processo saúde-doença possa ser evidenciado
(BARATA, 1996).
Cabe destacar, após esta breve retomada histórica da produção do conhecimento
epidemiológico que, mesmo com as modificações radicais pelas quais passou a epidemiologia,
não houve uma ruptura epistemológica na produção desse conhecimento. Ou seja, apesar das
tentativas de tornar a epidemiologia ‘mais social’, sua estrutura, conceitos e práticas ainda estão
voltadas à questão do biológico e amparada pelas biotecnologias. Ainda, a ideia de um social
como uma esfera autônoma e que a natureza no caso a biologia, é sua subordinada (COSTA &
COSTA, 1990). Esta postura provocou um distanciamento da crítica científica em pensar a
tradição instituída da clínica como objeto em si, assumindo a compreensão do biológico como
uma realidade externa e imutável, portanto, fora das interrogações da teoria do conhecimento
sobre o social e o biológico.
Na tentativa da construção do social na Epidemiologia, desenvolveu-se uma vastíssima
discussão sobre a Saúde e a Doença, em sua manifestação biológica. Nesse construto, o
biológico adquiriu uma especificidade de fenômeno mínimo aplicado na noção de
“biologicismo” (MENDES-GONÇALVES, 1990). A situação implicada parece ser, então,
reposicionar o marco da determinação biológica e social, e recolocar o que é entendido por
biológico e por social pela Epidemiologia. Este construto é marcado pela antinomia social-
biológico(natureza) e pode ser desmembrado em individual e coletivo. É assim que “a
Epidemiologia encontra no social societário, em oposição a um biológico ‘biologicista’, a
explicação do processo saúde-doença” (IANNI, 2008 p.39).
A adoção de risco como conceito inerente à epidemiologia trouxe em seu bojo tensões
sobre a saúde individual e coletiva, modelo biomédico e o da determinação social da doença.
Convivemos assim com suas ambiguidades e nesse sentido, problematizar de que modo o
conceito de risco permanece presente na sociedade, mas levando em consideração as
transformações sociais, merece uma problematização importante.
No documento
O conceito de risco das políticas de HIV/Aids no contexto de transformações sociais contemporâneas
(páginas 31-38)