A partir de 1980, a redemocratização do país trouxe mudanças significativas às políticas públicas adotadas pelo Sistema único de Saúde (SUS) no campo da saúde mental, tal reorganização promoveu a implantação de serviços alternativos ao modelo asilar, como hospitais-dia, centros de referência e alas psiquiátricas em hospitais gerais. Foram criados os primeiros Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), mais adiante amparados pela Lei 10.216, Lei da Reforma Psiquiátrica, ou Lei Paulo Delgado, promulgada em 6 de abril de 2001 com a proposta da extinção progressiva dos manicômios. Os serviços de saúde mental passaram então a incluir novas propostas terapêuticas que valorizassem a inserção democrática, comunitária e cidadã dos usuários. Desde então, o SUS vem promovendo ações pela ampliação e o compartilhamento da clínica, na tentativa de construir processos de saúde nas relações entre os serviços e a comunidade.
Seguindo o norte das práticas democráticas instauradas a partir da década de 1980 no Brasil e das atuais políticas no atendimento em saúde assentadas nas diretrizes do SUS e da reforma psiquiátrica, grande parte dos serviços de saúde mental, públicos ou privados, passaram a sustentar a prática clínica a partir dos espaços coletivos. Esta clínica ampliada,
como se convencionou chamar, nasceu do intuito de se instaurar o compartilhamento dos diagnósticos e condutas terapêuticas entre as equipes de referência e os usuários. Todas as ações, nas quais as inter-relações de cuidado também funcionam como dispositivos, tornam- se pertinentes para a constituição de práticas integrais na saúde mental. (Min. Saúde, 2010)
Assim, o recurso ao coletivo é uma característica privilegiada no campo da atenção psicossocial, e uma marca já definida da “clínica ampliada”, preconizada pelo SUS5. O trabalho coletivo se dá por meio de diferentes propostas de intervenção, desde o trabalho em conjunto de equipes multiprofissionais, até a prática clínica com os usuários dos serviços, como oficinas terapêuticas, grupos de pacientes, grupos de familiares, atividades conjuntas de lazer, assembleias etc. Tais práticas foram herdadas do processo brasileiro de desinstitucionalização psiquiátrica a partir da década de 1970, e ainda compõem o atual modelo brasileiro de saúde mental (Figueiredo, 2005).
No campo psicanalítico, partidários do movimento antimanicomial se engajaram na luta para interrogar e fazer avançar as prerrogativas do SUS no campo das novas propostas terapêuticas. Ainda que o papel do psicanalista esteja mais claro e circunscrito na saúde mental do que na atuação em outros espaços públicos, seu exercício é ainda questionado e, por vezes, desmerecido em termos da autenticidade da psicanálise no campo grupal.
Contudo, apesar dos avanços na esfera política da Saúde Mental, que segue as diretrizes da cidadania, reabilitação, autonomia e reestabelecimento dos vínculos sociais, é fundamental o investimento no aprofundamento teórico das propostas clínicas de intervenção, de forma a estabelecer uma relação mais estreita entre aquilo que tange ao campo do sujeito e o campo das políticas públicas, como assinalam alguns autores:
Para Neto&Dunker (2015), o avanço clínico não acompanhou o politico e poucas experiências clínicas floresceram na saúde mental em comparação aos projetos administrativos. O desenvolvimento das medicações e de uma terapêutica reduzida a intervenções de socialização acabou por configurar, por fim, uma substituição da clínica pela reforma. Embora a resolução do déficit clínico não seja capaz de eliminar o mal-estar na saúde mental, sem um retorno à clínica também não é possível que as políticas de saúde
5 As possíveis transformações que ocorrerão no Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, nos fazem pensar sobre quais diretrizes se sustentarão as práticas de saúde mental num futuro próximo. De qualquer forma, sendo no SUS, ou no sistema de saúde suplementar (convênios e planos de saúde), o avanço clínico no trabalho com grupos e instituições conservará sua importância.
mental ultrapassem modelos educativos que não escutam sujeitos em sua demanda de reconhecimento.
De acordo com Figueiredo (2002) é de extrema importância que se some ao trabalho politico e social, a potencialização do trabalho clínico em modelos de tratamento alternativos ao enclausuramento dos pacientes psiquiátricos. Assim, para além das transformações nas estratégias de intervenção e nas inter-relações produzidas entre pacientes e instituição de tratamento, no âmbito da inserção cidadã e democrática da clínica ampliada, a psicanálise deve seguir o intuito de abrir espaço ao sujeito psíquico, o sujeito do inconsciente.
Amarante (2012) argumenta que, ao longo dos anos desde o início da luta antimanicomial e da instituição das políticas públicas alinhadas a este referencial, ficou claro que a reforma psiquiátrica não deveria ser sinônimo de reorientação do modelo assistencial e sim a transformação do lugar social da doença mental. Ainda assim, apesar dos avanços e de uma maior maturidade da luta contra à estrutura asilar de cronificação da doença, o trabalho continua sendo árduo e exige um grande esforço e envolvimento dos profissionais, pacientes e familiares (Barroso, 2011).
Dentre as diversas extensões da psicanalise no campo da saúde, que envolvem desde interações em equipes multidisciplinares à criação de novos dispositivos de tratamento, muitos temas e impasses já foram levantados e estudados, como os citados por Alberti&Figueiredo (2006):
(...) por maiores que sejam as dificuldades que encontramos e cujas etiologias vão desde a falta de recursos até a cientificização dos discursos, passando pelas dificuldades do trabalho em equipe, a resistência ao tratamento, os interesses econômicos que nem sempre levam em conta o sujeito e a reação terapêutica negativa, para citar somente algumas. (p.9)
De acordo com as autoras, estes diferentes agenciamentos constituem o território de atuação do trabalhador em saúde mental, no qual são articuladas as relações entre os pacientes e os campos familiar e social, a partir de dispositivos e atividades cotidianas que afetam subjetivamente o sujeito.
Para Rocha (2011), que buscou pensar sobre os dispositivos para a diversidade clínica em saúde mental a partir de uma experiência em um CAPS, o diálogo terapêutico, a criação artística, o corpo, ou um simples diálogo em um banco qualquer, podem ser considerados dispositivos com potencial clínico. A implicação em criar dispositivos é tarefa essencial para
as equipes de saúde mental, que devem combater a cristalização sobre a idéia do que é uma produção e se colocar a tarefa de pensar constantemente as práticas já instauradas.
Algumas instituições psicanalíticas também buscaram acompanhar a transformação do modelo psiquiátrico no Brasil:
O hospital-dia “A Casa”, fundado em 1978, propôs um novo modelo de atendimento a pacientes psicóticos apoiado na psicanálise de inspiração francesa (Lacan, Aulagnier, Fedida), na clínica de grupos argentina com Pichon-Rivière e na teoria da Análise institucional com Deleuze e Guatarri. (Okamoto, 2017).
O Lugar de Vida, instituição destinada ao tratamento de crianças psicóticas e autistas, recorre aos aportes teóricos lacanianos para se pensar o dispositivo clínico grupal na situação de tratamento. Vinculado à Universidade de São Paulo, o Lugar de Vida propiciou a Kupfer e outros pesquisadores, pensar os grupos como dispositivo de tratamento capaz de produzir extensões nas inscrições primordiais da criança e como campo produtivo para tratar o Outro. Inicialmente adotada por uma instituição belga, o “Tratamento do Outro” foi pensado por Zenoni (1991) a partir da análise da incidência subjetiva do Outro na dimensão institucional, como já dito. (Kupfer, Faria&Keiko, 2007).