1.2.1 – Saúde Suplementar e a Constituição Federal
Ao estabelecer a criação do Sistema Único de Saúde – SUS, a Constituição Federal definiu que a atuação Privada no setor também seria regulamentada pelo Estado. Porém, a definição dos marcos legais do setor privado, não acompanhou a velocidade dos fundamentos legais consolidados na Lei que criou o SUS – Sistema Único de Saúde.
O art. 199 da Constituição Federal assegura que a “a assistência à saúde é livre à iniciativa privada”, segundo José Luiz Toro da Silva (2004 p.16), a atuação poderá se dar de forma complementar ao Sistema Único de Saúde – SUS, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos, ou então a iniciativa privada poderá atuar diretamente, sem vinculação ao SUS. Além de formas tradicionais de participação neste segmento (consultórios, laboratórios, clínicas, hospitais), pode também a iniciativa privada atuar no setor de planos ou seguros privados de assistência à saúde.
Para Januário Montone (2003 p.7), a saúde suplementar foi recepcionada pela Constituição de 88, a atividade privada na área de saúde foi condicionada à regulamentação específica, mas esta apenas começou a materializar-se em meados dos anos 90. Enquanto a construção do marco legal do SUS surgiu já em 1990, foi apenas em 1997 que o congresso, através da Câmara dos Deputados, aprovou a primeira versão da Lei de Regulamentação dos Planos de Saúde. O projeto de lei aprovado pela Câmara dos Deputados ao final de 1997 mostrou claramente as dificuldades dessa regulamentação a posteriori, que teria que agir sobre uma atividade que já atingia mais de 30 milhões de brasileiros profundamente descontentes
com os serviços recebidos, através de centenas de empresas dos mais diversos tipo e sobre o qual pouco se sabia de fato.
Mesmo tratando-se da iniciativa privada, as observações dos autores acima apontam que as ações e serviços de saúde privada estão obrigados a obedecer a normas emanadas pelas autoridades públicas, e estão sujeitas as disciplinas do Estado. Fato que pode ser evidenciado através do artigo 197 da Constituição Federal:
“São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado”.
Verifica-se, portanto que a participação da iniciativa privada neste setor que teria caráter complementar a atividade pública, tem todas as suas ações e serviços de saúde considerada de relevância pública. Na essência, aquilo que deveria ser livres iniciativas, complementares a uma atividade pública, passou a ser mecanismo de transferência de responsabilidade, devido à deficiência dos serviços praticados pelo Estados.
1.2.2 - A Saúde Suplementar no Brasil e sua evolução histórica.
A saúde suplementar no Brasil teve sua origem por volta dos anos 40 e 50, época em que instituições e empresas dos setores público e privado desenvolveram modelos de assistência a procedimentos médico-hospitalares a seus funcionários e servidores.
O marco inicial desta modalidade é ressaltado no relatório final da CPI dos Planos de Saúde, “em 1944, foi criada a Caixa de Assistência dos funcionários – CASSI - do Banco do Brasil, e, em 1945, assistência patronal aos funcionários do antigo Instituto de Aposentadorias e Pensões dos Industriários – IAPI -, que mais tarde daria origem à GEAP – Fundação de seguridade Social. Posteriormente, as empresas estatais, criadas a partir do primeiro governo Vargas, e alguns governos estaduais criaram formas de prestação de assistência à saúde baseadas em serviços próprios, reembolso de despesas médico-hospitalares ou prestação de serviços por terceiros. Já no final da década de 50, a recém instalada indústria automobilística adota também esse modelo de prestação de serviços de assistência à saúde , particularmente nas grandes montadoras estrangeiras”.
O desenvolvimento do mercado de saúde suplementar no Brasil, foi determinado pela evolução dos processos de seleção de mão-de-obra para o mercado industrial em franca expansão nas regiões sul e sudeste do Brasil, que passou a exigir trabalhadores mais sadios, objetivando controle dos índices de absenteísmo, garantindo assim reduções dos custos industriais. Nesta mesma ocasião, a atenção médica oferecida pelas empresas passou a desenvolver um papel relevante na identificação de doenças com patologias que poderiam resultar em falta ou afastamento de funcionários para tratamento de doenças, contribuindo assim, para o julgamento do futuro do profissional.
Uma outra característica foi o crescimento da oferta de saúde privada como atrativo utilizado pelas empresas nos processos de seleção de trabalhadores, que funcionava como diferencial oferecido aos candidatos às vagas ofertadas.
A década de 60 foi a responsável por grandes mudanças ocorridas no cenário das grandes companhias. Diversos serviços passaram a ser desenvolvidos por empresas contratadas, além de serviços como vigilância, limpeza, alimentação, manutenção, os serviços médicos das grandes companhias, também, passaram a ser terceirizados por grupos de médicos, que mais tarde, acabaram se organizando como empresas médicas. Um importante convênio é celebrado em maio de 1964 entre a Volkswagem do Brasil e o IAPI, “Instituto de Assistência à Previdência” que resultou na desobrigação do Instituto a prestar serviços de assistência médica e, em contrapartida, a empresa de recolher uma parte de suas contribuições previdenciárias. Prática que acabou sendo utilizada nas grandes empresas industriais.
Takatori (2002 p.), em sua dissertação de mestrado ressalta a origem da medicina de grupo, acompanha a linha apresentada pelo relatório final da CPI dos Planos de Saúde. “Iniciando-se por volta de 1956, com as empresas que se instalavam na região do ABC. Buscando alternativas para a assistência à saúde dos seus empregados – importante fator de diminuição do absenteísmo, de melhoria da produção e da qualidade – os empresários estimularam a formação dos primeiros grupos médicos, contratando os seus serviços e gerando o embrião do que veio a ser a medicina de grupo”.
As cooperativas de trabalhos médicas, conhecidas como UNIMED, tiveram também, origem na década de 60 e nasceram como alternativa pela busca de uma maior autonomia econômica e profissional para a categoria médica.
As décadas de 70 e 80 são as responsáveis pela consolidação e desenvolvimento das empresas de medicina de grupo no mercado, como alternativa de assistência à saúde a segmentos de mão-de-obra qualificada principalmente na região sudeste. Somente no final dos anos 80 e início dos anos 90, há uma grande expansão da comercialização de planos de saúde
para as pessoas físicas, comercializados na forma individual e familiar pelas empresas de medicina de grupo. Observa-se na ocasião a entrada neste mercado das companhias seguradoras.
Atualmente o setor de saúde suplementar no Brasil é composto de um expressivo número de empresas, organizadas sob quatro personalidades jurídicas distintas: Autogestão, Medicinas de Grupo, Cooperativas Médicas e Seguradoras.
Plano próprio de empresas (Autogestão) – Sistema restrito a alguns
públicos específicos, formados por planos próprios vinculados a entidades jurídicas distintas. Responsabiliza-se por oferecer aos beneficiários (funcionários ativos, aposentados, pensionistas e ex-funcionários) como também, aos seus familiares a cobertura do Plano e Seguro Privado de Assistência à Saúde.
Segundo Malta (2003 p.8), autogestão é definida como planos patrocinados ou não pelas empresas empregadoras, constituindo o segmento não comercial do mercado de planos e seguro. Totalizando cerca de 300 empresas e aproximadamente 4,7 milhões de beneficiários. O grupo é heterogêneo, incluindo as grandes indústrias de transformação (Volkswagen), entidades sindicais, empresas públicas, até empresas com pequeno número de associados. Cerca de 50% são administrados por instituições sindicais ou entidades jurídicas paralelas às empresas empregadoras, como as caixas de assistência, caixas de previdência e entidades fechadas de previdência. Integram sua administração representantes dos trabalhadores e patronal. Percentuais significativos são administrados por departamentos de benefícios/recursos humanos da própria empresa. Os planos de autogestão organizam suas redes de serviços, fundamentalmente, mediante o credenciamento de provedores.
Uma das características das empresas de autogestão está relacionada a flexibilização das exigências impostas aos demais segmentos. Para José Luiz Toro da Silva (2004 p.62) “as autogestões estarão dispensadas da demonstração da viabilidade econômico-financeiras dos planos de saúde e da especificação da área geográfica coberta, por ocasião da autorização de funcionamento previsto no art. 8 º da Lei n º 9.656, bem como não estão sujeitas ao oferecimento do plano referência mencionado no art. 10. Também não necessitam constituir provisões ou reservas técnicas, conforme Resolução RDC n º 77, de 17 de julho de 2001”.
As empresas deste segmento congregam-se à UNIDAS – União Nacional das Instituições De Autogestão em Saúde.
Medicina de Grupo – Inicialmente foram constituídas por grupos de
médicos proprietários ou acionistas de Hospitais, clínicas, laboratórios. O surgimento do setor deu-se a partir de meados da década de 60. Além de ser a forma dominante do mercado, foi a pioneira desse segmento no Brasil.
Estas organizações são constituídas com a finalidade lucrativa, operam com os convênios médico-hospitalares, voltados para atendimento em grande escala, com padrão profissional e controle de custos. De uma forma geral, a maioria das empresas oferecem assistência em rede própria ou através de serviços de terceiros, credenciando médicos, pronto-socorros, hospitais, serviços de análises clínicas, serviços de diagnósticos. Comercializam contratos coletivos, voltados para as empresas ou contratos individuais/familiares voltados para as pessoas físicas, vinculando-se ao plano mediante pré-pagamento e tendo direito a atendimento das coberturas de serviços e de procedimentos médico-hospitalares conforme a rede prevista contratualmente, que podem diferir quanto a padrão de conforto e carências.
Em alguns casos as empresas oferecem contratos que prevêem a utilização de serviços médico-hospitalares não credenciados, com ressarcimento de valores ao beneficiário de acordo com tabelas específicas de reembolso.
As empresas de Medicina de Grupo reúnem-se em torno da ABRANGE - Associação Brasileira de Medicinas de Grupo, SINANGE - Sindicato Nacional das Empresas de Medicina de Grupo, e da CONANGE – Conselho Nacional de Auto-Regulamentação das Empresas de Medicinas de Grupo.
Cooperativas Médicas – Organizam-se a partir da iniciativa de médicos
que através da mercantilização da medicina buscam reforçar a autonomia da prática médica em todo território nacional. É a forma de organização mais encontrada no interior do nosso país, a mais tradicional é conhecida como UNIMED..
O relatório final da CPI dos Planos de Saúde assegura que, “nessa modalidade, os médicos (cooperados) são simultaneamente sócios e prestadores de serviços, recebendo pagamento tanto pela sua produção individual, como mediante o rateio do lucro obtido pela cooperativa. Alguns trabalhos consideram as cooperativas como um subsetor da Medicina de Grupo, já que suas lógicas de funcionamento são muito semelhantes. A UNIMED, a mais representativa desse segmento, organiza-se por unidades municipais (chamadas singulares). Tais unidades têm ampla autonomia e vinculam-se às federações que, por sua vez vinculam-se, a uma confederação nacional. Conseguem, dessa forma, uma cobertura territorial bastante ampla, já que possuem mecanismos de compensação financeira entre as singulares. Segundo seus princípios básicos, todo atendimento deveria ser realizado em instalações de cooperados, porém, mais recentemente, algumas cooperativas têm credenciado profissionais e estabelecimentos e investido na aquisição,
construção e arrendamento de hospitais. A confederação das UNIMED é a entidade de representação nacional”.
Seguradoras – Conhecidas como seguro-saúde, em alguns casos estão
vinculadas a uma instituição bancária, estão sujeitas à regulamentação específica, operam produtos com características de planos privados de assistência à saúde, realizam uma seleção de riscos de forma mais rigorosa.
Silva (2004 p.63) afirma “o seguro–saúde surgiu como planos de custeio, isto é, garantia aos seus segurados a livre escolha de médicos e hospitais, com o conseqüente reembolso das despesas efetivadas. Os seguros-saúde evoluíram e, atualmente, além do sistema de reembolso, trabalham com uma lista referenciada de hospitais, médicos e laboratórios. Fundamentalmente, seguro-saúde é reembolso, ou seja, a pessoa tem total liberdade de usar os serviços que desejar, apresentando as despesas para reembolso, nos limites contratados”.
No que concerne à prestação de serviços, não há uma distinção entre seguro-saúde e medicina de grupo. Segundo legislação específica, está previsto na “Resolução do Conselho Nacional de Seguros Privados” que as seguradoras estão autorizadas a operarem por meio do credenciamento de prestadores e de convênio com empresas prestadoras de assistência à saúde.
As empresas desta modalidade são representadas pela FENASEG – Fundação Nacional de Seguros Privados.
Segundo dados do Cadastro de Beneficiários da ANS – Agência Nacional de Saúde/ Ministério da Saúde – 03/2005 e Cadastro de Operadoras da ANS/MS 28/04/2005, a distribuição dos beneficiários por forma de organização jurídica, apresentou-se da seguinte forma:
Quadro 2: Beneficiários por modalidade da operadora e vigência do plano
Modalidade Beneficiários Regulamentados Planos antigos
Autogestão 5.577.231 1.878.518 3.698.713 Medicina de Grupo 13.670.774 8.407.901 5.262.873 Cooperativa Médica 10.214.509 5.498.381 4.716.128 Seguradora 4.747.525 2.852.299 1.895.226
Total 34.210.039 18.637.099 15.572.940
Fonte: Cadastro de beneficiários da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar
1.2.3 - Regulamentação no Setor de Saúde Suplementar
Para compreender o modelo regulamentar é interessante ressaltar a exposição de Pereira (2003 p.94), “a grande maioria dos documentos e artigos que analisam as razões para desenvolvimento de iniciativas regulatória na área de saúde suplementar afirmam que este se destina a corrigir falhas de mercado. Este tipo de interpretação dominante parte da pressuposição de que o mercado privado de seguros e planos de saúde no Brasil vinha operando por mais de 30 anos praticamente sem controle do Estado, agindo por conta própria, segundo sua própria lógica e estabelecendo suas próprias regras, apesar de atualmente oferecer um serviço à aproximadamente 35 milhões de pessoas e movimentar recursos anuais estimados em cerca de R$ 23 bilhões. Entretanto, esta mesma literatura raramente discute as razões desse crescimento do setor de saúde suplementar em um intervalo de tempo relativamente tão curto”.
O expressivo crescimento do setor de saúde suplementar pode ser entendido, como conseqüência direta da incompetência das autoridades federais responsáveis pela montagem precária do SUS, bem como por uma demanda crescente de setores da sociedade, que insatisfeitos com os
serviços oferecidos pelo setor público vão à procura de opções mais satisfatórias na saúde privada. Tal observação, é ressaltada por Pereira (2003 p.95) “privatizar pelo afastamento um espaço público garantido através dos princípios universalistas na nova Constituição”, e continua, “ao invés deste princípio funcionar como um mecanismo de inclusão social, na realidade é excludente, por incorporar, de fato, apenas os segmentos mais necessitados da população de uma forma discriminatória, ou seja, oferecendo um serviço de baixa qualidade”.
A necessidade de regulamentação do setor privado de saúde suplementar pode ser compreendida como sendo indiretamente decorrente das falhas do governo, nasceu pela própria natureza da saúde enquanto bem público, e de reduzir as chances para comportamentos oportunistas de quem oferece serviços de saúde. As demandas por uma intervenção regulatória ganharam espaços nos meios de comunicação quando algumas empresas de seguro e planos de saúde, de forma unilateral, praticaram aumento indiscriminado de preços e restrições à cobertura e, a fim de garantir seus direitos, diversos consumidores foram obrigados a procurar a esfera jurídica. Estas demandas repercutiram principalmente no Executivo. Por tratar-se de um tema de grande apelo popular, fez-se a escolha de colocar a regulação do setor da saúde suplementar, no topo das prioridades da agenda do Governo Federal, como forma de aferir dividendos políticos para um problema de expressiva relevância social.
Para Silva (2004 p.39), houve tentativas anteriores para regulamentação do setor, como bem observado: “antes da regulação, ocorreram algumas tentativas no sentido de se disciplinar o mencionado setor, sendo que, inclusive, leis estaduais foram editadas determinando o atendimento universal pelo setor privado (Lei Estadual/ SP n.9.495/97), bem como Resoluções dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina tentaram impor este atendimento às operadoras (Resoluções ns. 1.401/93 do CFM, 19/97 do CRM/RJ e 59/94
do CRM/SP), porém todos esses diplomas normativos tiveram os seus efeitos cassados pela Justiça, por se tratarem de normas de juridicidade altamente discutíveis, principalmente no que concerne à incompetência das autoridades que os editaram, pois assevera o art. 22, I, da Constituição Federal que compete exclusivamente à União legislar sobre matéria contratual, ou seja, relativa ao Direito Civil”.
A discussão sobre a questão ganhou destaque no Legislativo em 27 de agosto de 1996, com a criação de uma Comissão Especial formada para emitir um parecer sobre o Projeto de Lei 4.424, de 1994, que tinha como um dos objetivos “proibir a exclusão de cobertura de despesas com tratamento de determinadas doenças em contratos que garantiam atendimento médico- hospitalar pelas empresas privadas de seguro saúde ou assemelhadas”. Tal Comissão não conseguiu apresentar um relatório final ao plenário da Câmara. O Poder Executivo engajou-se diretamente no processo regulatório, encaminhando ao Congresso para apreciação o Projeto de Lei 4.425/94 e, como principal interessado, desenvolveu pressão mediante gestões e cobranças diretas ao Congresso sobre ameaça de legislar através de Medidas Provisórias. Assim mesmo, a Comissão Especial criada para apreciar o Projeto Lei deixou esgotar o prazo para apreciação. Para evitar que o governo editasse uma medida provisória, o presidente da Câmara Michel Temer, em uma manobra regimental constituiu uma nova Comissão, que em prazo recorde, 15 dias, se encarregou de elaborar um projeto alternativo de relatório para ser submetida ao plenário. Essa proposta foi aprovada por unanimidade, por acordo de liderança em outubro de 1997, sem a necessidade de votação nominal.
Para Montone (2003 p.8), o foco principal do projeto aprovado “estava numa forte regulação da atividade econômica, inclusive das garantias contratuais, adotando instrumentos mais flexíveis e indutores na regulação da
assistência. Na dimensão econômico-financeira da regulação, definia as condições de ingresso, de operação e de saída do setor e exigia a constituição de reservas e garantias, pretendia dar segurança ao consumidor, garantindo o cumprimento dos contratos e a capacidade econômico-financeira das operadoras para cumpri-los, além de assegurar a transparência e a competitividade no setor. Na dimensão de assistência à saúde, optava pela indução. Estabelecia o Plano Referência, que não admitia qualquer tipo de exclusão ou de exceção de cobertura. Era claro e específico: exigia a cobertura de todas as doenças listadas na CID – Classificação Internacional de Doenças. As operadoras seriam obrigadas a oferecer o Plano Referência aos consumidores que, por sua opção, poderiam adquirir um plano com cobertura inferior à deste, portanto com exclusões de cobertura assistencial”.
Argumentava-se que:
1º) a operadora teria que demonstrar sua capacidade de produzir serviços integrais de assistência à saúde;
2º) tornaria mais claro ao consumidor as exclusões de cobertura de seu contrato;
3º) permitiria a comparação de preço entre as várias operadoras a partir de um produto padrão;
4º) permitiria maior avaliação do consumidor quanto ao preço do produto com coberturas reduzidas em relação ao produto com cobertura assistencial integral.
Durante o primeiro semestre de 1998, o projeto de regulamentação aprovado pela Câmara foi debatido no Senado, como resultado, algumas alterações fundamentais passaram a integrar o instrumento regulatório.
O Plano Referência, como conceito de plano de assistência integral à saúde, passou a ser o único modelo de plano aprovado para comercialização. Foi determinantemente proibida a comercialização de qualquer plano de saúde com exclusão ou redução de coberturas assistenciais.
Foram criadas regras severas que tiveram como objetivo a proteção do consumidor, como o controle de reajustes de preço, por faixa etária; estabelecendo seis níveis de faixas; proibição da seleção de riscos e do rompimento unilateral de contratos individuais.
As alterações definidas pelo Senado foram viabilizadas por meio de uma medida provisória, negociada por todos os congressistas envolvidos no processo naquele momento. Desta forma, é importante ressaltar como marco legal da regulação o conjunto formado pela Lei 9.656/98, de 03 de junho de 1998 e a Medida Provisória 2.177 – 44, de 24 de agosto de 2001 (originalmente MP 1.665, de 05 de junho de 1998) e a Lei 10.185/01 que acabou por determinar a criação da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Continua Silva (2004 p.40), “é importante esclarecer que não obstante ter