m duro e globuloso na mesma região, um pouco para a di-
71 se deixe uma parte do corpo uterino com os an-
nexos; mas a maior difficuldade no tratamento do
pedículo, queé, no caso presente, mais grosso, e, além d'isso, a possibilidade de se deixarem pe- quenos neoplasmas no restante tecido uterino, são indicações para a prática da hysterectomia supra- vaginal propriamente dita.
Como o seu nome indica, esta operação con- siste em extirpar a madre por meio d'uma secção ao nivel do collo.
As estatísticas provam-nos que os perigos da hysterectomia augmentam á medida que nos ap- proximamos da região cervical; o tratamento ex- tra-peritoneal é por vezes impossível por causa do volume e pouco comprimento do pedículo; logo no principio da operação podemos ficar embara- çados com o enorme volume do tumor e então te- remos de o puncionar, quando tenha kistos ou levar a incisão até ao appendice xiphoideu e por ultimo ainda teremos de arcar com a difficuldade de isolar o utero para collocar no seu collo a li- gadura metallica ou elástica hemostatica.
Estas razões põem de parte este methodo que, ainda assim, se pôde empregar quando o tumor seja de evolução accentuadamente pélvica ou quando o utero faz parte integrante do neo- plasma.
TECHNICA OPERATÓRIA.—Aberto o abdomen como para as laparotomias, a mão do operador irá re- conhecer as relações do utero com os demais or-
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gãos contidos na cavidade peritoneal. Identifica- das bem essas relações, coraeça-se por isolar o utero, cortando as suas adherencias e fazendo li- gaduras successivas, tendo sempre o máximo cui- dado em não interessar a bexiga, como jâ tem succedido. Trazido o utero para fora do abdomen, appiica-se ao nível do collo uma ligadura de caoutchouc ou mesmo de metal, cujas extremida- des serão fortemente repuxadas por um ajudante, emquanto o operador as aperta com fio de seda. Em seguida secciona-se o utero alguns centí- metros acima da ligadura; prende-se a superficie de secção com uma pinça Museux, regularisa-se e começa-se depois a fechar a ferida.
Desde que se tenham tirado todos os líquidos por meio de esponjas montadas, sutura-se o pe- ritoneo ao pedículo, mas abaixo da ligadura, e continua-se a sutura para a parte superior.
O resto da operação é idêntico ao que se pra- tica na laparotomia.
Auvard aconselha que se façam suturas pro-
fundas e superficias do pedículo para maior ga- rantia da sua fixidez.
E' escusado fallarmos no rigor que deve presi- dir á realisação do penso, tanto n'esta como em qualquer outra operação de grande cirurgia; d'isso dependerá em grande parte o bom êxito da ope- ração. Pozzi diz que a mortalidade é de 25 0/e.
Vários auctores reputam a hysterectomia abdo- minal total muito superior á que vimos de des-
7:i crever. Assim Bardenheuer diz que, por meio d'elia, se obsta aos accidentes de septicemia devidos ao pedículo que se gangrena na sua totalidade.
Além d'isto, este mesmo tratadista affirma que • a existência do pedículo impede uma drenagem completa, perfeita, que é da maxima utilidade para nos assegurar uma boa asepsia e também indicar-nos as hemorrhagias que por vezes so- brevêm nos casos de tratamento inlra-peritoneal do pedículo.
fíeverdin prefere tirar o pedículo pela via abdo-
minal a ter de praticar uma nova operação para a sua sahida pela vagina. Este auctor imaginou um mechanismo especial para extirpar o tumor quando elle tem grande peso e apresenta fortes adherencias.
Apezar d'isto, Auvard prefere a hysterectomia parcial, excepto nos casos em que haja impossi- bilidade de fazer o pedículo.
Vautrin diz que esta operação, para myomas
uterinos, ainda não é sufficientemente garantida pelos dados estatísticos e que não deve ser uma operação d'escolha, mas sim, em alguns casos, de necessidade, como por exemplo, quando o collo está todo tomado pelo neoplasma.
A technica d'esta operação pode dividir-se em dois tempos durante os quaes se pratica a abla- ção do corpo da madre e em seguida a do collo.
No primeiro tempo seguem-se os mesmos pre- ceitos que expozemos para a hysterectomia supra-
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No segundo Áwoard quer que se laça o se- guinte: um dos ajudantes introduz um corpo es- tranho, rombo, no fundo do sacco vaginal poste- " rior para, por este meio, facilitar a penetração do
bisturi no canal da vagina. Em seguida pratica- se uma serie de suturas com seda em torno d'aquelle canal, secciona-se o tecido circumvisi- nho por meio d'uma tesoura e finalmente estabe- lece-se a drenagem por meio de dois tubos em cruz.
0 fazer passar os pontos de sutura pela parte an- terior, tem algum perigo porque se corre o risco de ferir a bexiga; é por isso que esta parte da ope- ração requer a maxima prudência e cautella da parte do operador.
Bardenheuer e A. Martin foram os primeiros
que tiveram ideia de completai' a hysterectomia supra-vaginal com a extirpação do pedículo for- mado pela vagina. Deram a essa operação o nome de hysterectomia abdominovaginal.
Comprehende-se facilmente que n'este processo podem considerar-se dois tempos, como fez Bouilly. Durante o primeiro este ginecologista praticou a
hysterectomia supra-vaginal.
No segundo applicou pinças fortes sobre os li- gamentos largos para cortar sobre ellas e destacar assim pela vagina tudo o que resta do tumor e utero.
N'estas manobras o operador segue á risca to- dos os preceitos que os diversos auclores mandam
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seguir, quando tenha de se praticar a hysterecto-
mia vaginal.
A hysterectomia abdominal é uma das opera- ções mais graves da cirurgia.
Claro está que applicamos esta designação so- mente aos casos em que se verifica a abertura da cavidade uterina e portanto excluímos, por com- pleto, os casos de myomectomia.