A seleção dos pacientes que serão submetidos ao tratamento endovascular é feita através de um trabalho de equipe entre o clínico, neurologista, neurorradiologista, anestesiologista e intervencionista, observando-se as indicações e contra-indicações dos procedimentos, assim como das medicações a serem utilizadas, incluindo o trombolítico (rTpa endovenoso e intra-arterial).
Na circulação anterior, considera-se que a janela terapêutica para a trombólise mecânica pode ser estendida até o período de 8 horas. Já na circulação posterior, este período pode ser estendido até 12 h, considerando-se que os pacientes com oclusões nesta circulação tem prognóstico ruim e podem se beneficiar de uma intervenção endovascular tardia.
Os pacientes com tomografia computadorizada de crânio sem contraste que apresentam AVCI agudo na circulação anterior (território da artéria cerebral média), uma área de hipodensidade no parênquima cerebral menor do que um terço do território da cerebral média e/ou um ASPECTS maior que 7, sem hemorragia intracraniana, são melhores candidatos para trombólise endovascular, embora alguns pacientes com ASPECTS mais baixos possam se beneficiar, mas apresentam maiores taxas de complicação.
Em relação ao local de oclusão arterial e a indicação do tratamento intra-arterial mecânico, deve-se utilizar como parâmetro as seguintes localizações de oclusão arterial na angiotomografia computadorizada, como melhores para recanalização: oclusão de artéria cervical (carótida interna), oclusão de artéria intracraniana proximal (carótida interna, M1 e M2 proximal da artéria cerebral média, A1 e A2 da artéria cerebral anterior), assim como oclusão de artérias vertebrais e basilar.
Territórios distais podem ser recanalizados com maior risco de complicações, sendo necessário avaliar o risco benefício de tais intervenções.
Após verificada a localização da oclusão arterial através da angio-tomografia computadorizada, pode- se realizar a perfusão pela tomografia ou pela ressonância magnética, identificando-se então o candidato para trombólise arterial como aquele que apresenta uma área de penumbra maior que 20%. No entanto, os mapas de perfusão não são essenciais para indicar o tratamento endovascular nos AVCI agudos. Os parâmetros radiológicos mais importantes são o local da oclusão arterial e área de infarto inicial.
A trombólise tem como objetivo evitar a evolução da área de penumbra para área de infarto. A penumbra é definida como a área sob risco de progredir para o infarto. Existem três tipos de progressão da área de penumbra: progressão total, progressão parcial e sem progressão da área de infarto inicial para a área de penumbra (território sob risco). A progressão ou não da área de penumbra para a área de infarto depende principalmente da circulação colateral e da recanalização precoce da artéria ocluída.
O sistema de colaterais para área sob risco de infarto (penumbra) pode ser classificado pela angiotomografia computadorizada e pela angiografia cerebral através de várias escalas descritas. O sistema de colaterais está relacionado a melhor evolução clínica dos pacientes, mas não é usado como critério de indicação para submeter ou não o paciente a trombólise endovascular.
Caso a trombólise mecânica seja associada ao trombolítico endovenoso ou intra-arterial (r-Tpa), deve-se observar as contra-indicações ao uso do trombolítico no AVCI agudo para evitar
SELEÇÃO DE PACIENTES COM TEMPO INDETERMINADO DO ICTUS e AVCI AO ACORDAR (“Wake up stroke”)
Alguns pacientes atendidos pelo sistema de emergência do hospital apresentam déficit neurológico correspondendo a um acidente vascular isquêmico encefálico com tempo impreciso de início. Dentre estes estão pacientes que acordam com o déficit neurológico e outros com tempo de ictus não definido de forma precisa (indeterminado). Cerca de um quarto do pacientes com AVCI acordam com déficit neurológico, sendo que dormiram sem apresentarem alteração neurológica. As características clínicas dos pacientes que acordam com déficits neurológicos são similares aos pacientes com início preciso dos sintomas, sendo que alguns destes tem padrões de imagem favoráveis ao tratamento do acidente vascular isquêmico agudo.
Estes pacientes devem ser selecionados para o tratamento endovascular após a avaliados adequadamente sobre os riscos e benefícios do tratamento, incluindo estudos de imagem por tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética do crânio.
Sabe-se que pacientes com AVCI ao acordar tem ASPECTS na tomografia de crânio semelhante aos pacientes com ictus dentro das 4 horas. A angiotomografia de crânio e os mapas de perfusão podem contribuir para a avalição e tratamento (trombólise) nos pacientes com tempo indeterminado do início dos sintomas. Um estudou demonstrou que as imagens fonte da angiotomografia mostram um volume de infarto maior nos pacientes com tempo indeterminado do início dos sintomas quando comparados aos pacientes com início preciso do sintomas. O mesmo estudo não mostrou diferença significativa no volume de infarto nas imagens fonte da angiotomografia comparando os pacientes que acordam com o déficit com aqueles com tempo de início preciso dos sintomas.
A ressonância pode contribuir avaliando a extensão do infarto com maior sensibilidade que a tomografia através da sequência de difusão, o tempo de isquemia pela sequência FLAIR (>6 horas), a presença de hemorragia pela sequência T2*, a área de penumbra com a perfusão e o local da oclusão arterial pela angioressonância.
Os pacientes com AVCI agudo ao acordar, após adequadamente selecionados por critérios clínicos e de imagem, submetidos a trombectomia mecânica com stent retrievers, apresentam em torno de 94,4% de taxa de recanalização (TICI maior ou igual 2) com melhora clínica em 42,1 % dos pacientes ( melhora de 4 pontos ou mais no NIH até a alta hospitalar). As hemorragias sintomáticas ocorrem em 21,1% dos casos, sendo esta taxa maior quando comparada aos pacientes submetidos a este tratamento dentro das 6 horas do início dos sintomas. Há estudos com menores taxas de hemorragia sintomática, sendo em torno de 10% após tratamento endovascular dos pacientes depois de 8 horas de ictus ou AVCI ao acordar, assim como baixa taxa de hemorragia (4,3%) dos pacientes com AVCI ao acordar tratados com trombolítico endovenoso associado ou não a trombolítico intra-arterial.