SEMINÁRIOS ESTÁGIOS TIPO

Ensino Clínico de Enfermagem na Comunidade 630 h Anual Ensino Clínico de Enfermagem Hospitalar 630h Anual Q U A D R O 4: P L A N O D E ESTUDOS - 4 - A N O D O CLE

UNIDADES CURRICULARES AULAS TEÓRICAS AULAS TEÓRICO- PRÁTICAS AULAS PRÁTICAS

SEMINÁRIOS ESTÁGIOS TIPO

Estágio de Integração

à Vida Profissional 1000 h Anual

Investigação em

Enfermagem 45 44 Anual

Enfermagem e

Cidadania 45 22 Anual

O modelo do curso preconizava a demonstração de um "saber fazer", caracterizado por "aptidões e atitudes necessárias às intervenções

autónomas e interdependentes do exercício profissional de enfermagem",

tal como enunciado na legislação que regulamenta o exercício de enfermagem (REPE:6510). É um curso com uma pesada componente de ensino clínico e esse aspecto parece-nos também distinguir no plano

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educativo nacional o curso de enfermagem, relativamente a outros cursos no ensino superior. A importância do ensino clínico será sempre apelar à integração de conhecimentos decorrentes das disciplinas teóricas, cuja razão da sua existência não é senão informar a prática e ceder as bases para uma maior e melhor compreensão dos problemas clínicos com que os estudantes se vão confrontar. No entanto, a quantidade e qualidade de experiências proporcionadas pelos inúmeros contextos de trabalho (locais de estágio) e carga horária atribuída ao ensino clínico, podem ajudar os alunos a aprender com as experiências desenvolvidas e a integrar a arena que envolve as situações de saúde do

doente. O impacto que as experiências práticas podem provocar nos

estudantes, são descritas pela psicologia e pelas ciências da educação que descrevem a sua importância no desenvolvimento da comunicação e no desenvolvimento da maturidade emocional do estudante, apontando-o como espaço de excelência para a construção de saberes profissionais, de saberes de acção, da identidade profissional.

2.1 — O MODELO DE SUPERVISÃO CLÍNICA

A estrutura do plano de estudos da licenciatura na ESESJ remetia-nos para uma formação n u m a alternância de dois anos de ensino teórico, imediatamente seguidos de dois anos de ensino prático. Esse ensino prático, designado por ensino clínico, compreendeu dois blocos: um de Enfermagem Médico-Cirúrgica e outro de Cuidados de Saúde na Comunidade. O documento Guia de Introdução ao Ensino Clínico de

Enfermagem Hospitalar dava algumas orientações para a supervisão dos

estudantes, referindo que, no final, este deveria ser capaz de evoluir no domínio das suas competências e atitudes, demonstrando ser capaz de:

- colher dados relativos à pessoa doente com patologia do foro médico-

cirúrgico;

- identificar o foco da prática de Enfermagem e respectivo juízo diagnóstico;

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- definir intervenções de enfermagem;

- identificar resultados de enfermagem.

O modelo de supervisão clínica organlzava-se de forma diferente no decorrer dos estágios:

O 3o ano do curso caracterizou-se por um modelo em que vários alunos

eram acompanhados por dois ou três enfermeiros do serviço designados por enfermeiros de referência e por um dos professores da escola designados para o efeito. Os alunos deveriam seguir o enfermeiro de referência e aprender segundo as experiências de cuidados de

enfermagem que iam surgindo nos estágios. No 4o ano, os alunos foram

entregues cada um deles, no estágio, a um enfermeiro que se designou por enfermeiro tutor. As orientações eram idênticas às que referimos anteriormente. O modelo de orientação em estágio consistia n u m acompanhamento dos estudantes por um enfermeiro (o enfermeiro de referência) que distribuía os doentes ao estudante (habitualmente alguns dos seus doentes) e que o ia acompanhando durante o turno de trabalho. Estes enfermeiros não possuíam qualquer tipo de formação em supervisão clínica e eram escolhidos para aquela função de acordo com um protocolo de colaboração entre o (hospital/escola). Os enfermeiros de referência foram escolhidos de acordo com os interesses do próprio local de estágio, sendo-lhes entregue um guia de orientação para o ensino clínico de enfermagem hospitalar, acompanhado de uma ficha de avaliação do estudante, com alguns parâmetros de avaliação. O

guia de introdução ao ensino clínico de enfermagem hospitalar, propunha

algumas recomendações sobre a condução do processo de orientação e avaliação dos estudantes. Aos professores propunha-lhes (como forma de os orientar no percurso), atender a alguns aspectos nomeadamente: i) observar o estudante no contexto da prática 49 ; ii) discutir com ele e

49 Esta observação, a realizar-se predominantemente nos turnos de manhãs deveria incidir sobre cinco aspectos: as capacidades cognitivas demonstradas pelo estudante, as suas

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com o enfermeiro responsável (enfermeiro de referência) o desenvolvimento das capacidades, sensivelmente a meio do estágio; iii) dar ao enfermeiro de referência um guia de observação/avaliação do estudante que, por enunciar alguns parâmetros específicos de

avaliação,50 poderia contribuir para uniformizar os aspectos a avaliar.

3 — A FORMAÇÃO NO ENSINO CLÍNICO

Como acabámos de ver, a Enfermagem é uma disciplina com uma área científica e específica de conhecimento. O Regulamento para o Exercício Profissional dos Enfermeiros descreve domínios de actuação, configurados nas competências do exercício profissional, domínios estruturantes da prática do cuidado e que são enunciados no plano de estudos do curso de licenciatura como os domínios a serem trabalhados na formação em ensino clínico 51.

capacidades para proceder ao planeamento de cuidados, as capacidades técnicas, as capacidades psicossociais e atitudes.

50 Os parâmetros utilizados pela equipa pedagógica (enfermeiros de referência e professores da escola) na avaliação e classificação dos estudantes foram elaborados apenas pelo grupo de professores e são assim enunciados: interesse do estudante pela aprendizagem, conhecimentos teóricos demonstrados, integração de conhecimentos, estabelecimento de prioridades, capacidade de decisão, atitude crítico/reflexiva, identificação dos problemas do doente, definição do diagnóstico, definição dos critérios de resultado, implementação das intervenções, avaliação das intervenções realizadas, reformulação do planeado, registo e transmissão da informação, rigor na execução de procedimentos, organização dos cuidados, independência na execução, estética, respeito pela pessoa/doente, comunicação com a pessoa /doente, comunicação com a equipa, relação empática com a pessoa/doente, integração na equipa, iniciativa, educação/delicadeza, profissionalismo, assertividade, flexibilidade, pontualidade, responsabilidade, perseverança, ética e deontologia.

51 Referimo-nos aos princípios éticos morais na relação para com os utilizadores dos cuidados e seus referentes directos; à utilização de uma concepção adequada do cuidado, à identificação de focos de atenção os diagnósticos de enfermagem [O DL n° 161/96 de 4 de Setembro (relativo à regulamentação do exercício profissional da enfermagem), refere no artigo 5o, na alínea c) no 3o ponto: os cuidados de enfermagem são caracterizados entre outras coisas (aí definidas) por utilizarem uma metodologia científica que inclui: a formulação do diagnóstico de enfermagem (p. 2960), etiquetas orientadoras à organização, planeamento e execução de intervenções independentes e autónomas da profissão, capazes de contribuírem para os ganhos em saúde das pessoas. Quando se cuida da saúde das pessoas, a primeira área de actividade e influência, será compreendê-las, perceber o ambiente em que se desenvolvem e como se configuram as respostas humanas de saúde, os significados que o doente atribui a essas respostas, as crenças e valores que manifesta sobre elas, como se apercebe ou o que é que mais o preocupa no ambiente onde decorrem os cuidados de saúde:

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O ensino clínico de enfermagem reveste-se de grande importância p a r a os e s t u d a n t e s de enfermagem, por lhes facilitar o desenvolvimento de capacidades p a r a a prática sendo u m a delas "a consciencialização

gradual dos diferentes papéis que o enfermeiro é chamado a desenvolver e das competências requeridas para o seu desempenho" (MATOS,

1997:9). Para Christiane MARTIN é "um tempo de trabalho, de

observação, de aprendizagem e de avaliação em que se promove o encontro entre o professor e o aluno num contexto de trabalho"

(1991:162). A questão d a importância da prática, no que concerne ao seu desenvolvimento e qualidade subjacente, foi a b o r d a d a e m 2002 pela Ordem dos Enfermeiros que, pronunciando-se, referiu que:

"O maior desafio que se coloca à enfermagem passa por reformar métodos e técnicas que demonstraram não beneficiar os cidadãos. A qualidade, exige reflexão sobre a prática - para definir objectivos do serviço a prestar, delinear estratégias para os atingir - o que evidencia a necessidade de tempo apropriado para reflectir nos cuidados prestados"

(2002:5).

Tornou explícita a necessidade de se reflectir sobre os cuidados prestados. Ao enunciar a necessidade d a qualidade, propõe «padrões de qualidade» explicando que a qualidade advém de u m a uniformização de ideias e critérios associados à forma como se caracterizam os m e t a p a r a d i g m a s de enfermagem. Assim, o conceito saúde é definido

"como um estado e simultaneamente a representação mental da condição do indivíduo, o controlo do sofrimento, o bem-estar físico e o conforto emocional e espirituaT. Trata-se de u m estado subjectivo que não se

opõe, como é óbvio, ao conceito de doença. A s a ú d e é u m processo dinâmico e contínuo e toda a pessoa deseja atingir o seu equilíbrio.

O conceito de pessoa é definido como u m "ser social e agente intencional

de comportamentos baseados em valores, crenças e desejos de natureza individual que o tornam como um ser único, com dignidade própria e direito a auto determinar-se. Os comportamentos são influenciados pelo

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ambiente em que vive e interage. Da mesma forma o sujeito influencia e influencia-se nessa interacção na procura incessante de equilíbrio e harmonia. As funções fisiológicas, enquanto processos não intencionais, são factor importante no processo de procura de equilíbrio. Estas são influenciadas pela condição psicológica, pelo bem-estar e conforto físico"

(OE, op.cit:5-6).

O ambiente é um conceito "constituído por elementos humanos, físicos,

políticos, económicos, culturais e organizacionais que condicionam e influenciam os estilos de vida e se repercutem no conceito de saúde".

Quer o enfermeiro quer os clientes dos cuidados de Enfermagem possuem quadros de valores, crenças e desejos de natureza individual. Assim, no exercício da profissão, o enfermeiro distingue-se pela formação e experiência que lhe permite compreender e respeitar o outro numa perspectiva multicultural, abstendo-se de juízos de valor relativamente à pessoa do cliente.

Os cuidados de Enfermagem tomam por "foco a atenção e promoção dos

projectos de saúde de cada pessoa. Ao longo de todo o ciclo vital pretende-se prevenir a doença, promover os processos de readaptação, procurar a satisfação das necessidades humanas fundamentais e a

máxima independência na realização das actividades de vida"

(frequentemente através de processos de aprendizagem do cliente).

O exercício profissional dos enfermeiros insere-se num contexto de actuação multiprofissional, distinguindo-se na sua prática, dois tipos de intervenções de Enfermagem: as iniciadas por outros técnicos de equipa (as intervenções interdependentes, como por exemplo, as prescrições médicas) e as iniciadas pela prescrição do enfermeiro designadas por

intervenções autónomas de enfermagem. A tomada de decisão do

enfermeiro sobre a prescrição e implementação técnica da intervenção, orienta-o para um exercício profissional autónomo, mas exige-lhe uma abordagem sistémica e sistemática sobre os cuidados. No processo de

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tomada de decisão, o enfermeiro incorpora os resultados da investigação sobre as experiências de cuidados ao longo da sua vida profissional, para se tornar cada vez mais competente. Este conhecimento (conhecimento tácito), baseado na evidência empírica, constitui uma base estrutural importante para aumentar o conhecimento de Enfermagem e a qualidade do exercício profissional (OE:2002).

O que é a enfermagem, quais os seus propósitos, qual o conhecimento que manipula, são perguntas que não são actuais, não são tão recentes quanto isso e certamente que ocuparam o pensamento dos teóricos de enfermagem durante mais de uma centena de anos. A enfermagem é no entanto sempre definida pelos variados autores como ciência e arte. Por isso, "nem sempre se aceita que se situem os cuidados de enfermagem

no registo da arte" (HESBEEN, 1997:99), talvez porque o conceito de

arte se entende opor-se ao profissionalismo e, por consequência, ao processo de desenvolvimento disciplinar e de reconhecimento social; no entanto, o autor alerta para a "existência de uma diferença entre uma

estratégia que visa a promoção da enfermagem como profissão e a promoção dos cuidados de enfermagem (...)", argumentando que "o valor

de uma profissão não pode basear-se unicamente na valorização do seu conteúdo profissional" (ibidem: 75).

Como um trabalho de importância social para os utilizadores dos cuidados, a prática convida à pesquisa exploratória, isto é, encoraja a análise crítica da situação de saúde, influencia a resolução dos problema, favorece a construção do diagnóstico, das intervenções de enfermagem e a descoberta dos saberes desenvolvidos através da experiência, convidando os enfermeiros a uma prática reflexiva (COLLIÈRE. 1990:30-31). COLLIÈRE explica que, todos os ofícios que têm por base o conhecimento sobre as suas práticas como é o caso da enfermagem, se podem profissionalizar através da construção do seu

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próprio saber, adquirido pela reflexão sobre essas mesmas práticas (ibidem:46). Os trabalhos de ANTROBUS (1997:829) salientam a importância da enfermagem como disciplina prática que age para promover o conforto, a protecção da vida humana e o seu bem-estar: Mantendo a ideia da importância sobre a forma como se identificam os quatro conceitos-chave da concepção de enfermagem, esta investigadora centra-se sobre o conceito de saúde e o conceito de bem-estar explicando que são conceitos dinâmicos e multidimensionais, sem cujo conhecimento não é possível perceber a representação ou impacto que estes podem ter para os doentes. De acordo com Hildegard PEPLAU (1988), o exercício de enfermagem é um processo temporal, não pode ser definido apenas como u m acto técnico.

O conhecimento disciplinar desenvolve-se a partir da exploração sobre o processo dos cuidados e suas características, na procura do sentido, na tentativa de perceber a complexa arena que envolve a situação de saúde e bem-estar do doente. Este tipo de conhecimento é designado por

POLANY1 (1962) como conhecimento tácito52, contrasta com o

conhecimento formal explícito e é também explicado por NONAKA (1991), como um tipo de conhecimento que incorpora a necessária aproximação e compreensão holística necessária à prática do cuidado. BENNER (1984) e SCHON (1987) realçam a importância deste tipo de conhecimento (a intuição) característico no perito, o qual, apercebendo- se das situações de saúde de uma forma holística, resolve-as de forma eficiente e eficaz. Este tipo de conhecimento é explicado por estes investigadores pela estruturação cognitiva de esquemas, construídos

com base nas múltiplas reflexões sobre as situações de trabalho 53.

52 O conhecimento tácito foi descrito por BENNER E TANNER (1987) como intuição, sendo considerado como um nível de conhecimento que distingue o principiante do perito.

O estudo de Patrícia BENNER com base nas narrativas das experiências práticas dos enfermeiros, revelou o importante papel da reflexão na aprendizagem pela experiência. A pessoa que narra, identifica

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A prática, a evidência clínica, torna possível interpretar, compreender os significados da profissão e é aí que os sintomas de doença de que o professor falou durante a teoria, formam o sentido que necessita perceber para agir. É aí que uma cianose ou uma taquicardia tomam o significado real, que um foco de atenção como a «fadiga» ou a «intolerância à actividade» podem ser interpretados, em função do impacto que esses sintomas provocam nas pessoas doentes.

Conhecimento e formação em enfermagem nunca estiveram muito próximos quando pensamos na prática (ANTROBUS, op.cit:833). As enfermeiras sempre consideraram que conceitos e teorias de enfermagem pouco ou nada se ajustavam à prática. Sue ANTROBUS sustenta esta ideia, justificando-a pelo tipo de educação de que as enfermeiras foram sendo alvo ao longo dos tempos e de todo o seu percurso profissional, o qual foi perpetuado pela ênfase nas habilidades práticas, nos procedimentos técnicos da enfermagem e nos saberes relativos à medicina. O processo de formação dos enfermeiros tem favorecido este aspecto, dando ênfase na aprendizagem aos conhecimentos de fisiopatologia e à técnica, deixando pouco ou nenhum espaço ou mesmo notoriedade para a reflexão da acção, ou mesmo da reflexão sob outros pontos de vista que não os da fisiopatologia ou da técnica. Contudo, reconhece-se que a educação dos enfermeiros é o seu maior recurso para a mudança.

4 — A PRÁTICA E A IMPORTÂNCIA D A REFLEXÃO N O DESENVOLVIMENTO D A APRENDIZAGEM

João Franco (2000:34), num artigo sobre ensino de enfermagem, descreve que "nas primeiras décadas do século XX, o saber em

enfermagem foi compreendido como a capacidade de desempenhar

as preocupações que organizam a sua história e revela aspectos importantes do papel da enfermagem que não poderiam ser percebidos através da descrição das técnicas e procedimentos (BENNER, 1984:15).

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tarefas e procedimentos, sendo este entendido como a arte em enfermagem (...) a técnica surge como uma das primeiras manifestações organizadas e sistematizadas do saber em enfermagem". Ser um bom

enfermeiro consistia nessa altura em saber executar bem a técnica, passo a passo e com uma relação precisa do material utilizado. O

"desenvolvimento e aprofundamento da enfermagem exigiu dos enfermeiros um processo de intelectualização, deixando para segundo plano a sua militância relativamente aos cuidados directos ao paciente"

(FRANCO, 1999:53).

O conhecimento surge do contacto com o mundo, com a realidade, com a prática, com a experiência, sobretudo pela forma como se tenta rentabilizar essa prática, essa experiência de vida. Nem todos precisamos de experiência, mas todos necessitamos do fruto da experiência. Experiência pode significar um acumulado de ensaios que se realizaram, depois de horas de treino e de muita prática, que pouco ou nada podem contribuir para a formação do sujeito, sobretudo se não existir procura de sentido e de significado dessas vivências. Essas experiências passadas podem influenciar o futuro para o melhor ou para o pior. Tudo depende do que se fez com elas, do que se aproveitou dessa experiência, porque "a experiência só é formadora se for

trabalhada como processo de conhecimento" (JOSSO, 2002:30). A

experiência está associada e conotada, à prática, no sentido de conduta humana.

A Prática é considerada como o acto de realizar algo, alguma coisa. Contrasta com a ideia de teoria, conceito abstracto acerca de «coisa» ou «fenómeno». É usual colocar-se a teoria acima de tudo, uma vez que é da teoria que derivam os princípios e mesmo as regras para a realização de algo. A teoria é considerada o verdadeiro conhecimento, enquanto que a prática consiste na aplicação desse mesmo conhecimento capaz de resolver os problemas. Nesta perspectiva, institui-se de alguma forma o legado aristotélico bem como a classificação que faz das

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disciplinas, em teóricas, produtivas e práticas, cuja distinção fundamentou no telos ou propósito da sua utilidade. Ao sintetizarmos a classificação de Aristóteles, o propósito da disciplina teórica seria encontrar a verdade na perspectiva da contemplação, em que o íeZos seria o conhecimento; o propósito da disciplina produtiva seria o encontro do sentido, isto é, a busca do telos na produção de algumas habilidades manuais; enquanto que as disciplinas práticas eram aquelas que tinham a ver com a ética e a política e em que o telos emergia da e pela prática (CARR & KEMMIS, 1986:32). Na perspectiva aristotélica, a prática tinha início com uma situação real, que propunha pensar sobre ela, no sentido de reflectir sobre se era boa ou má para o desenvolvimento humano. De acordo com este pensamento, a praxis é guiada por um conjunto de disposições morais de forma a agir de modo verdadeiro e correcto, proporcionando bem-estar. A isto o povo Grego designava por Phronesis, uma prática que exigia a compreensão das pessoas. Os objectivos da boa prática implicavam a capacidade para deliberar correctamente o que era bom e o que era mau, não numa perspectiva pessoal, mas segundo o que poderia favorecer o bem estar físico e psicológico, aquilo que conduzia ao que era melhor para a vida das pessoas em sentido genérico (ARISTÓTELES, 1976:209).