Setor privado de saúde

O setor privado de saúde no Brasil, mais conhecido como sistema de saúde suplementar ou medicina supletiva, tem a sua origem associada a dois segmentos. De um lado a medicina liberal e de outro a assistência médica praticada nas entidades beneficentes e filantrópicas que pertenciam de forma geral, às instituições religiosas como as Santas Casas de Misericórdia, que constituem uma expressão nítida dessa afirmação (MEDICI, 1992).

As políticas de saúde nacionais historicamente estimularam e desencadearam o desenvolvimento do setor privado, com políticas de incentivos diversos, como os fiscais dados às empresas para deduzir de seus lucros o gasto com a assistência à saúde para seus empregados, os incentivos fiscais para pessoas físicas com desconto no imposto de renda, os financiamentos para a construção de hospitais da iniciativa privada, entre outros eventos relatados pelos historiadores (MEDICI, 1992; PAIM, 1997; ALMEIDA, 1998).

Hoje, o subsistema privado de saúde se entrelaça com o setor público e oferece serviços terceirizados pelo SUS, em hospitais, ambulatórios, clínicas diagnósticas, em vários níveis de complexidade. Parte dessa oferta de serviços é financiada pelo SUS e o restante, por fontes privadas por meio de pré-pagamento, desembolso direto ou reembolso (AZEVEDO et al., 2016).

Procurando delimitar o setor sob análise, Almeida (1998) esclarece que a relação mercantil-contratual das relações entre os atores, é o que caracteriza o mercado de serviços privados de saúde, conferindo caráter seletivo à demanda. Ou seja, existe uma relação de compra/venda de serviços de saúde.

No Brasil, os planos de saúde fornecem assistência à saúde de forma suplementar, ou seja, assegurado pelos direitos constitucionais, o beneficiário não perde o direito de ser atendido pelo SUS ao contar com a cobertura do plano de saúde. Entretanto, Pietrobon, Prado e Caetano (2008) afirmam que o setor privado brasileiro poderia ser classificado de complementar, pois por vezes complementa a cobertura de determinados serviços que o SUS tem a limitação em oferecer.

Pelos dados divulgados pela ANS em dezembro de 2016, existem no Brasil 1095 operadoras de planos de saúde com registros na ANS. Destas, 789 são de operadoras de

assistência médico hospitalares; as demais 306 são operadoras de planos exclusivamente odontológicos. Essas operadoras de planos de saúde são classificadas em oito modalidades, conforme o artigo 10º da Resolução da Diretoria Colegiada (2000) da ANS, podendo ser: administradoras, cooperativas médicas, cooperativas odontológicas, autogestões, medicina de grupo e odontologia de grupo, instituições filantrópicas, e seguradoras especializadas em saúde (ANS, 2000).

De acordo com a ANS, a modalidade preponderante no país, em março de 2015, era a de cooperativas médicas com 38% de participação, seguida pelas medicinas de grupo, com 34% do mercado, ou seja, as duas modalidades representam mais de dois terços do mercado de planos de saúde no Brasil. Em março de 2016, haviam cadastradas na ANS 1.320 operadoras em atividade no Brasil, destas 73% atuavam no segmento de planos médico-hospitalares, os outros 27% eram de planos odontológicos. Estima-se que essas operadoras movimentaram R$ 139,5 bilhões em 2015 (AZEVEDO et al., 2016).

Os planos de saúde se diferem ainda de acordo com a forma de contratação, podendo ser: coletivo com patrocinador (contratados por pessoa jurídica com mensalidade total ou parcialmente paga à operadora pela pessoa jurídica contratante); coletivo sem patrocinador (contratados por pessoa jurídica com mensalidade integralmente paga pelo beneficiário diretamente à operadora); e individuais ou familiar (contrato assinado entre um indivíduo e uma operadora de planos de saúde para assistência à saúde do titular do plano e/ou de seus dependentes) (ANS, 2017).

Atualmente, o setor brasileiro de planos e seguros de saúde é um dos maiores sistemas privados de saúde do mundo. O próprio Ministério da Saúde tem descrito como Missão, publicada em seu site oficial, o reconhecimento da importância da iniciativa privada na saúde nacional: “Promover a saúde da população mediante a integração e a construção de parcerias com os órgãos federais, as unidades da Federação, os municípios, a iniciativa privada e a sociedade, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida e para o exercício da cidadania" (MS 2017).

Essa realidade não pode ser negada, dada a dimensão dos números apresentados pelo sistema de saúde privado do Brasil que absorve aproximadamente 25% da população do país, com uma variação de 43,3% nas capitais e de 19,3% nos interiores, segundo dados de setembro de 2016, publicados pela ANS. A distribuição entre as regiões do país, mostra uma concentração maior na região sudeste e sul, com um percentual bastante reduzido nas demais áreas, conforme ilustrado na figura 3.

Figura 3 - Taxa de cobertura dos planos privados de saúde por Estado Brasileiro.

Fonte: ANS (2016).

Essa configuração que abarca 48.487,129 milhões de usuários de planos de saúde apresenta um percentual de 66,3 beneficiários vinculados por planos e seguros de saúde empresariais, oferecidos aos funcionários por empresas públicas e privadas. Dados de 1998 já revelavam que 24,5% da população brasileira possuía um seguro de saúde, destes 18,4% eram planos privados e 6,1% direcionados para funcionários públicos (PAIM et al., 2011).

Desde 1998, a taxa de cobertura dos planos de assistência médica apresentou crescimento, com pico de 44,7% de abrangência em junho de 2015, respeitando ainda as diferenças de proporção entre capital e interior já apresentadas anteriormente. Esses números são o resultado de um crescente desenvolvimento da área no decorrer dos anos, porém, acompanhando o cenário político-econômico desfavorável do país nos últimos anos onde a crise financeira interrompeu a curva de crescimento, e o setor apresentou queda no número de beneficiários. O comportamento do setor está representado no gráfico 1.

Fonte: Adaptado ANS (2016).

Em 2015, observou-se uma redução de mais de 760 mil beneficiários de planos de saúde (ANAHP, 2016), resultante da recessão e do desemprego que atingiu todo o país. Considerando a representação dos planos empresariais nesse mercado e do comportamento similar entre as curvas apresentadas no gráfico 2, percebe-se a relação de variação entre o número de beneficiários de planos privados de saúde e o número de empregados formais. O relatório da ANAHP divulga ainda indicadores que demonstram desaceleração do ritmo de crescimento dos hospitais privados membros da associação, crescimento das despesas superior ao das receitas, aumento do número de demissões e retração no ritmo de contratação de pessoal.

Gráfico 2 - Variação anual de beneficiários e de empregos formais (Brasil - 2004-2016).

No cenário hospitalar, o sistema de saúde brasileiro se organiza em dois segmentos básicos: hospitais públicos (esferas federal, estadual e municipal) e hospitais privados (com ou sem fins lucrativos). Segundo dados disponíveis do CNES, atualmente 70% dos Hospitais Brasileiros são privados, com ou sem fins lucrativos e muitos destes prestam serviços em caráter complementar aos pacientes do SUS, financiados pelo Estado, conforme representação no gráfico 3. Em meados dos anos 50, a rede hospitalar privada já era superior à rede pública existente, porém, grandes partes dos seus custos eram cobertos pelo poder público (MEDICI, 1992).

Fonte: Dados do CNES, fevereiro/2017.

A Federação Brasileira de Hospitais (FBH) calcula que, como 70% dos hospitais são particulares, contam com cerca de 330.000 leitos para atender 48 milhões de usuários. Os 30% restantes são hospitais públicos e possuem menos da metade destes leitos, ou seja, cerca de 126.000, direcionados para 150 milhões de pacientes (FBH, 2017). Com esses números, fica claro a dependência do SUS com o setor privado, que assume cada vez mais o papel na suplementação desses atendimentos.

Para um melhor entendimento do funcionamento do setor privado de saúde, é necessário contextualizá-lo dentro da cadeia produtiva da saúde suplementar. Cadeia esta responsável por ligar os insumos iniciais e os usuários finais do serviço, conforme representada na figura 4, construída por Azevedo et al. (2016).

Inicialmente, a indústria de insumos de saúde e seus distribuidores fornecem medicamentos, materiais, equipamentos, entre outros produtos, aos prestadores de serviços de Gráfico 3 - Hospitais Brasileiros distribuídos por tipo de estabelecimento.

assistência à saúde. Esses prestadores de serviços, compostos por médicos, clínicas, hospitais, laboratórios e estabelecimentos de medicina diagnóstica, organizam a infraestrutura necessária para ofertar serviços aos beneficiários de planos de saúde, que pagam pelos serviços usufruídos por meio da mensalidade do plano contratado.

Figura 4 - Mapa da cadeia produtiva da saúde suplementar.

Fonte: AZEVEDO et al. (2016).

Todo esse sistema privado opera em uma complexa rede de relações contratuais, onde os mecanismos de mercados são, por vezes, insuficientes para coordenar a alocação de recursos, provocando as chamadas falhas de mercado (AZEVEDO et al., 2016). E justamente com o objetivo de conter essas falhas que este processo está imerso em um ambiente regulado por vários agentes, tais como o poder judiciário, os conselhos de classe, e principalmente pelas agências reguladoras de saúde, alvo de atenção dessa pesquisa: a ANVISA atuando na regulação sanitária e econômica do mercado de compra e venda de insumos hospitalares; e a ANS, responsável por regular o fluxo financeiro e de serviços entre operadoras, beneficiários e prestadores.

Segundo Alves (2015), a ANS regula de forma direta as relações das operadoras de planos de saúde com os prestadores de serviços, porém na esfera de competência administrativa da ANS não atinge diretamente os hospitais, laboratórios, médicos e outros prestadores de serviços contratados pelas operadoras, nem a indústria produtora de materiais, equipamentos e medicamentos utilizados nessas operações. Essa regulação se divide com a ANVISA, focando

em questões sanitárias para a aprovação de licenças de produtos e serviços. Este contexto segmentado permite identificar dificuldades decorrentes da assimetria regulatória na saúde suplementar ALVES, 2015).

Figura 5 - Regulação da saúde suplementar.

Fonte: FenaSaúde apud Alves (2015).

A figura 5 ajuda na visualização da problemática descrita e reforça o conceito da regulação na área da saúde, no Brasil. De um lado encontram-se as operadoras de planos de saúde e sua relação com os beneficiários reguladas pela ANS, do outro os demais elos que compõem essa cadeia produtiva ficando fora do seu alcance direto. Alves (2015) ressalta que as ações regulatórias na ANS visando influenciar comportamentos e condutas de prestadores são implementadas de forma indireta, mediante mecanismos e providências impostos às operadoras.

A obrigatoriedade da existência de contratos que oficializem a relação entre operadoras e prestadores de serviços, com definições pré-estabelecidas pela ANS e a exigência da implantação do programa de qualidade de prestadores de serviços QUALISSIS pelas operadoras, são exemplos dessa intervenção indireta que atuam na área chamada de microrregulação (UGA, 2009; ZANATTA, 2013). O foco desse estudo em relação a regulação da ANS encontra-se centrado na microrregulação e nos impactos gerados no desempenho dos hospitais, assunto esse que será explorado na próxima seção dessa fundamentação.