TÓPICO 1 — SINAIS VITAIS, SINAIS E SINTOMAS
2.4 SINAIS E SINTOMAS
Dentre os principais sinais e sintomas de pacientes com doenças cardíacas e/ou respiratórias crônicas são: dispneia, tosse, secreção, dor torácica, baqueteamento digital, aumento de trabalho respiratória, cianose dentre outros.
Dispneia: é o termo usado para caracterizar a sensação subjetiva de falta de ar do paciente.
A avaliação da dispneia é realizada por meio de escalas e questionários, entretanto, é necessário a diferenciação do conceito entre dispneia atual e disp-neia usual.
Dispneia atual: refere-se às características de um momento/evento exato.
Para a avaliação são utilizados: escala visual analógica (EVA) e escala de Borg modificada, demostrada na Figura 6 e 7 respectivamente.
FIGURA 6 – ESCALA VISUAL ANALÓGICA
FONTE: <https://kandelscreen.com/questionnaire/rating-scale/eva/>. Acesso em: 16 nov. 2019.
FIGURA 7 – ESCALA DE BORG MODIFICADA
FONTE: <https://www.researchgate.net/figure/Figura-2-Escala-de-Borg-modificada-Fonte-Caval-cante-et-al-2008_fig2_274576257>. Acesso em: 16 nov. 2019.
Dispneia usual: refere-se às limitações das atividades cotidianas geradas pela dispneia. Para a avaliação são utilizados: Medical Research Council (MRC)
— demostrado no Quadro 2; índice basal de dispneia (BDI), do domínio dispneia do questionário de doença respiratória crônica (CRQ), Quadro 3.
QUADRO 2 – MEDICAL REARCH COUNCIL (MRC)
FONTE: Kovelis et al. (2008, p. 1018)
1. Só sofre de falta de ar durante exercícios intensos.
2. Sofre de falta de ar quando andando apressadamente ou subindo uma rampa leve.
3. Anda mais devagar do que pessoas da mesma idade por causa de falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando andando devagar.
4. Pára de respirar depois de andar menos de 100 metros ou após alguns minutos.
5. Sente falta de ar que não sai mais de casa, ou quando sai está se vestindo.
QUADRO 3 – ÍNDICE DE DISPNEIA BASAL DE MAHLER (BDI)
1.1 DISPNEIA EM ATIVIDADES DE TRABALHO
ATIVIDADE USUAL: ______________ DOMÉSTICA: ________________
______ Grau 4 Nenhuma incapacidade. Capaz de realizar atividades usuais e ocupação sem falta de ar.
______ Grau 3 Incapacidade discreta. Prejuízo em pelo menos uma atividade, mas nenhuma atividade completamente abandonada. Redução das atividades no trabalho ou nas atividades usuais que parece leve ou não claramente causa-da pela falta de ar.
______ Grau 2 Incapacidade moderada. O paciente mudou atividades do tra-balho e/ou pelo menos uma atividade usual pela falta de ar.
______ Grau 1 Incapacidade acentuada. Paciente incapaz de trabalhar ou abandonou a maioria, mas não todas as atividades costumeiras pela falta de ar.
______ Grau 0 Incapacidade muito acentuada. Incapaz de trabalhar e abando-nou todas as atividades habituais pela falta de ar.
______ W Quantidade de incerta ______ X Desconhecida
______ Y Incapacidade por outras razões (________________________) 1.2 DISPNEIA PARA ESFORÇOS FIXOS USUAIS
______ Grau 4 Extraordinária. Tem falta de ar apenas com atividades extraordinárias, tais como carregar cargas muito pesadas no plano, cargas mais leves ao subir ladeiras, escadas ou correndo. Nenhuma falta de ar com tarefas ordinárias.
______ Grau 3 Maior. Tem falta de ar apenas com atividades maiores tais como subindo ladeira
forte, mais de 3 lances de escadas, ou carregando carga moderada no plano.
______ Grau 2 Moderada. Tem falta de ar com tarefas moderadas tais como subir uma ladeira suave, menos de 3 lances de escada ou carregando uma carga leve no plano.
______ Grau 1 Leve. Tem falta de ar com atividades leves tais como andando no plano, tomando banho, permanecendo em pé ou fazendo compras.
______ Grau 0 Nenhuma tarefa. Falta de ar em repouso, enquanto sentado, ou deitado.
______ W Quantidade incerta ______ X Desconhecida
______ Y Incapacidade por outras razões (________________________) 1.3 DISPNEIA PARA ESFORÇO MAIS INTENSO
Para a tarefa mais extenuante (Qual ? ________________) que o paciente possa realizar, por pelo menos 5 minutos.
FONTE: <http://www.golddpoc.com.br/arquivos/escalas_de_dispneia.doc>. Acesso em: 21 fev. 2020.
O Índice de Dispneia Basal de Mahler (BDI) é um questionário objetivo multidimensional, cujo resultado final varia de nota zero (dispneia máxima) a doze (sem dispneia).
A dispneia pode ser classificada como descrito por Sarmento (2010):
• Ortopneia: dispneia na posição vertical, ou seja, paciente reclinado ou quando adota o decúbito horizontal.
• Trepopneia: dispneia em decúbito lateral.
• Dispneia: paroxítica noturna: dispneia prova a interrupção do sono.
• Platipneia: dispneia na posição ortostática.
Tosse: mecanismo de defesa das vias aéreas, é o ato de expulsão do ar dos pulmões com alto fluxo aéreo, pode ser classificada como voluntária, assistida e provocada.
Tosse voluntária: ato voluntário de expulsão de ar dos pulmões, que pode ser ensinado ao paciente sem assistência direta do fisioterapeuta e sem nenhuma necessidade de estimulação ou reflexo. A tosse voluntária é utilizada quando o paciente é lúcido e colaborativo. Preferencialmente ao solicitar tosse ativa ao paciente, este deve estar na posição sentada ou semissentada, uma vez que estes posicionamentos favorecem a mecânica na tosse.
Tosse assistida: a tosse é assistida manualmente pelo fisioterapeuta ou até mesmo por auxílio de um travesseiro.
Tosse provocada: manobra de estimulação da tosse por meio do estímulo dos receptores irritantes da traqueia, comprimindo-se a região logo acima da fúrcula (SARMENTO, 2010).
______ Grau 4 É feita rapidamente sem pausas por falta de ar ou sem reduzir o ritmo.
______ Grau 3 É feita lentamente, mas sem pausas ou sem parar para tomar respiração.
______ Grau 2 É feita lentamente e com uma ou duas pausas para tomar respiração antes de completar tarefa ou pará-la de todo.
______ Grau 1 É feita lentamente e com muitas paradas ou pausas antes que a tarefa seja completada ou abandonada.
______ Grau 0 O paciente tem falta de ar em repouso ou enquanto sentado ou deitado.
______ W Quantidade incerta ______ X Desconhecida
______ Y Incapacidade por outras razões (______________________) 4- ESCORE TOTAL DA DISPNEIA: _______________________
Além disso, segundo a II DIRETRIZ BRASILEIRA NO MANEJO DA TOSSE CRÔNICA (2006): a tosse pode ser classificada também da seguinte forma:
• eficaz – paciente é capaz de eliminar a secreção da via aérea;
• ineficaz – paciente não é capaz de eliminar a secreção da via aérea, ou seja, não gera um fluxo expiratório suficiente;
• improdutiva – tosse sem secreção;
• produtiva – tosse com secreção.
Secreção: muco produzido diariamente nas vias aéreas. Em condições fisiológicas, produzidos aproximadamente 100 ml de muco diário no trato respiratório inferior. Esta produção é levada ao trato respiratório superior pelo aparelho mucociliar, onde sofre processo de deglutição, sem causar sintomatologia. Contudo, muitos pacientes apresentam aumento da produção de secreção, e nessas circunstâncias é indicado a avaliação quanto a colocação, tempo de aparecimento, características físicas, odor e quantidade da secreção.
Classificação quanto à cor da secreção:
• Secreção serosa (aquosa e translúcida): característico de infecções virais.
• Secreção mucoide (esbranquiçada e pouco viscosa): frequentemente encontrada em pacientes com asma e bronquite crônica quando não há infecção bacteriana. Na asma, devido à grande quantidade de eosinófilos presentes na secreção, poderá haver escarro de coloração amarelada, porém sem significar infecção bacteriana.
• Secreção purulenta: coloração amarelada ou esverdeada com odor fétido, sendo associados a quadros de infecção bacteriana.
• Secreção rósea espumosa: associada a quadro de congestão pulmonar.
Classificação quanto ao aspecto físico (viscosidade e elasticidade) da secreção:
• Viscosidade: tendência que a secreção tem de resistir ao escoamento.
• Elasticidade: tendência para o gel recuperar sua forma original após a deformação induzida pelo estresse.
Na prática, o fisioterapeuta descreve se a secreção é muito ou pouco viscosa. No que se refere à quantidade de secreção, a avaliação na prática clínica é subjetiva, cabendo ao fisioterapeuta classificar como pequena, média ou grande quantidade de secreção expectorada.
Dor torácica: é a sensação de dor ou desconforto, localizada na região anterior do tórax. Frente a um sintoma de dor, devemos definir os seguintes aspectos: localização, irradiação, característica, duração, fatores precipitantes, fatores que melhoram e pioram a dor e, ainda, os sintomas associados. A síndrome coronariana aguda (infarto agudo do miocárdico e angina instável) representa quase 1/5 das causas de dor torácica nas salas de emergência.
No Quadro 4, estão descritas as principais causas de dor torácica e na segunda imagem são apresentadas e esquematizadas as características da dor torácica nas diferentes etiologias.
A hemoptise é uma tosse com sangue proveniente das vias aéreas, podendo a eliminação ser exclusivamente de sangue ou de sangue associado a secreção (WILKINS;
STOLLER, 2000).
FONTE: <http://www.sobrice.org.br/lib/media/paciente/condicoes%20clinicas%20cha-mada/hemoptise.jpg>. Acesso em: 21 fev. 2020.
NOTA
QUADRO 4 – ETIOLOGIA DA DOR TORÁCICA
FONTE: Santos e Timerman (2018, p. 395)
FONTE: <https://farmaciasaude.pt/baqueteamento-digital/>. Acesso em: 21 set. 2019.
Baqueteamento digital: caracterizado pelo alargamento das falanges distais dos dedos da mão ou dos pés, associado ao aumento no ângulo da região da saída da unha (Figura 8). O aparecimento do batequeamento digital surge ao longo dos anos e pode estar presente em pacientes com doenças cardiopulmonares crônica. Sua fisiopatologia não é clara, contudo, acredita-se estar relacionada ao fator de crescimento derivado das plaquetas. Plaquetas se acumulariam nas extremidades dos membros em algumas situações ligadas à hipóxia crônica (WILKINS; STOLLER, 2000).
FIGURA 8 – BAQUETEAMENTO DIGITAL
Cianose: caracterizada pela coloração azulada da pele e mucosas e surge em razão da redução da oxigenação do sangue. Em geral, é necessário pelo menos 5g/dl de hemoglobina não ligada ao oxigênio para que a cianose se torne evidente.
Classificação da cianose segundo Paiva (2002):
• Cianose central: desoxigenação do sangue causada por redução da PaO2 (pressão parcial de oxigênio) no ar inspirado por patologias que reduzem a ventilação e a oxigenação pulmonar.
• Cianose periférica: causada por maior extração de oxigênio do sangue nos tecidos periféricos.
• Cianose mista: associação da cianose central e periférica
Sinais de aumento de trabalho respiratório: caracterizado pelo aumento da frequência respiratória (taquipeia), uso de musculatura acessória (Figura 9) da respiração e tiragens.
O uso da musculatura acessória em indivíduos saudáveis normalmente ocorre em situações de maior demanda ventilatória, como, por exemplo, a prática de algum esporte como corrida, futebol, ou até mesmo em atividades rotineiras como subir rápido um grande número de degraus. Em contra partida, pacientes com doenças cardíacas e/ou pulmonares podem utilizar a musculatura acessória da respiração até mesmo em repouso, o que caracteriza um grande gasto de energia e sensação de dispneia aos mínimos esforços.
FIGURA 9 – MUSCULATURA ACESSÓRIA DA RESPIRAÇÃO
FONTE: <https://anatomiafacil.com.br/043-musculos-respiratorios/>. Acesso em: 22 set. 2019.
Associado ao uso da musculatura acessória da respiração, as tiragens também devem ser avaliadas, uma vez que são retrações inspiratórias na parede do tórax que surgem quando há aumento do trabalho respiratório. Segundo Wilkins (2000), as tiragens são classificadas como:
• Tiragem de fúrcula.
• Tiragem intercostal.
• Tiragem supraclavicular.
• Tiragem diafragmática.
Além disso, o batimento da asa de nariz também é um sinal de aumento de trabalho respiratório (Figura 10).
FIGURA 10 – BATIMENTO DE ASA DE NARIZ
FONTE: <https://ssl.adam.com/content.aspx?productid=125&pid=70&gid=17279&site=bestdoc-tors.adam.com&login=BEST4545>. Acesso em: 22 set. 2019.
INTRODUÇÃO
A oxigenoterapia consiste em um tratamento em que a pressão parcial do oxigênio no sangue arterial é aumentada por meio de maior concentração de oxigênio no ar inspirado. É uma terapêutica eficaz indicada em casos de insuficiência respiratória, ou seja, quando o sistema respiratório não consegue manter os valores da pressão arterial de oxigênio (PaO2) e ou da pressão arterial de gás carbônico (PaCO2). A administração do oxigênio é indicada em insuficiência respiratória aguda (IRp), quando a PaO2 for inferior a 60 mmHg ou a SaO2 inferior a 88-90% pela curva de dissociação da oxihemoglobina em ar ambiente (FiO2 21%).
Nos casos de hipoxemia crônica, em que a tolerância à hipoxemia é maior, pode-se utilizar uma PaO2 limiar de 55 mmHg. Nessas condições, o oxigênio deve ser sempre administrado, particularmente nos casos de IRp tipo I (hipoxêmica ou alvéolo-capilar), compreendendo as doenças que afetam primariamente vasos, alvéolos e interstício pulmonar como síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), pneumonias, atelectasias, edema pulmonar, embolia pulmonar, quase afogamento, DPOC em exarcebação, asma grave, pneumotórax. Nesses casos, ocorre queda de PaO2 com valores normais de PaCO2.
Nos casos de IRp tipo II, ocorre elevação dos níveis de gás carbônico por falência ventilatória (alterações do sistema nervoso central – SNC, alterações neuromusculares, periféricas, disfunção da parede torácica e pleura, obstrução das vias aéreas superiores). Além disso, a hipoxemia é comum em pacientes respirando em ar ambiente.
A administração de oxigênio ao paciente tem indicações clínicas descritas na literatura que devem ser rigorosamente seguidas pela equipe multiprofissional.
O seu objetivo é manter os níveis de oxigenação adequados para evitar a hipoxemia aguda suspeita ou comprovada, cujo dano é rápido e severo; reduzir os sintomas associados à hipoxemia crônica, assim como reduzir a carga de trabalho que a hipoxemia impõe ao sistema cardiopulmonar (hipertensão pulmonar, arritmia e isquemia do miocárdio) e ao SNC.
A confirmação da presença de IRp só é feita pela análise dos gases sanguíneos. Uma indicação rápida das condições das trocas gasosas é dada pela oximetria de pulso.
Um fato importante que deve ser considerado é que a insuficiência respiratória não se caracteriza por um achado clínico exclusivo. A dispneia pode ser o principal sintoma cuja intensidade e rapidez de aparecimento e evolução auxiliam no diagnóstico. A cianose, quando presente, é um sinal importante de
LEITURA COMPLEMENTAR
A monitorização por meio da oximetria de pulso reduz a hipoxemia pré-operatória, possibilita detectar e tratar a hipoxemia relacionada a eventos respiratórios e promover mudanças sérias no cuidado ao paciente (4). A Sociedade Brasileira de Anestesiologia, em conjunto com o Conselho Federal de Medicina, recomenda o uso do oxímetro de pulso durante as anestesias, nas sedações, em Unidades de Terapia Intensiva e no transporte de pacientes críticos.
A oxigenação do paciente reflete mudanças na condição clínica do paciente e pode ser alterada por inúmeras razões (acúmulo de secreção), mudança de decúbito com alteração da relação V/Q (Ventilação/ perfusão) e envolve, portanto, toda a equipe ligada à assistência direta ao paciente. Em estudo anterior realizado
Sa0, (%) Precisão (%)
> 90 +/- 2%
80-90 +/- 5%
<80 +/- 12%
hipoxemia, porém pode passar despercebida. Em caso de anemia, ainda que discreta, só estará presente quando a concentração de hemoglobina reduzida exceder 5 g/dl. À medida que a hipoxemia se acentua, manifestações como diminuição da função cognitiva, deterioração da capacidade de julgamento, agressividade, incoordenação motora, e até mesmo coma e morte podem ocorrer. Quadro semelhante a este pode ocorrer na elevação do CO2. No caso de hipoxemia crônica, os pacientes podem apresentar sonolência, falta de concentração, apatia, fadiga e tempo de reação retardado. O sistema nervoso é, de todos, o mais vulnerável, seguido do rim, coração e fígado, por isso na IRp os sintomas neurológicos predominam.
Mas há outras manifestações clínicas que podem ser mínimas ou ausentes mesmo na vigência de hipoxemia importante, o que reforça ainda mais a necessidade de monitorização da oximetria de pulso. A oximetria (SPO2) é considerada o melhor método de monitorização não-invasiva. Por meio do oximetria, é possível avaliar se o nível de oxigênio no sangue arterial é adequado para as necessidades dos tecidos. É uma medida útil para avaliar mudanças agudas do estado clínico do paciente e ajuste do fluxo de oxigênio de acordo com o valor recomendado. Não se pode desconsiderar, contudo, as limitações impostas pela oximetria de pulso.
Os valores de saturação têm equivalência com a gasometria arterial.
Gasometricamente, IRp aguda (IRpA) corresponde a uma PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 90% e PaCO2 > 50 mmHg), exceto para pacientes retentores crônicos de CO2. A literatura comprova a correlação entre a leitura feita pelo oxímetro (SPO2) de pulso, que é a saturação da hemoglobina pelo oxigênio no sangue arterial periférico e a saturação medida no sangue arterial (SaO2). Há uma variação da precisão que deve ser considerada (Quadro 1).
QUADRO 1. VARIAÇÃO DA PRECISÃO DA SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO
no HIAE em 2006, foram acompanhados 1.092 pacientes internados em programa de fisioterapia respiratória, e 11% foram encontrados em hipóxia, isto é, com saturação de oxigênio abaixo de 92%, valor que foi considerado dada a variação da precisão (dados não publicados).
A rotina da fisioterapia incluía a avaliação da oximetria somente a cada atendimento de fisioterapia respiratória. Com base nos resultados encontrados em 2006, nova rotina foi implementada e algumas recomendações foram sugeridas à equipe multiprofissional independentemente do atendimento a ser realizado:
• avaliar sistematicamente os sinais vitais (frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura, pressão). A oximetria é o quinto sinal vital; - sempre correlacionar oximetria com dados clínicos;
• avaliar o quadro clínico do paciente. Observar se há alterações da consciência e instabilidade motora, que são sinais de alterações neurológicas;
• certificar-se de que o paciente não apresente taquicardia e hipertensão arterial.
Lembrar que a bradicardia ocorre mais tardiamente;
• não esperar por cianose para descartar hipoxemia, que só ocorrerá quando os níveis de PaO2 estiverem abaixo de 50 mmHg; - checar a frequência respiratória. Caso o paciente apresente taquipneia (> 20 respirações/min, em adultos) ou bradipneia (incapacidade de gerar ou conduzir estímulos respiratórios), checar a oximetria de pulso e monitorar a frequência para acompanhar a evolução;
• certificar-se de que o oxímetro foi colocado corretamente, evitando pressão excessiva nos dedos. Em crianças, dependendo do tipo do oxímetro, o local de instalação deverá ser inspecionado para evitar lesões;
• checar o cabo do oxímetro caso a leitura não seja condizente com a clínica do paciente; - quando duvidar de um resultado, deve-se aferir a oximetria em si mesmo para verificar se não é erro do aparelho;
• manter a checagem da oximetria após a retirada do oxigênio em repouso e durante a manipulação do paciente, inclusive banho;
• instalar o oxigênio e repetir a leitura caso a oximetria apresente valor alterado.
A saturação deve ser mantida ≥ 92%, considerando a diferença descrita na literatura;
• evoluir o resultado aferido no prontuário; - sugerir ao médico a coleta da gasometria arterial caso o paciente apresente quadro clínico crítico aliado à alteração da saturação, pois a oximetria não pode detectar hipercapnia ou acidose. Outras orientações foram dadas com relação à leitura da saturação:
• indivíduos de raça negra: colocar o sensor em áreas mais claras e, quando o resultado for menor que 90%, aplicar o sensor virado para a palma da mão ou planta do pé;
• luz exagerada no ambiente pode falsamente elevar a oximetria; - indivíduos fumantes ou que vivem nos centros de grandes cidades (taxistas) podem apresentar níveis altos de carboxihemoglobina, resultando em leituras de SPO2 mais alta;
• indivíduos em uso de nitroprussiato de sódio, anestésicos locais, nitroglicerina, metocloramida e medicamentos que contenham sulfa também têm leituras mais altas. corantes intravenosos, como o azul de metileno, o índigo carmim e
verde indocianina, assim como esmalte nas unhas nas cores vermelha, preta, azul e verde, alteram a leitura, portanto evite a leitura com esmaltes;
• em caso de bacteremia, a queda na saturação é decorrente da inadequada perfusão. Nesse caso, considere o aspecto geral do paciente e afira a pressão arterial; se houver hipotensão associada, pode ser um indicativo de choque séptico iminente;
• lembrar que a hipotermia pode mascarar a leitura. Além disso, outras ações foram reforçadas com a equipe da fisioterapia, como o monitoramento da oximetria de pulso, dos valores recomendados na literatura, da importância da evolução em prontuário dos valores encontrados, bem como o estabelecimento de uma checagem mais sistemática da saturação do oxigênio caso o paciente apresente alteração no quadro clínico ou medida de saturação limítrofe.
Algumas barreiras tiveram que ser transpostas para a implantação dessas ações:
• a não adesão e envolvimento dos profissionais envolvidos na assistência direta ao paciente, principalmente fisioterapeutas e enfermeiros, que deveriam fazer o registro da saturação na evolução em prontuário;
• a necessidade de checagem da oximetria de pulso pela enfermagem nos pacientes que não faziam uso do oxigênio pelo menos uma vez por dia e não eram acompanhados pela fisioterapia. Essa segunda ação impactou em custo, já que, como rotina da enfermagem na clínica médica (pacientes não graves), deveria haver prescrição médica para a medida de oximetria, e uma taxa diária de uso do oxímetro era cobrada pela enfermagem independentemente do número de vezes que a saturação era checada.
OBJETIVO
Verificar a saturação de oxigênio em pacientes com prescrição de fisioterapia e as justificativas encontradas em prontuário pela fisioterapia para aqueles em que alterações fossem encontradas.
MÉTODOS
O cálculo da amostra foi realizado com base no número de pacientes internados sem ventilação mecânica e atendidos pela fisioterapia em um período
O cálculo da amostra foi realizado com base no número de pacientes internados sem ventilação mecânica e atendidos pela fisioterapia em um período