O Sistema de Saúde em Ribeirão Preto: rede de serviços, estrutura organizacional e fluxo de atendimento.

A rede municipal de saúde está estruturada na seguinte conformidade: cinco Unidades Básicas e Distritais de Saúde (UBDS), 27 Unidades Básicas de Saúde (UBS), sete Unidades de PSF, um Ambulatório Regional de Especialidades (NGA- 59), um Ambulatório Geral de Especialidades Pediátricas (PAM II), um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), dois Ambulatórios de Saúde Mental e dois Centros de Referência (Saúde do Trabalhador e DST/Aids).

Para complementar o atendimento à saúde pelo SUS, o município conta com serviços de apoio diagnóstico (laboratórios de análises clínicas, patologia e imagenologia) e terapêutico (clínicas de fisioterapia, serviços de hemodiálise).

Para o funcionamento, gerenciamento, controle e organização desta rede de serviços, com unidades próprias, contratadas e conveniadas pelo SUS, a Secretaria Municipal de Saúde dispõe de uma estrutura organizacional constituída pelo Secretário Municipal de Saúde e um Assistente Técnico e quatro Departamentos com suas respectivas Divisões, cada qual com seus respectivos Diretores e Chefes (Ribeirão Preto, 2001).

A representação gráfica, através de organograma, encontra-se disposta na Figura 1.

Figura 1 Estrutura organizacional da Secretaria Municipal de Saúde do Município de Ribeirão Preto-SP, 2004.

Mais especificamente no que se refere ao setor hospitalar, o município, conta com uma rede de 11 hospitais, sendo dois hospitais públicos estaduais ambos conveniados com o SUS, os quais apresentam um significativo contingente de leitos hospitalares. O primeiro deles, atende na especialidade de psiquiatria com 245 leitos e o segundo, com 634 leitos está voltado para o atendimento terciário em todas as especialidades médicas, dispondo de uma unidade para urgência/emergência e outra para tratamento/internação de caráter eletivo. Destacamos que estes hospitais não estão sob gestão do município, mas atendem aos munícipes conforme demandas específicas, seguindo fluxo de referência estabelecido entre a gestão municipal e a regional. Para efeito de avaliação e controle estas duas instituições estão vinculadas à gerência da DIR-XVIII.

Os demais hospitais existentes no município (nove) são classificados nas seguintes modalidades: quatro privados filantrópicos e cinco privados com fins lucrativos. A SMS-RP mantém convênio/contrato pelo SUS com cinco hospitais, sendo quatro filantrópicos e um privado, totalizando 598 leitos, sendo 347

disponibilizados para o SUS, cujos serviços ambulatoriais e de internação são controlados, avaliados e auditados pela DACA.

Para o funcionamento desta rede de serviços próprios, conveniados e contratados pelo SUS através da SMS-RP é previsto um fluxo de atendimento hierarquizado e regionalizado, que parte das ações básicas disponíveis em nível ambulatorial para as ações especializadas realizadas em âmbito hospitalar. A organização do fluxo de atendimento ocorre por meio dos instrumentos de referência e contra-referência, além de existir uma Central Única de Regulação Médica (CURM) para o atendimento de urgência/emergência, implantada no início de 2000. Exclusiva para casos de urgência, a CURM tem a finalidade de a partir da disponibilidade assistencial de urgência dos hospitais do SUS no município e das demandas de atendimento de urgência, regular o fluxo de pacientes agilizando assim, o atendimento de urgência segundo as necessidades do usuário. Atualmente esta Central permanece segmentada em uma Base Operacional Municipal que é responsável pelos cinco hospitais conveniados/contratados SUS pela SMS-RP e uma Base Operacional Estadual, responsável pelos dois hospitais gerenciados pelo estado através da DIR-XVIII.

No tocante aos hospitais, antes que a internação do paciente ocorra, a Central Única de Regulação Médica deve ser acionada e, sua dinâmica de atuação varia segundo o caráter da internação, eletiva ou urgência, complexidade do caso e disponibilidade de vagas.

Em caso de internações eletivas, após o atendimento em unidades do nível secundário de atenção, o médico emite o laudo médico para emissão da Autorização Internação Hospitalar, encaminha para a Divisão de Avaliação, Controle e Auditoria da SMS-RP que autoriza ou não o acesso do paciente à internação. Em caso de internações de urgência, os pacientes atendidos nos serviços de urgência e emergência do município, após serem estabilizados, são encaminhados para internação, cabendo ao médico responsável pela condução do caso, a solicitação de senha de internação na respectiva Central de Regulação. Tal senha, na prática, constitui-se uma atividade burocrática que não representa efetivamente controle das internações por parte do gestor, uma vez que é o hospital que de fato determina quem vai ser internado e, a seguir, solicita a senha de internação.

Conforme a complexidade do caso e/ou disponibilidade de vagas, a Central de Regulação indica a vaga em diferentes hospitais ou solicita vaga nos hospitais

sob gerência da DIR-XVIII. Identifica-se, portanto, que no município existem hospitais sob responsabilidade da SMS-RP e da DIR-XVIII que, apesar de vinculados a bases operacionais distintas, na Central de Regulação têm suas vagas disponibilizadas de modo integrado no sistema local de saúde.

Embora a conformação do sistema municipal de saúde mostre-se em consonância com os pressupostos do SUS, especialmente no que tange a hierarquização, regionalização, resolutividade e integralidade, na prática, algumas dificuldades são identificadas em relação à organização, gerenciamento e gestão da rede como um todo, as quais comprometem a eficácia, eficiência e efetividade do sistema local, entre elas: o fluxo desordenado da demanda, as invasões de pacientes de outros municípios, os contra-fluxos, os múltiplos atendimentos para o mesmo paciente sem que este consiga resolver seu problema/queixa.

Atualmente está em processo de discussão, organização e implantação um complexo regulador municipal, centralizando a regulação não apenas das internações, mas também de consultas, atendimentos especializados e exames de diagnose e terapia. Essa Central terá como finalidade reordenar o fluxo dos diferentes níveis de atenção do sistema local em um processo dinâmico de planejamento, organização, avaliação e gestão.