Sistema Suplementar

Por volta dos anos 30, iniciaram-se as atividades da saúde suplementar, que seguem até a atualidade. Nesse período, tornou-se necessário ampliar as medidas de atenção à saúde ao setor privado, em virtude da deficiência por parte do Estado em disponibilizar assistência integral ao paciente no sistema público de saúde.

Assim, desenvolveu-se a ideia de comercialização da saúde, prestação de serviços à assistência no sentido de saúde como mercadoria e paciente como consumidor. Historicamente, a trajetória do Sistema de Saúde brasileiro fortaleceu o desenvolvimento e crescimento dos serviços de saúde na área de atenção suplementar (LUZ, 1991).

As atividades de seguridade social corroboraram de modo particular essa comercialização, pois o desenvolvimento industrial e a globalização mundial a partir da década de 30 inspiraram à criação de IAP, Caixas de Aposentadorias e Pensões, planos e operadoras de saúde, que promoveram a contratação de serviços de saúde para seus beneficiários (PIETROBON; PRADO; CAETANO, 2008).

A Caixa de Aposentadoria e Pensão Cassi do Banco do Brasil é o mais antigo plano de saúde do Brasil, e uma das primeiras atividades do sistema de saúde privado (LUZ, 1991).

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O sistema de saúde privado, desse modo, caracteriza-se como suplementar, composto por serviços operacionalizados por planos e seguros de saúde, e também como serviços particulares com público financeiramente diferenciados (PIETROBON; PRADO; CAETANO, 2008).

A saúde suplementar, com base na Constituição Federal de 1988, foi instituída para suprir as restrições do SUS. Consequentemente, a Lei 9.656, de 3 de junho de 1988, foi estabelecida para determinar regras para o funcionamento e operacionalização dos planos e operadoras de saúde. Assim, tornou-se o principal objetivo do setor privado garantir regulação e cobertura de assistência à saúde aos usuários de operadoras e planos privados de assistência à saúde (BRASIL,1988).

As práticas de assistência ao paciente nesse novo contexto fez emergir a necessidade de estabelecer um órgão para normatizar, controlar e fiscalizar as atividades de assistência no setor privado. Desse modo, criou-se a Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, na qual se estabeleceu a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como órgão responsável por realizar as atividades de regulação (BRASIL, 2000b; PIETROBON; PRADO; CAETANO, 2008).

A ANS é um órgão público, denominada autarquia de regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, em cumprimento ao interesse público de fiscalizar e garantir condições de assistência pelo setor privado, atividade anteriormente realizada pela Superintendência de Seguros Privados, com incentivo à competitividade de mercado (BRASIL, 2000b; PIETROBON; PRADO; CAETANO, 2008; INSTITUTO DE ESTUDOS DE SAÚDE SUPLEMENTAR, 2013).

Nesse contexto, desde o início das atividades de assistência à saúde pelo setor privado, o usuário dos serviços de saúde suplementar foi intitulado como cliente (LUZ, 1991).

A característica de clientelismo foi associada a prestação de serviço nas demais instituições e, frente às novas apresentações, criou-se o Código de Defesa do Consumidor, Lei 8.078 de 11 de Setembro de 1990, como medida de atenção e proteção dos direitos do usuário (BRASIL, 1990c).

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A saúde passou a ser comercializada como bem de consumo, consolidando a ideia de mercadoria, inserida anteriormente em 1930. A saúde como direito constitucional foi suprimida, refletindo em aumento da deficiência das políticas públicas, com consequente estímulo à desigualdade socioeconômica e ao fortalecimento do sistema de saúde suplementar (LUZ, 1991; PIETROBON; PRADO; CAETANO, 2008).

O sistema de saúde suplementar, por sua vez, foi classificado pela ANS em quatro grupos específicos de assistência: autogestão, cooperativas médicas, medicina de grupo e seguradoras de saúde (BRASIL, 2000b).

A autogestão consiste em um sistema de assistência específico para uma população proveniente de instituições públicas ou privadas, sindicatos ou associações, com pagamento realizado por meio do desconto sobre o salário do funcionário. Caracteriza-se pelo fato de o gerenciamento da assistência à saúde ser realizado pela própria instituição, por instituição privada sem fins lucrativos ou financiado, por empresas patrocinadoras, por meio de contratação conjunta ou isolada de serviços de assistência completa à saúde, serviços ambulatoriais específicos e reembolso. As cooperativas médicas são instituições de saúde em que os médicos são prestadores de serviço e co-proprietários, portanto recebem pelos procedimentos realizados e pela participação nos lucros da empresa, dispondo de serviços próprios ou de uma rede de serviços credenciados para a assistência (BRASIL, 2000b; DUARTE, 2003).

A medicina de grupo compreende os convênios e planos médico-hospitalares, caracterizados em operadoras com e sem rede própria de assistência, e aquelas associadas a hospitais filantrópicos para o serviço de assistência aos seus beneficiários, por meio do sistema de pré-pagamento e valor previamente calculado conforme o tipo de cobertura de plano e risco de contratação de enfermidade da população assistida. Por fim, as seguradoras são empresas responsáveis pelo sistema de reembolso de despesas de assistência médica e/ou hospitalar mediante a contratação de apólice do seguro à assistência, que garante ao usuário a utilização da Livre Escolha para o atendimento nos serviços de saúde e ressarcimento relacionados aos custos com o tratamento médico- hospitalar (BRASIL, 2000b; DUARTE, 2003).

Destaca-se que o sistema de saúde brasileiro, público e privado, implantado em atenção à determinação constitucional, passou por diversas condições desfavoráveis à sua

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implantação. Muitas discussões entre as esferas de governo e a comunidade foram realizadas, sobre os mecanismos operacionais e as estruturas governamentais, para então promover políticas públicas de atenção à saúde com qualidade aos usuários.

No entanto, o sistema ainda está aquém de ser considerado eficaz, eficiente e resolutivo. Consequentemente, é cada vez maior a demanda de recursos financeiros necessários para subsidiar a atenção à saúde, de modo que se torna essencial implementar estratégias de gestão na área que visem ao gerenciamento e controle, como as atividades de auditoria.