Sistemas de fixação das coroas aos implantes

6.1. Coroas aparafusadas

Foi validada já por alguns estudos, a prótese implanto suportada com a retenção por parafusos, cujos são utilizados para fixar o pilar ao implante e a prótese ao pilar, e para diferentes casos, estes têm propriedades mecânicas diferentes decorrentes do tamanho, desenho e composição metálica. O parafuso, composto por titânio ou ouro, sob tensão tem como função controlar dois componentes unidos ou fixos, a prótese ao pilar e o pilar ao implante (Weber, HP. et al 2006).

O torque dado ao parafuso tem como objectivo gerar uma força de fixação suficiente para manter a unidade dos componentes (Elsaved, A. et al 2016).

A prótese aparafusada deve ser indicada pelo Implantologista em situações com limite de espaço inter oclusal, pois esta requer menos altura e área de superfície comparativamente à prótese cimentada, ou quando o final da margem da prótese for maior que 3 mm subgengivalmente, pois remover excesso de cimento nesses casos, pode ser difícil (Beketova, A. et al 2016) (Herrmann, J. et al 2016).

Também a reversibilidade é uma vantagem importante para resguardar situações como: substituição periódica dos componentes protéticos, fractura do parafuso, fractura do pilar, modificação da prótese após perda de algum implante, e nos casos de intervenção cirúrgica e permite ainda uma melhor avaliação da higiene oral e tratamento em periimplantite.

Por outro lado existem estudos que revelam ainda que os tecidos peri-implantares respondem mais favoravelmente as próteses parafusadas, quando comparadas com as próteses cimentadas (Meiindert, L. et al 2010). Porém, estudos comprovam que quando pilar e prótese são retidos por parafusos, podem ocorrer complicações, como o relaxamento e fractura do parafuso que podem ocorrer em pacientes com movimentos parafuncionais como bruxismo, superestrutura desfavorável e sobrecarga (Beketova, A. et al 2016) (Herrmann, J. et al 2016) (Vigolo, P. et al 2012).

Como vantagem mais relevante da prótese aparafusada sobre implante, podemos frisar o facto de esta ter uma grande facilidade na sua remoção, sempre que necessário, quando comparadas com as vantagens oferecidas pelas próteses cimentadas, que são superiores nos aspectos relacionados à distribuição de cargas, à oclusão e à confecção (Beketova, A. et al 2016) (Herrmann, J. et al 2016).

A angulação do implante e a posição do dente no arco, como normas clínicas, podem ajudar o médico dentista na determinação do método mais apropriado de retenção de prótese sobre implante; nas situações em que a relação coroa-implante for desfavorável e o espaço interoclusal for insuficiente, é preferível o recurso a prótese aparafusada sob implante. No caso destas, apenas com uma radiografia podemos verificar a precisão do encaixe, e neste tipo de próteses não existe o inconveniente de haver excesso de material (cimento), que possa afectar a saúde periimplantar (Herrmann, J. et al 2016) (Vigolo, P. et al 2012).

Uma outra vantagem da prótese aparafusada é o menor espaço resultante entre a prótese e o implante, isto permite que não haja tanta acumulação de placa bacteriana, e, desta forma os tecidos moles em redor do implante vão comportar-se de maneira mais favorável, quando comparadas com coroas cimentadas (Vigolo, P. et al 2012).

6.2. Coroas cimentadas

As próteses cimentadas sobre implante tem sido, segundo estudos anteriores, uma maior adesão por parte dos implantologitas, e isso deve-se, entre outras coisas, ao facto de que essas próteses permitirem o uso de muitos dos procedimentos clínicos e técnicos já estabelecidos para prótese fixa convencional. Os factores que influenciam a retenção de próteses cimentadas estão bem documentados na literatura e são basicamente os mesmos descritos para dentes naturais, que são eles:

a convergência da peça dentária, a altura das paredes axiais, a área e a textura de superfície e ainda o tipo de cimento utilizado (Vigolo, P. et al 2012), o que faz com que a retenção das próteses cimentadas em implantes é aproximadamente 3 vezes maior que a retenção em dentes naturais.

A cimentação utilizada em prótese fixa pode ter um carácter provisório ou definitivo. Os cimentos definitivos são usados para aumentar a retenção e fornecer um bom selamento marginal, já os provisórios são, como o próprio nome indica, mais utilizados na cimentação de próteses provisórias, graças às características que estes possuem de permitirem a remoção das coroas.

O cimento provisório pode ser utilizado numa prótese sobre implante, pois permite a reversibilidade do acesso à prótese e à eventual necessidade de se efectuar um ajuste ou aperto do parafuso do pilar protético (Vigolo, P. et al 2012) (Herrmann, J. et al 2016).

Outro aspecto pertinente que tem levado ao aumento da utilização de próteses cimentadas é a sua capacidade de aperfeiçoar a oclusão e acentuar a estética e, ainda, por fornecer adaptação passiva e melhorar as características de carregamento. No entanto, a maior desvantagem das próteses retidas por cimento, prende-se no facto de estas, como o nome indica, serem dificilmente reversíveis, sendo um desafio maior ainda nos casos em que ocorre alguma libertação do parafuso do pilar, tornando a remoção da coroa difícil, se não impossível, sem primeiro seccioná-lo, necessitando neste caso da confecção de uma nova prótese (Herrmann, J. et al 2016).

Outra desvantagem deste tipo de prótese pode ocorrer no momento da cimentação sobre o pilar protético do implante, no caso de um extravasamento excessivo de cimento para o sulco gengival e nestes casos, quanto mais subgengival estiver a linha de cimentação mais difícil se torna a remoção completa do excesso de cimento, passando a existir, segundo a literatura, a possibilidade de resíduos de cimento serem forçados para o interior do sulco quando a prótese é assentada, podendo desenvolver um processo inflamatório com perda óssea em redor do implante. _{(Beketova, A. et al} 2016). A prótese cimentada também pode proporcionar um microgap entre o implante e a prótese, criando um refúgio subgengival de microorganismos com potencial para causar problemas aos tecidos moles, associado a uma perda óssea mais acentuada durante o primeiro ano de função do implante dentário.

Como principais manifestações clínicas resultantes deste processo inflamatório ao do tecido periimplantar, irão ser o aparecimento de dor, aumento da profundidade da sondagem, sangramento e exsudato. Deste modo, segundo a literatura, torna-se muito importante a eliminação de todo o excesso de cimento para evitar uma inflamação (Meiindert, L. et al 2010) (Vigolo, P. et al 2012)(Beketova, A. et al 2016).

6.3. Parâmetros de escolha

Uma cuidadosa análise relativamente às vantagens e desvantagens das próteses parafusadas e cimentadas, do espaço protético, da inclinação do implante e da profundidade gengival do implante, levará a uma correta selecção do pilar, independentemente do sistema utilizado.

Segundo estudos efectuados anteriormente, as coroas cimentadas foram preferidas pelos dentistas; por outron lado, no que toca à preferência do os pacientes, estes ficaram igualmente satisfeitos com os dois tipos de coroas que receberam (Meiindert, L. et al 2010) (Vigolo, P. et al 2012)(Beketova, A. et al 2016).

É possível observar que uma ténue linha que separa as duas técnicas de reabilitação protética sobre os implantes, e que de uma maneira ou outra, factores como preferência pessoal do profissional e relação custo-benefício também têm sido consideradas, e portanto a decisão final sobre que tipo de fixação utilizar em próteses implanto suportadas está directa e fortemente relacionada com o conhecimento que o profissional possui sobre cada uma delas, e essa decisão deve ser tomada com base em um plano de tratamento criterioso, que englobe principalmente experiência e capacidade do profissional, bem como as necessidades físicas e psicológicas do paciente (Meiindert, L. et al 2010) (Vigolo, P. et al 2012).

Como nenhuma das duas técnicas possui todas as qualidades necessárias para o sucesso do tratamento, alguns autores propõem a introdução de uma retenção aparafusada dentro de retenções cimentadas, com o uso de um cimento fraco. Segundo esse mesmo estudo, isto veio facilitar a remoção quando requerida, ao mesmo tempo que veio prevenir acidentes de deslocamento; melhorou o equipamento e diminuiu a incidência da perda do parafuso com o tempo. A facilidade de remoção aliada à segurança da fixação e uma aparência esteticamente mais favorável, torna esta combinação valiosa de próteses aparafusadas e cimentadas sobre implantes protéticos (Meiindert, L. et al 2010) (Vigolo, P. et al 2012)(Beketova, A. et al 2016).