Considera-se que é no final do século XIX (após a Revolução Industrial) que surgem os primeiros sistemas de saúde. A Revolução Industrial propiciou significativas alterações sociais, económicas e políticas: aumento das doenças transmissíveis; aumento do número de trabalhadores vítimas de acidentes de trabalho; grande impacto de doenças em ambiente de
guerra31; e o crescimento dos movimentos socialistas pela Europa32. Compreende-se, assim, a
emergência de sistemas de saúde associados à actividade de promoção, recuperação ou manutenção da saúde.
As actuais necessidades e expectativas dos cidadãos diferem bastante das de há um século, pelo que se deve encarar o sistema de saúde num contexto mais abrangente, que compreenda não só os factores directamente associados à saúde, como também, os políticos, económicos e sociais.
2.1. Modelos de Bismarck e Beveridge
É na Alemanha que surge o primeiro modelo estatal de segurança social, com Otto von
Bismarck33 em 1883, quando se adopta uma lei onde consta a obrigatoriedade de os
empregadores contribuírem para um esquema de seguro-doença a favor dos trabalhadores com maiores carências económicas, alargando-se num outro nível, a trabalhadores com rendimentos
31
A guerra da Secessão nos EUA, a guerra da Crimeia e a guerra dos Boers. (Simões, 2003)
32
Na Alemanha, Bismarck optou por retirar aos sindicatos a gestão dos seguros de doença, que serviam como forma de cativar apoio dos associados.
33
Primeiro-ministro da Prússia de 1862 a 1890. Unificou a Alemanha e tornou-se o primeiro chanceler do Império Alemão (1871 - 1890). Instituiu o seguro de doença, acidente ou invalidez e a lei de acidentes de trabalho, pois considerava que só com intervenção estatal se poderiam resolver estes problemas.
34 mais elevados. Nesta lógica, surge um sistema de seguros obrigatórios partilhados por empregadores e trabalhadores, no sentido de prevenir alguns riscos incertos (doença temporária, invalidez permanente, velhice e morte prematura). Nos anos seguintes, outros países adoptam leis semelhantes. (Simões, 2003)
Mais tarde, já no início da década de 40 do século XX, em plena Segunda Guerra Mundial, assiste-se à destruição de inúmeras estruturas de saúde, mas também ao crescimento de um grande sentimento de solidariedade entre os cidadãos. No Reino Unido optou-se pela intervenção do Estado. Era notória a necessidade de um serviço de saúde que servisse todos os cidadãos e a organização de todos os clínicos gerais em centros de saúde. (Simões, 2003)
Em 1942, segundo o Relatório Beveridge, os serviços de saúde são a base da criação de um sistema viável de segurança social. Este relatório propõe um Estado interventor com uma capacidade de respostas mais abrangente que a preconizada por Bismarck. O modelo de Beveridge representava, assim, um sistema: universal (abrangia todos os cidadãos), unificado (a quotização cobre o cidadão relativamente aos aspectos de risco social) e uniforme (as prestações são independentes do rendimento). (Simões, 2003)
É em 1948 que se desenvolve o National Health Service (NHS), de acordo com o NHS Act de 1946, uma lei deveras importante na definição de um modelo para os sistemas de saúde baseados na responsabilidade do Estado pela prestação de serviços de saúde e no princípio do igual acesso a todos os cidadãos. (Simões, 2003)
Os actuais sistemas de saúde e de segurança social inspiraram-se nestes dois modelos, diferenciando-se pela maior ou menor influência de cada um deles, ou pela combinação de ambos. De acordo com o modelo de Bismarck, os empregados e empregadores descontam para seguros de doença, combinando-se prestadores públicos e privados; de acordo com o modelo de Beveridge, o sistema tem por base as receitas fiscais e os serviços públicos.
2.2. O financiamento
De acordo com os dois modelos de apresentados identificam-se três de sistemas de financiamento dos cuidados de saúde:
35 1) Sistema de seguro privado (cobre indivíduos ou grupos e os prémios de seguro são fixados de acordo com o risco que lhes está associado34);
2) Sistema de seguro social (funciona no âmbito de caixas de seguro associadas a uma profissão ou sector de actividade, por exemplo, e os prémios são fixados em função dos rendimentos);
3) Sistema de financiamento por imposto (em que se pode estar perante dois tipos de financiamento: o financiamento e prestação de cuidados assegurados por uma só entidade pública cujas verbas provêm do orçamento do estado; e, a prestação de cuidados realizada por serviços públicos ou por entidades privadas contratadas no âmbito dos fundos públicos autónomos). (Simões, 2003)
Associados a estes três tipos de financiamento deparamo-nos com quatro sistemas diferentes na forma da prestação de cuidados:
O sistema de reembolso: os prestadores são pagos pelos serviços fornecidos aos consumidores, ou directamente pelos utentes, que são posteriormente reembolsados pelo seu seguro, ou por uma entidade seguradora que é responsável por esse pagamento;
O sistema de contrato, ou convenção: há um acordo prévio entre os prestadores de cuidados e quem paga (os chamados terceiros pagadores);
O sistema integrado: um só organismo presta os cuidados de saúde e tem a seu cargo o financiamento;
O sistema de seguros, que vigora em alguns países europeus35
, na forma de seguro social obrigatório, como uma mistura entre seguros privados com seguros sociais ou numa conjugação de impostos com segurança social.
Na maioria dos países europeus cabe ao estado tanto o financiamento dos cuidados de saúde como a sua prestação, através do recurso a hospitais e centros de saúde. No caso de alguns
34
Caso da Suíça e dos EUA, em que os seguros privados cobrem os mais importantes riscos de saúde dos cidadãos. No caso dos restantes países da OCDE os mecanismos privados cobrem as falhas do sector público.
35
Na Holanda existe uma combinação de seguros privados com seguros sociais para financiar o sistema. Na Grécia e na Bélgica o financiamento tem por base uma mistura de impostos e de segurança social. Por sua vez na Alemanha, França, Luxemburgo e Áustria o modelo que dominante é o de seguro social obrigatório. Simões, 2003)
36 países, em que o sistema de saúde é financiado por impostos, são usados mecanismos de mercado nas entidades públicas para promover a sua competição com entidades privadas, fazendo uma clara distinção entre pagadores e financiadores de cuidados de saúde. É aqui que se manifesta a preferência por um modelo baseado em contratos, em detrimento do modelo integrado.
Nos países da União Europeia (UE), podemos encontrar diferentes formas de financiamento dos hospitais:
• Orçamentos retrospectivos (com base nas despesas de períodos anteriores36);
• Orçamentos prospectivos (com base nas actividades ou funções dos hospitais)37;
• Orçamentos prospectivos combinados com pagamentos de actividades38;
• Pagamentos de acordo com as actividades (podem ser baseados no case-mix39 ou em pacotes
de serviços hospitalares40. (Simões, 2003)
Na Europa, a tendência é para o abandono do sistema de pagamento retrospectivo substituindo-o por orçamentos prospectivos.