Situações de manejo especial

Todos os pacientes que se enquadram em manejo especial devem ser encaminhados para tratamento nos centros de referência para LTA.

As gestantes, sempre que possível, devem aguardar o pós-parto para iniciar o tratamento. Sendo o tratamento necessário durante a gestação, a droga de escolha é a anfotericina B lipossomal. Lactantes podem usar a meglumina, cuja passagem pelo leite é inofensiva ao bebê.

Também devendo ter como primeira escolha a anfotericina B lipossomal, estão os pacientes com idade a partir de 50 anos, ou com insuficiências renal, ou cardíaca, ou hepática e transplantados renais.

Pacientes com coinfecção por outros patógenos como na esquistossomose mansônica, hanseníase, tuberculose pulmonar ou extrapulmonar, paracoccidiodomi- cose, malária, cromoblastomicose e outras devem ter seu tratamento analisado caso a caso pelo Serviço, com especial atenção aos efeitos adversos.

Outra situação com manejo especial se refere aos pacientes coinfectados pelo HIV. Considerando as interações medicamentosas com os antirretrovirais, procede- se ao monitoramento cuidadoso da função renal. A droga de primeira escolha nestes casos é o desoxicolato de Anfotericina B. Para as formas cutâneas, atingir dose total de 20 a 40mg/kg, cutânea disseminada, 35 a 40 mg/kg, e mucosa, de 30 a 40mg/kg. Meglumina e pentamidina ficam como segunda escolha (BRASIL, 2015b).

Quadro 1 - Tratamento da LTA, segundo Ministério da Saúde, Brasil, 2017. Leishmaniose Cutânea Localizada (exceto infecção pela L. guyanensis) Lesão única ou múltipla de qualquer tamanho e localização Primeira escolha

Antimoniato de Meglumina, EV ou IM, 15mg Sb+5_{/kg/dia (10 a 20mg} Sb+5_{/kg/dia), em dose única diária, por 20 dias;}

(exceto situações especiais).

Anfotericina B lipossomal (para situações especiais), EV, 2 a 3 mg/kg/dia, sem limite de dose máxima diária até atingir a dose total de 20 a 40mg/kg.

Segunda escolha

Desoxicolato de Anfotericina B, EV, 0,7 a 1 mg/kg/dia, diariamente ou em dias alternados; dose total de 25 a 40 mg/kg.

Isetionato de Pentamidina, 4 mg/kg/dia em 3 doses no intervalo de 72 h(IM) ou de 48 h(EV); (exceto em gestantes e lactantes).

Lesão única até 3 cm no maior diâmetro,

(exceto em cabeça e regiões periarticulares, pacientes imunossuprimidos; incluindo

recidiva cútis)

Tudo acima descrito, acrescido da opção do antimoniato de meglumina intralesional (uma a três aplicações de aproximadamente 5 ml, com intervalo

de 15 dias).

Leishmaniose Recidiva Cútis

Tudo como acima descrito para Leishmaniose Cutânea Localizada, mas repetindo-se o esquema escolhido mais uma vez apenas.

Leishmaniose Cutânea Disseminada

Primeira escolha

Antimoniato de Meglumina, EV ou IM, 20mg Sb+5_{/kg/dia em dose única} diária, durante 30 dias; (exceto situações especiais).

Anfotericina B lipossomal (para situações especiais), EV, 2 mg a 3 mg/kg/dia, sem limite de dose máxima diária até atingir a dose total de 35 a 40mg/kg. Segunda escolha Desoxicolato de Anfotericina B, EV, 0,7 mg a 1 mg/kg/dia, diariamente ou _{em dias alternados; dose total de 25 a 40 mg/kg.}

Leishmaniose Cutânea Difusa

Primeira escolha

Isetionato de Pentamidina, EV lento ou IM profundo, 4 mg/kg/dia, em dias alternados, por dez doses; (exceto naqueles com comorbidades renal, hepática ou

cardíaca, gestantes, lactantes e diabéticos).

Segunda escolha

Anfotericina B lipossomal (para situações especiais), EV, 2 a 3 mg/kg/dia, sem limite de dose máxima diária até atingir a dose total de 35 a 40mg/kg. Antimoniato de Meglumina, EV ou IM, 20mg Sb+5/kg/dia em dose única

diária, durante 30 dias; (exceto situações especiais).

Desoxicolato de Anfotericina B (EV) 0,7 mg a 1 mg/kg/dia, diariamente ou em dias alternados; dose total de 25 a 40 mg/kg.

Leishmaniose Mucosa

Primeira escolha

Antimoniato de Meglumina, EV ou IM, 20mg Sb+5/kg/dia em dose única

diária, durante 30 dias, associado a

Pentoxifilina, oral, 400mg, três vezes ao dia, durante 30 dias;

(exceto pacientes menores de 12 ou maiores de 50 anos, naqueles com comorbidade renal, hepática ou cardíaca, com história de hemorragia recente, hipersensibilidade à pentoxifilina ou outras xantinas, coinfectados pelo HIV ou imunossuprimidos, gestantes e

lactantes).

Antimoniato de Meglumina, EV ou IM 20mg Sb+5/kg/dia em dose única diária, durante 30 dias; (exceto situações especiais).

Anfotericina B lipossomal (para situações especiais), EV, 3 a 5 mg/kg/dia, sem limite de dose máxima diária até atingir a dose total de 30 a 40mg/kg.

Segunda escolha

Desoxicolato de Anfotericina B, EV, 0,7 a 1 mg/kg/dia, diariamente ou em dias alternados; dose total de 25 a 40 mg/kg.

Isetionato de Pentamidina, EV lento ou IM profundo, 3 a 4 mg/kg/dia, 7 a 10 doses em dias alternados; (exceto naqueles com comorbidades renal, hepática ou

cardíaca, gestantes, lactantes e diabéticos).

Situações especiais: pacientes maiores de 50 anos de idade, com comorbidades renal, hepática ou cardíaca, e gestantes.

Quadro 2 - Resumo comparativo do Tratamento para LTA entre protocolos de 2017 e 2013. Leishmaniose

Tegumentar

Escolha

terapêutica Baseado no Manual de LTA de 2017 Baseado no Manual de LTA de 2013

Leishmaniose Cutânea Localizada L e s ã o ú n ic a o u m ú lt ip la Primeira escolha Antimoniato de Meglumina 15mg Sb+5_{/kg/dia, por 20 dias;}

(exceto situações especiais*) Antimoniato de Meglumina

15mg Sb+5_{/kg/dia, por 20 dias}

(exceto situações especiais) Anfotericina B lipossomal

(para situações especiais*) 2-3 mg/kg/dia, dose total = 20-40mg/kg.

Segunda escolha

Desoxicolato deAnfotericina B

0,7-1mg/kg/dia, dose total=25-40 mg/kg

Desoxicolato deAnfotericina B

1-4mg/kg/dia, dose total = 1-1,5g Isetionato dePentamidina

(exceto em diabético, gestantes e lactantes)

Isetionato de Pentamidina (exceto em diabético, gestantes e lactantes) Lesão única Tudo acima descrito, ou antimoniato de

Meglumina intralesional

Antimoniato de Meglumina 15mg Sb+5_{/kg/dia, por 20 dias}

(exceto situações especiais*)

Leishmaniose

Recidiva Cútis

Tudo descrito para LC localizada, repetindo-se o esquema mais uma vez apenas.

Antimoniato de Meglumina 15mg Sb+5_{/kg/dia, por 20 dias}

(exceto situações especiais*)

Leishmaniose Cutânea Disseminada Primeira escolha Antimoniato de Meglumina

20mg Sb+5_{/kg/dia, por 30 dias}

(exceto situações especiais*). Antimoniato de Meglumina 15mg Sb+5_{/kg/dia, por 20 dias}

(exceto situações especiais*) Anfotericina B lipossomal

(para situações especiais*)

2-3mg/kg/dia, dose total = 35-40mg/kg. Segunda

escolha

Desoxicolato de Anfotericina B

0,7-1mg/kg/dia, dose total = 25-40 mg/kg

Desoxicolato de Anfotericina B

1-4mg/kg/dia, dose total = 1-1,5g

Leishmaniose Cutânea

Difusa

Primeira

escolha Isetionato dePentamidina

(exceto em diabético, gestantes e lactantes)

Antimoniato de Meglumina 20mg Sb+5_{/kg/dia, por 20 dias}

(exceto situações especiais*)

Segunda escolha

Anfotericina B lipossomal

(para situações especiais*) 2-3mg/kg/dia, dose total = 35-40mg/kg.

Desoxicolato de Anfotericina B

1-4mg/kg/dia, dose total = 1-1,5g

Antimoniato de Meglumina 20mg Sb+5/kg/dia, por durante 30 dias;

(exceto situações especiais*)

Desoxicolato de Anfotericina B

0,7- mg/kg/dia, dose total = 25-40 mg/kg

Leishmaniose

Mucosa

Primeira escolha

Antimoniato de Meglumina

20mg Sb+5_{/kg/dia, por 30 dias, associado a}

Pentoxifilina, 400mg 3x/dia,

por 30 dias; (exceto situações especiais**)

Antimoniato de Meglumina 20mg Sb+5_{/kg/dia, por 30 dias}

(exceto situações especiais*)

Antimoniato de Meglumina 20mg Sb+5/kg/dia, por 30 dias

(exceto situações especiais*) Anfotericina B lipossomal

(para situações especiais*) 3-5mg/kg/dia, dose total = 30-40mg/kg.

Segunda escolha

Desoxicolato de Anfotericina B 0,7-1mg/kg/dia, dose total = 25 a 40 mg/kg

Desoxicolato de Anfotericina B 1-4mg/kg/dia, dose total = 2,5-3g

Isetionato dePentamidina

(exceto em diabético, gestantes e lactantes)

Isetionato de Pentamidina (exceto em diabético, gestantes e lactantes)

Situações especiais*: pacientes maiores de 50 anos de idade, com comorbidades renal, hepática ou cardíaca, e gestantes.

Situações especiais**: pacientes menores de 12 ou maiores de 50 anos, ou com comorbidade renal, hepática ou cardíaca, ou com hemorragia recente, ou hipersensibilidade à pentoxifilina ou outras xantinas, ou coinfectados pelo HIV ou imunossuprimidos, ou gestantes e lactantes.