Faremos aqui uma caracterização dos Centros de Saúde pelos distintos agrupamentos conforme as narrativas produzidas a partir dos Grupos Focais entre trabalhadores e usuários do SUS.
Quanto à discussão sobre o acesso aos Centros de Saúde, na porta de entrada no SUS para o programa de controle da HAS, que é a causa mais frequente na incidência do AVC, foi possível observarmos características do acolhimento referidas pelos grupos de trabalhadores e usuários. Neste caso a fala dos agentes sobre acolhimento ficou diluída entre outros temas.
Os trabalhadores afirmam que o acesso dos pacientes crônicos pode ser direto no acolhimento, através de uma escuta qualificada. Em muitos casos o acesso ocorre por meio da demanda espontânea diária que chega à recepção dos CS, o que determina ampla possibilidade de atendimento sempre de acordo com a agenda do dia e limite de senhas com vagas por ordem de chegada.
No agrupamento I, uma unidade utiliza-se da recepção e a outra realiza diretamente o acolhimento que é entendido como uma escuta mais qualificada no primeiro contato com o paciente.
No agrupamento II, o acolhimento ocorre desde a abertura até o fechamento da unidade. Todos os profissionais podem realizá-lo (médicos, enfermeiros, auxiliares), mas formalmente é realizado pelos auxiliares de enfermagem. Recentemente ocorreram mudanças no acolhimento, ficando
algumas pessoas responsáveis pelos adultos e outras pelas crianças. Em caso de urgência todos atendem de tudo.
A Equipe entende o acolhimento como um momento em que a equipe de enfermagem faz a primeira escuta e direciona o caso, conforme necessite de consulta médica com agendamento ou atendimento de urgência. Avaliam isso como positivo pois diminui a sobrecarga dos médicos generalistas, mas consideram também que esta pode ser a causa do estresse da equipe de enfermagem por abarcar uma tamanha demanda e muitas vezes com pouco respaldo técnico de retaguarda. A enfermagem continua sendo central neste fluxo.
No agrupamento III, o acolhimento funciona de maneira diferente em cada unidade, pois em uma delas há uma quantidade de vagas limitada para o acolhimento e na outra são atendidos todos que necessitam, sendo que é a enfermeira quem faz o acolhimento.
Parece-nos que todos os agrupamentos têm algum conhecimento do conceito de acolhimento. No entanto, a maneira como expõem sua prática aponta para uma utilização do dispositivo ainda muito próxima de uma recepção, não extraindo toda a potencialidade que ele comporta. O acolhimento aparece ainda como uma maneira de dar conta do fluxo. Não aparecem características como responsabilização e resolutividade.
Os trabalhadores criticam a forma de se fazer acolhimento, afirmam ser um tipo de pronto atendimento com pouca avaliação de risco ou de necessidades, um espaço que pode apresentar uma diversidade de ofertas e apontar elementos que ajudem a organizar a atenção em saúde. Mas também reconhecem que pode ser um espaço de renovação de receitas de forma pouco qualificada quando há ausência ou escassez de consultas médicas, ou seja, “…faz-se o acolhimento mas não há médico para quem agendar...”. Esta queixa expressa o desconforto para os trabalhadores quanto à dificuldade de inclusão e de acompanhamento em alguns casos.
Vale salientar que o acolhimento foi considerado um espaço para classificação de risco para priorização de agendamentos e inclusão nas equipes.
Mas deve-se considerar também, para ampliação do acesso outras diversas ofertas desde visitas domiciliares, inserção em grupos terapêuticos ou outros trabalhos educativos comunitários e até o acompanhamento concomitante dos casos juntamente com outros serviços secundários, ambulatoriais e domiciliares.
Do ponto de vista conceitual, percebeu-se que consideram o acolhimento um trabalho preliminar a qualquer conduta que seja tomada pelo profissional. Todas as demandas devem ser acolhidas, ainda que não haja condição de resposta imediata.
Alguns usuários afirmam que têm conhecimento dos fluxos da Unidade (realização, entrega de exames, prescrição, encaminhamentos, etc.); reconhecem que os pacientes suspeitos de casos de maior urgência devem dirigir-se imediatamente ao Hospital ou Pronto Socorro. Admitem, no entanto, que mesmo que o caso seja típico para atendimento no CS, muitas vezes não se resolve por falta de médicos nestes serviços. Os usuários afirmam ainda que compreendem a priorização por risco como justa e reconhecem que ocorre por critério técnico e não por privilégio de alguns. Mesmo assim alguns ainda indicam que se pode melhorar o acesso nos locais que adotam as senhas por tempo de chegada, apesar de se espantarem com o relato de outros que chegam durante a madrugada para marcar consulta em alguns CS. Tentamos extrair das narrativas o que os usuários comentam e definem sobre Acolhimento:
“É o atendimento feito pela enfermagem após um primeiro contato na recepção para quem precisa de consulta na hora.
Após passar pela enfermagem, se o caso é considerado grave, então o paciente passa pelo médico ou a enfermeira resolve os casos mais simples em discussão com o médico”.
Os usuários do agrupamento III afirmam que quando estão doentes procuram atendimento direto no hospital, indo apenas ao CS para consultas agendadas. Porém, eles entendem que existe uma ordem, ou seja, primeiro
devem ir ao CS e só se necessário serão encaminhados a outro serviço, como por exemplo, quando um resultado de exame vem alterado. Entendem também que há uma prioridade de atendimento no CS para os casos de maior gravidade, mas afirmam que não há médicos suficientes para atender às urgências. Para eles, os médicos só atendem os pacientes agendados, apenas aceitando encaixe quando lhes sobra tempo na agenda.
Já nos agrupamentos I e II, os usuários quando estão doentes procuram o seu CS de referência, por julgarem encontrar ali um atendimento melhor que no hospital. Para os usuários do agrupamento II, se o CS não tem condições de atender determinado caso, encaminha-se o paciente para outro serviço, sendo estes encaminhamentos sempre muito demorados. No agrupamento I, os usuários dizem que vão direto ao PS ou ao hospital somente quando se sentem muito mal ou quando a consulta agendada no CS demorará, demonstrando boa compreensão das funções dos diversos serviços da rede de saúde.
Os usuários do agrupamento III afirmam que a enfermeira refaz receitas e resolve os casos mais simples após discussão com o médico, mas acreditam que precisariam ser atendidos pelo médico em algumas situações. Os usuários do agrupamento I nomeiam esse atendimento feito pela enfermagem de acolhimento, que acontece após um primeiro contato na recepção. Para o agrupamento II, o acolhimento é para quem precisa de consulta na hora. O paciente passa pela recepção, então é atendido pela enfermagem, que vai até o médico que, mesmo sem examinar, medica, manda para o PS ou marca consulta. Se o caso é grave, ele passa na frente e o médico atende.
A partir desses resultados, observa-se que apesar das diversas estratégias que vêm sendo formuladas para garantir o acesso como princípio do SUS, os usuários ainda experimentam dificuldades para conseguir acessar os serviços, evidenciadas, por exemplo, na descrição dos inúmeros passos a serem seguidos até que consigam ser atendidos no CS ou de quando precisam ser encaminhados para as áreas especializadas. Em alguns serviços tais obstáculos
aparecem maiores que em outros, em que é necessário passar pela recepção antes de serem atendidos pela enfermagem à primeira escuta, no acolhimento.
Em geral o acolhimento aparece nas falas dos usuários muito identificado com um sistema de pronto-atendimento puro e simples, e menos como uma maneira de, ao recebê-los, avaliar risco, necessidades, pensar nas ofertas e organizar a atenção, ou como uma postura a ser assumida pelos profissionais na acolhida e no amparo a suas queixas. Além disso, nas falas sobre o acolhimento, os usuários se referem à prática da enfermeira de renovar a receita sem avaliação da situação e à medicação sem avaliação médica, o que demonstra a existência de um processo de degradação da clínica, que aparece mais claramente nos agrupamentos II e III.
Os usuários em geral compreendem bem o fluxo e a organização da rede de saúde, porém em sua experiência cotidiana aparecem muitos problemas gerados por tal organização, como a grande demora no encaminhamento ou a dificuldade em conseguir encaixes na agenda do médico. Com relação aos encaixes, no agrupamento I os usuários parecem percebê-los mais como um favor que é concedido a alguns em raras situações, do que propriamente como a forma de organização do serviço no que se refere à atenção com a demanda espontânea versus a garantia da ofertas prioritárias da Atenção Básica.
Quanto aos atendimentos de urgência e intercorrências, os trabalhadores afirmam consumir muito tempo com esses atendimentos eventuais (não programados). Alguns sugerem até que um médico fique só atendendo urgências. E uma das demandas que identificam como mais estafante é a de atendimento de pacientes solicitando laudos para apresentação à perícia do INSS.
No caso de atendimento a urgências afirmam que trabalham com priorização por risco e dos casos mais graves.
Os ACS consideram importante explicar para as pessoas o que é Centro de Saúde e o que é o Pronto-Socorro, “pois a comunidade não sabe a diferença”. O que é contraditório entre as falas dos usuários que afirmam conhecer
bem os fluxos de urgência e agendados. Acreditamos que ambos os grupos (usuários e ACS) mereceriam confrontar suas idéias para melhor compreensão de seus universos. Esses ACS, quanto à procura pelos serviços de saúde em casos de não-urgência (crônicos), julgam que a população muitas vezes não sabe qual serviço procurar, o que parece provocar superlotação nos Pronto-Socorros (PS), reforçam que o PS deve servir para os casos graves.
No debate sobre que serviço procurar na urgência, os usuários do Agrupamento III afirmam que conhecem o fluxo entre urgências e agendados e sabem que se doentes devem ir para um PS e os agendados a um CS. Já os usuários do agrupamento I e II afirmam preferir o CS quando estão doentes, pois são melhor atendidos. Esta última fala faz deduzir um explícito efeito benéfico da adscrição principalmente entre os últimos. É fácil perceber aqui a adscrição que permite acesso real que pode facilitar e conduzir a um reconhecido estabelecimento de vínculo positivo entre equipe e moradores.
Os usuários criticam também a dificuldade de um médico de uma equipe atender pacientes de uma outra área, principalmente em períodos de férias ou demais licenças. Esses tempos de ausência do profissional que adscreve uma determinada área para o cuidado médico pode ser longo e indeterminado sem implicar em reposição de pessoal. Isso impacta drasticamente o acompanhamento dos pacientes crônicos na região.
Evidentemente que a ausência do profissional de referência momentaneamente não deve imputar à proposta formal do PSF, pois há exemplos em municípios diversos de como é possível atenuar este óbice através de mecanismos e estratégias de proteção emergencial às equipes. Especialmente para os períodos de “ausência institucional” como férias e outras licenças diversas, sobretudo por licença para tratamento de saúde. Como fica a continuidade do seguimento médico de todos os pacientes adscritos, considerando-se os diversos graus de risco? Será este o período de vulnerabilidade dos pacientes das equipes adscritas? Alguns municípios tentam planejar o arrefecimento dessas “crises” com a inclusão de profissionais
“encarregados de cobrir férias”, são contratados especialmente com a finalidade de suprir essas lacunas.
A contratação de profissionais que têm como atribuição a cobertura dessas lacunas, como na Secretaria Municipal de Saúde (SMS) do Cabo de Santo Agostinho/PE, arrisca institucionalizar a exceção. Há outros exemplos como o eventual remanejamento de plantonistas de Pronto-Socorros para a UBS em momento de crise emergencial, como na SMS de Campinas/SP (com o risco da incerteza do perfil profissional). De fato, este é um importante problema que nos inspira a repensar as modalidades do PSF conforme abrangência e demandas por recursos humanos, principalmente em grandes municípios.
Observou-se particularmente no agrupamento III que os moradores não conseguem encaixe na agenda em situação de urgência, ou de mal-estar geral, o que prejudica o vínculo com a equipe pois muitas vezes é naquele momento da urgência que mais precisam do cuidado da equipe que os conhece. Mais uma vez notamos o entrelaçamento entre o bom acolhimento no atendimento eventual conduzindo à construção do vínculo positivo entre pacientes adscritos e equipe de saúde.
O acesso é problema de mais importante destaque entre as falas dos usuários. Pontuamos aqui o acesso sob três aspectos:
1. Acesso às intercorrências:
No agrupamento III alguns reclamam que precisam chegar de madrugada para marcar consulta e que nunca conseguem encaixe se precisam, o que prejudica o vínculo com o serviço. Outros ainda no mesmo agrupamento confirmam a dificuldade de acesso às intercorrências: “Os médicos só atendem os agendados, aceitando encaixe apenas quando sobra tempo”. Já os usuários do agrupamento I e II afirmam que quando doentes procuram o CS, onde já são conhecidos pelas equipes pois julgam encontrar um melhor atendimento que no Hospital.
2. Acesso para seguimento clínico longitudinal:
Espera-se de um acompanhamento de qualidade, o acesso à primeira consulta, mas também à sucessão de procedimentos clínicos, inclusive novas consultas para os devidos ajustes. Um exemplo unânime da dificuldade de acesso continuado está na crítica sobre a renovação de receitas pela enfermagem sem consulta médica – sério problema para continuidade do tratamento, acompanhamento, ajustes de conduta clínica e orientação do paciente visando ampliação de sua autonomia. Entre os agrupamentos II e III a prática de renovação de receitas aparece mais fortemente, o que pode denotar um traço de degradação da clínica.
3. Acesso sob adscrição com flexibilidade:
Os usuários do agrupamento I queixam-se da divisão por equipes pois quando há falta de médicos em uma delas, os atendimentos ficam prejudicados.
Na visão deles se não há médico em uma equipe um outro deve atender. Na verdade, o problema não está na divisão por equipe, mas pelas poucas alternativas para as ausências dos médicos ao horário da consulta. E algumas vezes tempos extensos como nas licenças para tratamento de saúde.