NHS STANDARD CONTRACT FOR STEREOTACTIC RADIOSURGERY AND STEREOTACTIC RADIOTHERAPY (INTRACRANIAL) (ALL AGES)

5.3 Radioterapia de Protões

A Radioterapia com partículas pesadas carregadas (hadronterapia) aproxima-se do objetivo primordial do tratamento por radiações: alcançar uma dose elevada no tumor que conduza à sua destruição, minimizando, simultaneamente, a dose de radiação recebida pelos tecidos sãos peritumorais e pela totalidade do organismo.

Os benefícios desta modalidade resultam fundamentalmente de aspetos físicos particulares e intrínsecos da interação dos hadrões com a matéria e consequente distribuição de dose em profundidade. Estas partículas libertam uma dose relativamente baixa durante o seu percurso na matéria, apresentando um pico de energia no final, a uma profundidade dependente da sua energia. Este pico pode ser inclusivamente “moldado” com elevada precisão, de modo a obter uma dose homogénea a volumes tumorais irregulares.

Comparativamente à radioterapia atual com feixes de fotões de intensidade modulada, onde também é possível obter doses elevadas, homogéneas e desenhadas ao alvo tumoral, as partículas pesadas apresentam menor “dose integral” recebida pelos tecidos sãos, o que representa uma redução do risco de tumores tardios radio induzidos, particularmente nos doentes pediátricos (1).

Os hadrões podem ainda apresentar outras vantagens, nomeadamente radiobiológicas, na forma de transferência de energia linear e eficácia biológica relativa, e na diminuição do efeito do oxigénio, particularmente em tumores pouco radiorresponsivos ou hipóxicos, sendo estas características dependentes do tipo de iões.

A maior parte da experiencia terapêutica com hadrões, resulta do emprego de Protões. Mais de 100.000 doentes foram já tratados com Protões em vários locais do mundo. Em Portugal não há nenhum centro de protões pelo que apenas um pequeno grupo dos doentes com indicação para este tipo de Radioterapia são enviados para centros no estrangeiro (alguns doentes oncológicos com patologia oftalmológica ou tumores pediátricos). Esta contingência restringe a prescrição de protonterapia pelos radioncologistas pois é um processo complexo, moroso, que implica forte motivação por parte do doente e do clínico, do que resulta desigualdades no acesso a este tratamento, sendo o número de doentes enviado para centros internacionais uma pequena

da PRT tenha um fator 1.7 relativamente aos fotões (2). A avaliação económica, torna-se fundamental na escolha racional entre as tecnologias. A demonstração da utilidade clínica e custo-efetividade das novas tecnologias tem tido uma importância crescente, particularmente para as mais dispendiosas.

Com recursos económicos limitados na saúde, torna-se indispensável avaliar se os benefícios clínicos da PRT justificam os elevados custos, sendo escassos os estudos que analisam os aspetos económicos e que identifiquem os doentes de potencial benefício (3).

A eficácia da PRT resulta de dois princípios fundamentais: a elevada precisão e vantagens na distribuição de dose.

A sua potencial vantagem clínica pode resultar na melhoria da sobrevivência e/ou redução dos efeitos tardios. No entanto, o nível de evidência publicada é ainda escasso. Não há ensaios clínicos aleatorizados de fase III comparando a Protonterapia com a radioterapia com fotões. As principais vantagens foram obtidas em tumores raros e difíceis de tratar ou em ensaios de fase I/II.

Embora nalgumas situações, pelas vantagens físicas e biológicas evidentes dos protões, não seja ético desenvolver estudos comparativos, em muitas outras seria desejável promover a investigação. Tal não acontece porque grande parte das unidades foram instaladas para investigação no campo da física e não da medicina e agora que várias unidades hospitalares de protonterapia são emergentes, muitas delas têm interesses comerciais e não científicos, com escasso incentivo para a investigação académica (4).

Conclusão 1:

Uma unidade deste tipo deverá ser instalada em centros que aliem a vocação médica assistencial com a investigação clínica, libertos de motivações comerciais.

A terapêutica com feixe de protões pode ser justificável em situações cuja terapêutica com fotões não permita a poupança adequada dos órgãos vizinhos, conferindo assim benefícios clínicos ao doente. Situações deste tipo podem ocorrer nas seguintes situações (5):

a) Quando o alvo está em estreita proximidade com uma ou mais estrutura(s) crítica(s), exigindo um gradiente abrupto de dose fora do alvo, para impedir que seja excedida a dose de tolerância da(s) estrutura(s) crítica(s).

b) Quando se pretende reduzir a heterogeneidade de dose em grandes volumes de tratamento, reduzindo “pontos quentes” no volume tratado e o risco de toxicidade aguda ou tardia.

c)Nas situações em que a técnica com fotões apresenta riscos significativos de toxicidade nos tecidos normais.

d)Em situações particulares de re-irradiação, evitando exceder as doses de tolerância cumulativa dos tecidos normais.

Para ter indicação, a terapêutica com Protões deve oferecer vantagem dosimétrica comparativamente à terapêutica com fotões, tomando em linha de conta a complexidade acrescida.

A indicação de terapêutica de protões é da responsabilidade do médico radioncologista, baseada nos critérios supracitados, considerando ainda se o doente, a definição do volume alvo e dos órgãos em risco (OER) são adequados e reprodutíveis para este tratamento.

Indicações:

A percentagem de doentes submetidos a radioterapia para quem a PRT é essencial é muito pequena (< 1%). Preferencialmente, têm indicação os tumores bem limitados, com escasso potencial metastático, adjacentes a órgãos em risco, com indicação seletiva para escalada de dose ou tumores da infância resultante da potencial toxicidade das radiações sobre os tecidos normais em desenvolvimento.

Estudos epidemiológicos realizados em vários países tentam identificar as potenciais indicações para PRT com diferentes modelos (notas 8-14):

Conclusão 2:

Cerca de 1% de todos os doentes tratados com fotões deveriam efetuar PRT, dado que os resultados são claramente superiores. Cerca de 12% dos doentes tratados com fotões poderiam beneficiar de PRT, sendo necessariamente incluídos em ensaios clínicos para avaliar os benefícios clínicos.- Cerca de 3% dos doentes tratados com fotões poderiam bebeficiar com terapêutica com iões Carbono, mas serão necessários mais ensaios clínicos para avaliar (15).

Mais de 20.000 doentes são tratados com radioterapia convencional por 10.000.000 hab.

Em Portugal foram tratados 20.416 doentes em 2012 (16).

Cerca de 15% poderiam receber melhor tratamento com hadronterapia, correspondendo a 2500 tratamentos com protões e 500 com iões C por ano.

Com uma taxa de recrutamento de 50% seria necessário em média um centro de PRT por 10.000.000 hab e um centro de iões C para 50.000.000 hab.(17)

Conclusão 3:

Face à inexistência atual de centros de tratamento por protões em Portugal, os doentes portadores de patologia eletiva para esta terapêutica não podem ficar

percentagem significativa desses doentes são crianças para as quais é fundamental a melhoria das técnicas terapêuticas com a consequente redução dos efeitos colaterais tardios.

Conclusão 4:

Pelos ratios publicados na literatura internacional e por comparação com estudos epidemiológicos europeus, há indicação para instalar um centro de protões em Portugal. Este projecto merece um aprofundado estudo, clínico e económico.

1) Miralbell R e col. Int J RadiatOncolBiolPhys 2002; 54:824-829 2) Goitein. J ClinOncol (R CollRadiol) 2003;15:537-50

3) Lundkvist J e col. Acta Oncol, 44: 850-861, 2005. 4) Cai Grau. Radiother Oncol, 107(2013); 265-266 5) Astro Model Policies for PBT.

(https://www.astro.org/uploadedFiles/Main_Site/Practice_Management/Reimb ursement/ASTRO%20PBT%20Model%20Policy%20FINAL.pdf.)

6) Boneli. SIS UfficioPublicazioni. 1994;223-237

7) Ugo Amaldi, Gerhard Kraft. Rep ProgPhys 2005; 68:1861-82 8) Radiother Oncol 2013;107: 267-73

9) Radiother Oncol 2004: 73S:15-20 10) Radiother Oncol 2004; 73(S):15-20 11) Radiother Oncol 2004; 73(S):21-23 12) Libro Blanco SEOR XXI

13) National Proton Beam Therapy Service Development Programme. Value for money addendum to stratergic outline case.

https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/fil e/213045/national-proton-beam-therapy-service-development-programme- value-for-money-addendum.pdf

14) National Proton Beam Therapy Service Development Programme. Strategic Outline

Case.https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_da ta/file/213044/national-proton-beam-therapy-service-development-

programme-strategic-outline-case-16102012.pdf

15) Ugo Amaldi, Gerhard Kraft. Rep ProgPhys 2005; 68:1861-82 16) Radioncologia em Portugal. Ordem dos Médicos / SPRO.

https://www.ordemdosmedicos.pt/?lop=conteudo&op=69421f032498c9702018 0038fddb8e24&id=9f44e956e3a2b7b5598c625fcc802c36.