Standardized Uptake Value (SUV)

A captação de radiofármacos como sendo uma fração da dose injetada por unidade de massa é usada desde 194174 e, a partir de meados da década de 80 começou a ser usada em PET, com o nome de DAR75 (Differential Absorption Ratio). Outros dois índices também surgiram na literatura: DUR76 (Differential ou Dose

Uptake Ratio) e SUR (Standardized Uptake Ratio)77.

SUVs são índices que, em princípio, são adimensionais e que relacionam a atividade por unidade de volume contida em um tecido de interesse e a contida no corpo inteiro do paciente (Equação 5-1).

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A atividade média por unidade de volume do tecido é obtida através do cálculo da densidade de contagem por unidade de tempo em uma região de interesse, corrigida para a sensibilidade do equipamento através de um fator de calibração (dado em kBq/ml.cps). Ao invés de traçar uma região de interesse na imagem de corpo inteiro para obter o denominador da Equação 5-1, como em alguns exames, utilizam-se informações como a massa do paciente (Equação 5-2) ou a sua superfície corpórea (Equação 5-3). Como conseqüência, obtém-se um valor com dimensões de mg/ml ou cm2/ml.

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ml média atividade SUV tecido massa _ _ / _ / _ = Equação 5-2

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A grande vantagem de se usar o índice de SUV é a facilidade de cálculo, se comparado com outros métodos complexos de quantificação usados em PET, que requerem, além de imagens dinâmicas, amostras de sangue extraídas periodicamente78.

A reprodutibilidade de SUVs é desejável para comparações intra-pacientes e inter-pacientes. No primeiro caso, são úteis para acompanhamento pós-terapia, análises de conduta e verificação da sua eficiência para o mesmo paciente. Para este tipo de comparação, a reprodutibilidade de SUVs na mesma instituição seria suficiente. Como exemplo, pode-se citar estudos sobre diferenciação entre lesões de fundo inflamatório e de processos malignos feitos pelo grupo do Hospital of the

University of Pennsylvania79,80. Nestes estudos, são obtidos SUVs para nódulos

pulmonares de 2 aquisições feitas com um intervalo médio entre uma e outra de 1h. Tumores malignos apresentaram aumento de 12%, em média, em relação ao valor obtido para a primeira aquisição, enquanto que processos inflamatórios mantiveram os mesmos valores ou até mesmo os reduziram.

Já a comparação inter-pacientes está relacionada aos graus de evolução de uma patologia específica. Então, além de facilitar a classificação da gravidade, a reprodutibilidade de índices seria interessante para a própria compreensão dos mecanismos de certas doenças, o que só pode ser conseguido através da comparação do conhecimento adquirido por várias instituições85. A Tabela 5.1 mostra a variação dos SUVs obtidos em locais diferentes. Para linfoma não-Hodgkin, por exemplo, a variação chega até 4,5 pontos, o que torna difícil a classificação desta patologia em uma faixa de valores comuns.

Tabela 5.1: Variação de valores de SUV para alguns tipos de câncer obtidos em diferentes instituições85.

Categoria de tumores n (casos) <SUV> (mg/ml)

21 8,0 22 9,2 Linfoma não-Hodgkin 22 12,5 41 3,5 24 4,5 36 5,1 Mama 26 12,8 23 5,9 Pulmão _{43 6,8}

O uso deste índice é cercado de questionamentos devido, exatamente, à falta de reprodutibilidade dos valores obtidos por instituições diferentes. Em 1995, Keyes81 _{publicou um artigo de grande impacto, em que levantava os pontos de}

maior variabilidade no cálculo de SUVs. Muitos destes pontos já haviam sido abordados anteriormente de maneira isolada82-84. Muito pouca coisa mudou desde então, embora alguns trabalhos tenham sido publicados85,86 com o objetivo de comparar os métodos já empregados em diversos locais e de explicitar as limitações e correções necessárias87,88. Uma das principais dificuldades encontradas é a resistência de muitos autores em revelar claramente a metodologia empregada em sua pesquisa. Este ponto foi muito bem abordado em um artigo recente de Thie89. Nele, foram resumidos os pontos críticos e foi novamente comentada a necessidade de padronização da metodologia empregada na obtenção dos índices de SUV.

Os fatores que podem influenciar a quantificação de SUVs podem ser separados em dois grupos. O primeiro está ligado às correções e aquisição de informações na imagem em si. E o segundo está ligado a características do paciente e da biodistribuição do radiofármaco ((18F)FDG).

O tamanho da região de interesse escolhida para quantificação e a sua localização influenciam o resultado final. Neste trabalho, esta influência é estudada mais a fundo para o caso de uma câmara PET/SPECT. A limitação da resolução espacial do equipamento, que leva ao efeito de volume parcial, também pode resultar em quantificações menores do que as reais. A atenuação dos fótons de aniquilação e os métodos escolhidos para a reconstrução dos dados afetam o ruído (dependendo do número de iterações) e a resolução espacial (dependendo do filtro utilizado). Todos estes fatores são bem estudados para o caso de equipamentos

dedicados e que são avaliados para o caso de câmaras PET/SPECT no presente trabalho.

A biodistribuição da (18F)FDG, radiofármaco mais utilizado atualmente em PET, tem um papel importante no cálculo dos SUVs. Como muitos órgãos consomem glicose em seu metabolismo, a (18F)FDG é captada por muitos sítios e esta captação pode não ser uniforme. No caso do músculo esquelético, por exemplo, o consumo de (18F)FDG pode ser aumentado se o paciente tiver realizado algum tipo de esforço físico antes de sua administração. Outro exemplo é a imagem da área visual no cérebro e dos músculos da laringe, que aparecem hiper-captantes se a administração da (18_{F)FDG for feita com o paciente de olhos abertos e conversando.}

O momento ideal de aquisição de imagens passíveis de quantificação depende da estabilização de captação do material. Entretanto, este tempo varia de acordo com a patologia examinada, podendo chegar a 5h depois da injeção90_{. Atualmente, a}

aquisição das imagens é feita aproximadamente 1h após a injeção, o que leva a grande variabilidade dos dados. Além disso, a região de máxima captação ocorre em momentos diferentes em grupos de pacientes que ainda vão se submeter a algum tipo de terapia e os que já se submeteram. Uma vez que uma das principais aplicações de SUVs é a avaliação pós-tratamento, este ponto deveria ser melhor considerado na prática clínica.

A composição do corpo do paciente é importante. Pacientes obesos apresentam valores de SUV menores do que aqueles com maior quantidade de massa magra, pois é aí que se dá o maior consumo de glicose. Por isso, a variabilidade de dados devido a este fator poderia ser reduzida se o fator de normalização de SUVs fosse feita com a quantidade de massa magra do paciente, ao invés da massa total ou da superfície corpórea88. Entretanto, obter o valor de massa magra de cada paciente não é tão simples e eficaz e o uso da massa total é quase consenso devido à sua facilidade.

Outros radiofármacos mais específicos estão sendo estudados e alguns deles já são testados clinicamente, como os radioneurotransmissores. Com isso, espera- se que grande parte das dificuldades relativas à biodistribuição, hábitos e composição do paciente seja superada.

Já os estudos dos fatores físicos e instrumentais ligados às medições realizadas podem ser estendidos para aplicação de outros radiofármacos, ajudando a entender melhor as limitações do instrumento. Alguns dos fatores físicos e

instrumentais descritos acima são alvos de estudo deste trabalho, no contexto do uso de câmaras PET/SPECT, cujos resultados não têm sido abordados na literatura até o momento.

A seguir, são descritos dois fatores de correção usados neste trabalho para avaliações da quantificação feita com SUV.