Um paciente em status epilepticus tem crises convulsivas contínuas ou rapidamente repetitivas que persistem por 20 a 30 minutos. Esta é uma condição de grave risco à vida, com uma mortalidade entre adultos de aproximadamente 20%.
Como estudos fisiopatológicos sugerem que durações bem inferiores podem determinar lesão cerebral, uma definição mais operacional de status epilepticus tem sido proposta como sendo episódios nos quais a duração das crises é de pelo menos 5 minutos ou dois ou mais episódios onde não exista uma completa recuperação da
consciência entre eles.
O status epilepticus mioclônico consiste em contrações musculares sincrônicas bilaterais dos membros, tronco ou músculos faciais. Trata-se de um marcador de mau prognóstico. O mesmo deve ser diferenciado das crises tônico-clônicas multifocais e de
mioclonias multifocais assíncronas, o qual é um indicador não específico de
encefalopatia metabólica.
Rotina Diagnóstica
Anamnse: doenças preexistentes, intoxicações, abuso de drogas.
Exame neurológico: sinais de localização neurológica, escala de Glasgow, rigidez de nuca.
Hemograma, glicemia, uréia, creatinina, gasometria arterial eletrólitos, provas de função hepática, radiografia de tórax, ECG e avaliação toxicológica.
Exames de imagem (TC crânio, ressonância magnética, EEG): apenas após a estabilização do paciente.
Cuidados Gerais
Aspirar secreções e administrar oxigênio suplementar. Tiamina
Acesyl (ampola com 100 mg em 1 mL); outra opção: Citoneurin 1000 (a ampola I contém tiamina 100 mg e piridoxina 100 mg)
Indicada nos pacientes etilistas, onde a administração de glicose antes da tiamina pode acarretar danos neurológicos (síndrome de Wernicke-Korsakoff: confusão, ataxia, oftalmoplegia).
Glicose 50%: 05 ampolas EV; hipoglicemia pode ser a causa das convulsões e as convulsões aumentam as necessidades cerebrais de glicose.
Tratamento Medicamentoso Diazepam
0,1 a 0,3 mg/kg EV; a eliminação pode ser prolongada em pacientes idosos ou com insuficiência renal ou hepática. Diluir em 10 mL de água destilada (em solução salina há precipitação, podendo ocorrer tromboflebite). A infusão deverá ser lenta e interrompida assim que cesse a crise convulsiva. Repetir caso necessário.
Os benzodiazepínicos são os agentes de escolha para o controle temporário das crises e para ganhar tempo para a dose de ataque da fenitoína ou fenobarbital.
Fenitoína
Apresentação Hidantal: ampola com 250 mg em 5 mL.
Devido à ação curta dos benzodiazepínicos, deve-se associar a fenitoína, mesmo que os primeiros abortem a crise, para se ter uma ação mais prolongada.
Também nos casos em que os benzodiazepínicos não forem suficientes para controlar as crises, a fenitoína é a droga de escolha.
Dose de ataque: 15 a 20 mg/kg (18 a 20 mg/kg para status epilepticus e 15 a 18 mg/kg para profilaxia de convulsões após TCE ou neurocirurgia); diluir em 100 mL de SF 0,9% (em SG se precipita). Uma dose adicional de ataque de 5 a 10 mg/kg pode ser administrada em caso de falha.
Para prevenir a flebite, a concentração máxima para administração periférica é de 10 mg/mL e 20 mg/mL para administração por cateter venoso central; taxa de infusão máxima: 50 mg/minuto.
Cerca de 20 a 25 minutos são necesários para a fenitoína atingir seu efeito máximo após a administração da dose de ataque.
Manutenção: 100 mg EV, lento, a cada 8 horas (diluir 2 mL de fenitoína em 18 mL de água destilada) ou 5 mg/kg/dia em 2 doses diárias; iniciar 12 a 24 horas após dose de ataque.
Contra-indicações: BAV II e III, bradicardia sinusal. Pode ser usada na insuficiência renal com monitoração mais freqüentes dos níveis séricos.
Efeitos adversos: Hipotensão ocorre em 28 a 50% dos pacientes e arritmias (bradicardia e batimentos ectópicos) em 2%. Estes efeitos adversos são mais comuns em pacientes acima de 50 anos e em cardiopatas, podendo ser minimizados pela interrupção ou redução da velocidade de infusão.
Níveis terapêuticos: 10 a 20 g/mL (total) ou 1 a 2 g/mL (fenitoína livre)
Fenobarbital
Apresentações: Gardenal: ampolas com 200 mg em 1 mL; Fenocris 200 mg/2 mL é a única apresentação injetável no Brasil que também pode ser administrada EV.
Pode ser adicionado ao regime terapêutico de pacientes que não responderam aos benzodiazepínicos e fenitoína.
Usar com cuidado na insuficiência respiratória, ICC, insuficiência renal e hepática, miastenia gravis e mixedema.
Dose de ataque: 20 mg/kg em 50 mL de SG; taxa máxima de infusão: 50 a 75 mg/minuto. Uma dose adicional de 5 a 10 mg/kg pode ser administrada.
Dose de manutenção (iniciar após 24 horas): 4 mg/kg/dia sem diluição (24/24 horas, IM/EV/VO; preferencialmente à noite devido à sedação). Doses menores em idosos, na insuficiência renal e hepática. Iniciar 12 a 24 horas após a dose de ataque.
Efeito colateral: depressão respiratória, hipotensão (reduzir a taxa de infusão em 50% em caso de hipotensão).
Nível terapêutico: 14 a 40 g/mL
Status Epilepticus Refratário
Cerca de 80% dos casos respondem à terapia com benzodiazepínicos, fenitoína ou fenobarbital. Status epilepticus que não responde a estas terapias é considerado refratário e requer um tratamento mais agressivo, uma vez que pacientes que permaneceram em estado de mal convulsivo por período de 30 a 45 minutos podem apresentar lesão cerebral, especialmente nas estruturas límbicas como o hipocampo. O midazolam e o propofol apresentam uma vantagem substancial em relação ao
tiopental em termos de uma eliminação rápida.
A infusão destas drogas é tipicamente mantida durante 12 a 24 horas, sendo então gradualmente retirada enquanto se observa o paciente quanto a evidências clínicas ou eletroencefalográficas de recorrência das convulsões.
Caso estas persistam, a terapia deve ser reintroduzida por períodos progressivamente mais longos, conforme necessário.
Midazolam (Dormonid: ampolas com 15mg/3mL, 50mg/10mL e 5mg/5mL)
Em alguns casos pode ser usado após falha de controle com fenitoína, antecedendo o fenobarbital.
Ataque: 0,2 mg/kg EV
Manutenção: 0,75 a 10 g/kg/minuto em infusão EV contínua
Efeitos colaterais: depressão respiratória, hipotensão; associa-se a taquifilaxia, podendo necessitar de doses excessivamente elevadas.
Propofol (ampolas de 200 mg em 20 mL)
Ataque: 1 a 2 mg/kg EV
Manutenção: 2 a 10 mg/kg/hora em infusão EV contínua Efeitos colaterais: depressão respiratória, hipotensão
Tiopental (Thionembutal: 0,5g e 1g)
Grande variação da dose considerada ideal, efeitos colaterais freqüentes; ajustar a dose de acordo com o controle da crise, a manutenção das funções vitais e a monitoração eletrocardiográfica.
A hipotensão severa, necessitando de drogas vasopressoras limita sua segurança, sendo por este motivo, utilizada por alguns especialistas apenas para pacientes nos quais o midazolam ou propofol falharem.
A infusão deve ser reduzida gradativamente no decorrer de 48 a 72 horas e o paciente monitorado quanto a aumento da PIC ou desenvolvimento de crises convulsivas.
Ataque: 100 a 250 mg em 30 segundos diluído em SF; doses adicionais de 50 mg cada 3 minutos até controle das crises.
Manutenção: 1 a 5 mg/kg/hora diluído em 250 mL de SF, em infusão EV contínua. Aumentos de 0,5 a 1 mg/kg/hora para obter controle do status epilepticus ou a redução desejada da PIC.
Nível terapêutico: 20 a 50 g/mL
Efeitos colaterais: hipotensão, arritmias, depressão respiratória e laringoespasmo (principalmente em infusão rápida).
Observação: fenitoína, fenobarbital (na sua apresentação EV) e tiopental provocam
hipotensão e arritmias se administrados muito rapidamente devido a seu diluente propilenoglicol.
REFERÊNCIAS
1. Lowensteina DH e Alldredge BK. Status epilepticus. The New England Journal of Medicine, 1998; 338: 970-976.