Susceptibilidade diferencial do grupo Streptococcus spp aos

STREPTOCOCCUS SPP. AOS COMPOSTOS EM TESTE

As espécies bacterianas foram identificadas por aspectos morfológicos das colônias (estereoscopia) e características celulares (microscopia). Foram identificadas nas amostras de dentina espécies do gênero Streptococcus como

39 S. mutans, S. sobrinus, S. salivarius e S. mitis, assim como colônias do gênero Enterococcus (Enterococcus sp.).

Foram feitas comparações entre as espécies bacterianas encontradas nas amostras antes do tratamento e as espécies bacterianas encontradas nas amostras após o tratamento. No grupo SDF a 38% a espécie S. mutans apresentou 40% de susceptibilidade ao tratamento, enquanto a susceptibilidade da espécie S. sobrinus foi de 83,3%, S. salivarius 60%, S. mitis 87,5% e Enterococcus 50% (figura 12).

Figura 12 – Susceptibilidade diferencial de bactérias do grupo Streptococcus spp. (S.

mutans, S. mitis, S. salivarius e S. sobrinus) e Enterococcus sp. Frente ao tratamento com SDF

a 38%.

No grupo SDF a 30% a espécie S. mutans apresentou 80% de susceptibilidade ao tratamento, enquanto a susceptibilidade da espécie S. sobrinus foi de 75%, S. salivarius 87,5%, S. mitis 88,8% e Enterococcus 100% (figura 13).

40 Figura 13 – Susceptibilidade diferencial de bactérias do grupo Streptococcus spp. (S.

mutans, S. mitis, S. salivarius e S. sobrinus) e Enterococcus sp. Frente ao tratamento com SDF

a 30%.

No grupo clorexidina a espécie S. mutans apresentou 33,3% de susceptibilidade ao tratamento, enquanto a susceptibilidade da espécie S. salivarius foi de 12,5% e S. mitis 20%. S. sobrinus e Enterococcus não foram suscetíveis ao tratamento (figura 14).

41 Figura 14 – Susceptibilidade diferencial de bactérias do grupo Streptococcus spp. (S.

mutans, S. mitis, S. salivarius e S. sobrinus) e Enterococcus sp. Frente ao tratamento com CHX

a 2%.

No grupo controle houve redução de 20% das espécies S. mutans e S. salivarius. Enquanto nas demais espécies bacterianas identificadas não houve redução entre a primeira e segunda coleta (figura 15).

Figura 15 – Susceptibilidade diferencial de bactérias do grupo Streptococcus spp. (S.

mutans, S. mitis, S. salivarius e S. sobrinus) e Enterococcus sp. Frente a intervenção no grupo

42 A figura 16 mostra uma comparação intergrupos da redução de espécies do gênero Streptococcus como S. mutans, S. sobrinus, S. salivarius e S. mitis, assim como colônias do gênero Enterococcus (Enterococcus sp.) antes e depois do tratamento nos grupos de estudo e controle.

Figura 16 – Comparação intergrupos da susceptibilidade diferencial de bactérias do grupo Streptococcus spp. (S. mutans, S. mitis, S. salivarius e S.

43 3.4 EFICÁCIA CLÍNICA

As restaurações com cimento de ionômero de vidro foram avaliadas e classificadas da seguinte maneira:

• Dente esfoliado;

• Dente com restauração satisfatória;

• Dente com restauração insatisfatória (desadaptação marginal, rugosidade de superfície, descoloração marginal, sensibilidade pós-operatória e cárie secundária);

• Dente com restauração ausente.

Não foi observada diferença no comportamento clínico das restaurações nos diferentes grupos de estudo após 3 meses do tratamento restaurador, tabela 6 e figuras 17, 18, 19 e 20.

Tabela 6 - Avaliação clínica das restaurações

Grupos n Dentes esfoliados Dentes com restauração satisfatória Dentes com restauração insatisfatória Dentes com restauração ausente SDF 38% 10 1 8 - 1 SDF 30% 10 3 7 - - CHX 2% 10 1 7 - 2 CONTROLE 10 1 7 1 1 Total 40 6 29 1 4

Figura 17 – Distribuição percentual dos resultados da avaliação clínica das restaurações no grupo SDF 38%. Restauração Satisfatória 80% Dente Esfoliado 10% Restauração Ausente 10%

SDF 38%

44 Figura 18 – Distribuição percentual dos resultados da avaliação clínica das restaurações no grupo SDF 30%.

Figura 19 – Distribuição percentual dos resultados da avaliação clínica das restaurações no grupo CHX 2%.

Figura 20 – Distribuição percentual dos resultados da avaliação clínica das restaurações no grupo controle. Restauração Satisfatória 70% Dente Esfoliado 30%

SDF 30%

CLOREXIDINA

45

4 DISCUSSÃO

Este estudo é um ensaio clínico randomizado controlado duplo cego por este ser o melhor delineamento experimental para determinação da eficácia de terapias [56]. O objetivo foi avaliar o efeito do tratamento prévio com clorexidina ou diamino fluoreto de prata em duas concentrações diferentes em lesões cavitadas em dentina de molares decíduos. A eficácia microbiológica foi mensurada por meio da redução da contagem de unidades formadoras de colônia (UFC) e a eficácia clínica foi avaliada quanto à situação das restaurações 3 meses após o tratamento restaurador.

Em relação aos protocolos de aplicação, é recomendada a concentração de 38%, por ser a única com eficácia clínica e laboratorial comprovadas [57]. A concentração de 38% foi a única concentração aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) e pela Health Canada para utilização nos EUA e Canadá, respectivamente. No Brasil, o diamino fluoreto de prata é comercializado nas concentrações de 12% e 30%. Considerando que a prática clínica deve acompanhar o desenvolvimento científico, não existe evidência suficiente para propor a aplicação de produtos brasileiros. Um estudo sugere investigação mais aprofundada sobre concentrações mais baixas desses agentes ou seu uso em combinação com outros agentes antibacterianos para produzir resultados semelhantes, mas com maior segurança [5]. Frente a essa realidade, são necessários estudos clínicos bem conduzidos para investigar os efeitos de diferentes concentrações do diamino fluoreto de prata. Este estudo avaliou o diamino fluoreto de prata a 30% e 38%.

Na 1ª fase laboratorial deste estudo, dados de quantificação microbiana de cada lesão cariosa foram comparados antes e após o tratamento para avaliar o efeito dos materiais em cada indivíduo. Contagens de micro-organismos totais e de Streptococcus do grupo mutans foram realizadas. O tratamento da dentina cariada com SDF 30% reduziu as contagens de micro-organismos anaeróbios totais em 99,91% (figura 9 e tabela 3), enquanto o crescimento de Streptococcus do grupo mutans foi completamente inibido (figuras 10 e 11). O SDF 38% reduziu o crescimento de micro-organismos totais em 84,08% (figura 9 e tabela 3) e de S. mutans em 99,59% (figuras 10 e 11). SDF a 30% e o SDF a 38% mostraram maior atividade antibacteriana que a CHX e a diferença apresentou significância

46 estatística, valor de P< 0,05 (tabelas 3, 4 e 5). Resultados semelhantes foram relatados em estudos anteriores, nos quais o SDF foi mais eficaz como agente antibacteriano do que a CHX [51, 48, 5].

Testes de suscetibilidade in vitro também mostraram que a inibição do crescimento de S. mutans foi maior com o SDF isolado do que com o SDF associado ao KI. Estudos anteriores in vitro investigaram a eficácia de SDF + KI em S. mutans, Lactobacillus acidophlus, Streptococcus sobrinus, Actinomyces naesundus e outras bactérias cultivando-as como biofilmes mono e multi- espécies em blocos de dentina [33]. Estes estudos revelaram que o SDF inibiu significativamente biofilme mono e multi-espécies [5].

A 2ª fase laboratorial avaliou a susceptibilidade diferencial do grupo Streptococcus spp. aos compostos em teste. No grupo SDF a 30% a espécie S. mutans apresentou 80% de susceptibilidade ao tratamento, enquanto a susceptibilidade da espécie S. sobrinus foi de 75%, S. salivarius 87,5%, S. mitis 88,8% e Enterococcus 100% (figura 13). No grupo SDF a 38% a espécie S. mutans apresentou 40% de susceptibilidade ao tratamento, enquanto a susceptibilidade da espécie S. sobrinus foi de 83,3%, S. salivarius 60%, S. mitis 87,5% e Enterococcus 50% (figura 12). Resultado semelhante foi relatado em estudo in vitro conduzido com o objetivo de investigar os efeitos inibitórios do diamino fluoreto de prata com e sem solução saturada de iodeto de potássio (KI) sobre o biofilme de Streptococcus mutans, no qual concluiu-se que o grupo controle teve significativamente mais UFC do que os grupos SDF e SSKI. O SDF isolado foi mais eficaz em interromper um biofilme de S. mutans estabelecido [49].

Apenas um estudo [5] avaliou a eficácia antibacteriana in vivo desses agentes em seres humanos. O estudo demonstrou a potente atividade antibacteriana in vivo do SDF e SDF + KI. O crescimento dos Streptococcus do grupo mutans foi completamente inibido na maioria das amostras de dentina, porém apenas no ágar MSB. As contagens bacterianas anaeróbias no ágar de Brucella foram significativamente reduzidas, mas não eliminadas. SDF e SDF + KI mostraram maior atividade antibacteriana que a CHX, embora a diferença não tenha alcançado significância estatística. A contagem de micro-organismos totais antes do tratamento também variou entre os indivíduos, sugerindo

47 diferenças individuais na magnitude da infecção do túbulo dentinário. Outra limitação é o pequeno tamanho da amostra, apenas 5 participantes. Foi sugerido um estudo que inclua um número maior de participantes para esclarecer a eficácia in vivo do SDF [5].

As análises para quantificação do efeito antibacteriano sobre a espécie S. mutans foram conduzidas com o cultivo das amostras diluídas em meio de cultura MSB, seletivo e específico para S. mutans. Para avaliar a susceptibilidade de diferentes espécies cariogênicas presentes nas lesões utilizou-se uma abordagem qualitativa com meio de cultura MS que permite o crescimento de diferentes espécies do grupo Streptococcus spp. e Enterococcus sp. além do inóculo ter sido realizado diretamente a partir da amostra original não diluída. A diferença observada, em que a redução de S. mutans foi de 100% no grupo SDF 30% e de 99,59% no grupo SDF 38% (figuras 10 e 11) na análise quantitativa em meio MSB e a susceptibilidade de S. mutans avaliada em meio MS de 80% e 40%, respectivamente, nos grupos SDF 30% (figura 13) e SDF 38% (figura 12) deve-se principalmente aos diferentes meios de cultura utilizados nas análises quantitativas de S. mutans (meio MSB) e nas análises qualitativas de Streptococcus spp. e Enterococcus sp. (meio MS). Outro fator responsável pela diferença obtida nos resultados mencionados acima foi a quantidade de micro- organismos inoculados nos diferentes meios de cultivo, sendo que para a análise qualitativa foram utilizados 30 uL de amostra original não diluída, enquanto que nas análises quantitativas foram utilizados 10 uL de inóculo a partir de amostras diluídas. Dessa forma, os resultados de quantificação em meio MSB não podem ser relacionados de forma absoluta com os dados de análise qualitativa com meio MS. Não obstante, esta diferença não houve prejuízo para a análise dos dados e conclusão. Dessa forma manteve-seevidências claras do melhor efeito antibacteriano, tanto nos ensaios quantitativos, quanto qualitativos, do SDF 30%, seguido pelo SDF 38%, em relação ao produto controle CHX 2%.

O SDF a 38% utilizado neste estudo foi o Riva Star SDI®, SDI Limited Bystwater, Austrália. Este produto é uma associação do diamino com fluoreto de prata com o iodeto de potássio e esta pode ser a possível causa da menor redução na contagem bacteriana quando comparado ao SDF a 30% Cariestop® da Biodinâmica, Ibiporã, Brasil.

48 Apesar de vários dados epidemiológicos e resultados experimentais em ensaios laboratoriais indicarem a espécie S. mutans como o principal fator microbiano responsável pela doença cárie, outras espécies têm sido também evidenciadas desde a década de 1990 como co-responsáveis pelas lesões cariosas como S. sobrinus, espécies de Lactobacillus spp. e também Actinomyces spp. [54]. No entanto, essas espécies não foram objeto deste estudo.

A diversidade da microbiota bucal em humanos, passível de ser isolada por cultivo em meios de cultura, é aproximadamente de 260 espécies diferentes, mas acreditava-se que a diversidade total fosse em torno de 500 espécies [58, 59]. Em trabalhos recentes foram demonstradas diferentes variedades na microbiota bucal dependendo do nicho analisado. Na saliva por exemplo estimou-se entre 1.000 e 2.000 espécies de micro-organismos [60], na placa supragengival foram encontradas entre 500 e 700 espécies microbianas [61, 62, 63]. No entanto, em lesões cariosas esta diversidade microbiana diminui bastante para 100 a 200 espécies em diferentes fases da doença, desde lesões em esmalte, até cavidades profundas na dentina [64, 65, 66, 67].

O advento das tecnologias moleculares de amplificação e sequenciamento de ácidos nucleicos tem contribuído há mais de duas décadas para a elucidação do fator microbiano envolvido no processo cariogênico. Estas metodologias moleculares independentes do cultivo e isolamento de espécies microbianas permitem a identificação e quantificação de micro-organismos não cultiváveis em meio de cultura, ou não diferenciáveis por características morfológicas ou fenotípicas [68, 69, 70, 3, 71]. Talvez por esta razão existam espécies bacterianas responsáveis pela doença cárie ainda não identificadas.

Assumiu-se por muitos anos que os micro-organismos responsáveis pela doença cárie deveriam estar também presentes na saliva, sendo esta amostra a mais utilizada em estudos etiológicos e epidemiológicos relacionados à cárie dentária. A facilidade de obtenção de amostras de saliva e o fato de não ser um processo invasivo também contribuiu pela escolha deste tipo de amostra na maioria dos estudos [69, 70].

Neste estudo foram utilizadas amostras obtidas diretamente das lesões cariosas, material apontado por trabalhos recentes como a mais apropriada na

49 avaliação da microbiota associada ao processo cariogênico [71, 74, 75]. Os resultados aqui obtidos evidenciam, portanto, o efeito de diferentes agentes antimicrobianos sobre micro-organismos viáveis e intrinsecamente associados as lesões cariosas, avaliam o efeito in vivo e em diferentes pacientes (figura 9 e tabela 3), diferentemente de outros estudos que utilizaram produtos e composições semelhantes, mas utilizaram análises in vitro, ou diferentes dentes em um único paciente [5,33].

A última análise deste estudo foi em relação a eficácia clínica das restaurações realizadas após os tratamentos com os compostos em teste e não foi observada diferença no comportamento clínico das restaurações nos diferentes grupos de estudo após 3 meses do tratamento restaurador (tabela 6 e figuras 17, 18, 19 e 20), sugerindo que novas avaliações sejam realizadas em intervalos de tempo maiores.

Por fim, há de se destacar a contribuição do presente trabalho por ser um dos primeiros a avaliar o efeito antimicrobiano do SDF KI in vivo e com amostragem suficiente a possibilitar análises estatísticas e correlações relevantes entre os compostos em teste e o produto de referência (CHX). A partir deste estudo também poderão ser avaliados outros micro-organismos presentes nas amostras, uma vez que todo material obtido está armazenado e preservado sob congelamento em ultra-freezers. Estas análises baseadas em identificação molecular e métodos independentes de cultivo contribuiria ainda mais para a elucidação das espécies microbianas envolvidas no processo de cárie, assim como da susceptibilidade microbiana ao SDF e à CHX. A aplicação de métodos moleculares possibilitaria a identificação de micro-organismos, não cultiváveis tanto aeróbios, quanto anaeróbios, bactérias, fungos, arqueias e protozoários.

50

5 CONCLUSÕES

O diamino fluoreto de prata se mostrou mais eficaz quanto a redução de micro-organismos totais e S. mutans quando comparado à clorexidina. Da mesma forma em relação a susceptibilidade de Streptococcus à clorexidina foi menor do que a observada para diamino fluoreto de prata.

As duas formulações de diamino fluoreto de prata têm efeitos semelhantes, embora o diamino fluoreto de prata a 30% tenha sido superior quanto à redução microbiana.

Não houve diferença intergrupos no comportamento clínico das restaurações 3 meses depois do procedimento restaurador.

Novos estudos com tecnologias moleculares são sugeridos para uma melhor identificação das espécies bacterianas responsáveis pela doença cárie.

51

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