Técnica cirúrgica – AL

4.10.1 Equipamentos de videocirurgia

Foram utilizados os mesmos equipamentos do método AVATU, acrescido de eletrocautério monopolar (Deltronix®_).

4.10.2 Instrumentos e acessórios de videocirurgia

 Óptica laparoscópica Panoview plus de 0 grau com diâmetro de 11 mm e comprimento de 37,5 cm, com canal operatório de 5mm - CE 8911.311 R. Wolf® (FIG. 1) ou óptica laparoscópica de 0 grau com diâmetro de 10 mm e comprimento de 31 cm – CE 0124 (R. Wolf®)  Uma agulha de Veress 8302.12 para pneumoperitônio

 Um trocarte de 11 mm, consistindo de cânula com válvula multifuncional e torneira para insuflação C0658 descartável (Applied

Medical® _{– USA) ou um trocarte reutilizável de 11 mm, consistindo de}

cânula com válvula multifuncional e torneira para insuflação (posição umbilical)

 Um trocarte reutilizável de 11 mm, consistindo de cânula com válvula multifuncional e torneira para insuflação (posição supra-púbica)

 Um trocarte reutilizável de 6 mm, consistindo de cânula com válvula multifuncional e torneira para insuflação

 Redutor para trocarte de 11 mm (equivalente a trocarte de 6 mm)  Uma pinça tipo Mixter, curva, para dissecção e apreensão, rotatória,

isolada, unipolar, de 5 mm de diâmetro e 43 cm de comprimento 8393962 (R. Wolf®) para a óptica com canal operatório

 Uma pinça reta para dissecção e apreensão, rotatória, isolada, unipolar, de 5 mm de diâmetro e 36 cm de comprimento 8393963 (R. Wolf®)

 Cânula endoscópica para sucção e irrigação de 5 mm de diâmetro e 36 cm de comprimento (R. Wolf®)

 Uma tesoura rotatória curva, isolada, de 5 mm de diâmetro e 36cm de comprimento (R. Wolf®)

 Uma pinça para apreensão, rotatória, isolada, de 5 mm de diâmetro e 36 cm de comprimento 8393967 (R. Wolf®)

 Uma pinça tipo empurrador de nó extracorpóreo de 5 mm de diâmetro e 36 cm de comprimento (R. Wolf®)

 Aplicador de clipes, rotatório, de 10 mm de diâmetro e 33 cm de comprimento (R. Wolf®)

 Mangueiras conectoras de silicone para aspiração e insuflação de gás carbônico

 Dispositivo próprio de retirada de peça operatória confeccionada com luva cirúrgica

4.10.3 Instrumentos de cirurgia convencional

Foi utilizado o mesmo instrumental descrito na AVATU.

4.10.4 Fios cirúrgicos

 Duas unidades de Poliglactina – 910 0 (Vicryl®₎

 Uma unidade de Náilon 3.0 (Mononylon®₎

 Uma unidade de Náilon 0 (Mononylon®_{) – Na eventualidade de se}

utilizar dispositivo de luva de látex para retirada da peça operatória Observação: Produzidos pela (Ethicon® _{- Johnson & Johnsonl}®₎

4.10.5 Ato anestésico

Foi realizada anestesia geral venosa e inalatória com intubação orotraqueal. Utilizou-se de monitorização padrão com oximetria e capnografia.

4.10.6 Posição do paciente, equipe cirúrgica e aparelhagem

Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal com o membro superior esquerdo junto ao corpo e o direito semiaberto sobre uma braçadeira. O cirurgião e seu auxiliar ficaram à esquerda do paciente, de frente para a aparelhagem de videolaparoscopia, posicionada à direita do paciente na altura do seu abdome. A mesa de instrumentos foi colocada no nível dos pés do doente.

4.10.7 Técnica e tática cirúrgica

 antissepsia com polivinilpirrolidona iodo a 1%, nas regiões abdominal, púbiana e terço superior das coxas;

 colocação de tecidos estéreis delimitando o campo operatório;

 incisão de 12 mm semicircular acompanhando a borda inferior do umbigo;

 instalação do pneumoperitônio por meio da agulha de Veress;

 insuflação de gás carbônico na cavidade abdominal, até atingir pressão intra-abdominal entre 12 mmHg e 14 mmHg;

 retirada da agulha de Veress e introdução do trocarte de 11 mm;

 na técnica de três portas introduziu-se o primeiro trocarte, de 11 mm, transumbilical, permitindo a introdução da óptica convencional e as outras duas portas foram realizados por meio de incisão transversa na região suprapúbica e introdução de trocarte de 11 mm e na fossa ilíaca esquerda para trocarte de 6 mm;

 na técnica por duas portas introduziu-se a óptica com canal operatório pelo trocarte umbilical e outro trocarte de 11 mm em incisão supra- púbica;

 introdução da óptica com canal operatório ou a convencional e aspiração de qualquer conteúdo líquido intra-abdominal antes da mobilização do paciente na mesa operatória a fim de evitar a disseminação de secreção para o restante da cavidade. Realizado exploração sistematizada da cavidade abdominal, iniciando pelo abdome superior e a seguir pela avaliação da pelve na posição de Trendelenburg, com posterior lateralização esquerda, na qual permaneceram para os tempos operatórios seguintes;

 procedeu-se à localização, apreensão e tração do apêndice e exposição do seu meso pelo trocarte suprapúbico. Eventualmente, foi necessário liberar o ceco de sua fixação peritoneal, na situação de posição retrocecal do apêndice;

 realizou-se a esqueletização e controle hemostático do meso- apêndice, incluindo a artéria apendicular, com pinça tipo Mixter acoplada á eletrocoagulação monopolar ou por Clipes de titânio T300 (Ethicon® _Endo-Surgery®_{), conforme a necessidade do caso;}

 a base apendicular foi tratada mediante a confecção de nó extracorpóreo de Poliglactina 0, à maneira de Roeder, posicionado por meio de pinça tipo empurrador de nó pelo trocarte suprapúbico;

 controle distal da base apendicular por meio de nó extracorpóreo de Poliglactina 0, clipes de titânio T300 (Ethicon® Endo-Surgery®) ou oclusão com a pinça de apreensão para coprostasia;

 secção do apêndice e eletrocauterização da mucosa exposta do coto;  a extremidade proximal do apêndice foi mantida por pinça de

apreensão e procedeu-se à remoção do espécime pelo trocarte suprapúbico;

 utilizou-se dispositivo coletor de peça cirúrgica nos casos de apêndices necrosados, perfurados e friáveis;

 procedeu-se à revisão da hemostasia e aspiração de eventual conteúdo líquido residual dentro da cavidade;

 irrigação da cavidade com solução salina a 0i,9% aquecida em caso de peritonite difusa;

 retirou-se os trocartes e nos casos em que houve necessidade de prolongamento da abertura na aponeurose da incisão suprapúbica, no auxílio da remoção do apêndice, realizou-se sutura da parede com Poliglactina 0;

 sutura do orifício aponeurótico do trocarte umbilical com poliglactina 0, ponto em X ou sutura contínua dependendo da necessidade de ampliação da incisão;

 Curativo oclusivo com gaze e micropore®_;

 a peça cirúrgica foi imersa em formoldeído a 10%, identificada e enviada para exame histopatológico.