Técnica cirúrgica

O primeiro passo cirúrgico consiste no acesso direto à articulação temporomandibular. Os autores (MEHRA e WOLFORD, 2001b; MEHRA e WOLFORD, 2001a; WOLFORD, PITTA e MEHRA, 2001) preferem o acesso endaural modificado, com descolamento para baixo no aspecto lateral da fossa glenóide para exposição da ATM.

Se for necessário o reposicionamento do disco articular, os espaços articulares superior e inferior são acessados e o ligamento capsular é incisado superficial e anteriormente ao longo da eminência articular e posteriormente ao longo da parede posterior da fossa articular. (MEHRA e WOLFORD, 2001b).

O espaço articular inferior é acessado por uma incisão logo acima do pólo lateral do côndilo. Sendo que o disco articular é melhor visualizado por exame direto pelo seu aspecto inferior. (MEHRA e WOLFORD, 2001a). Para tais autores, às vezes é difícil identificar o disco através do tecido bilaminar comprimido, o que pode mimetizar a aparência normal do tecido discal, enganando desta forma o cirurgião, pensando-se que o disco está reduzido quando este ainda se encontra deslocado anteriormente.

A incisão é feita nesse nível para se manter os ligamentos de tecidos moles e maximizar a vascularização do côndilo. Cuidado é tomado para se evitar danos à fibrocartilagem da fossa e da cabeça do côndilo, assim como o disco, desde que injúrias a essas estruturas podem promover a formação de adesões e mudanças degenerativas pós-cirúrgicas. Se necessário, os ligamentos lateral, medial e anterior são soltos, para permitir o livre reposicionamento do disco na cabeça do côndilo. O excesso de tecido bilaminar é removido, em cunha, deixando-se uma pequena porção deste na banda posterior do disco. (MEHRA e WOLFORD, 2001a).

Nos casos de deslocamento anterior, freqüentemente é necessário liberar o disco anteriormente. Isto é feito somente pelo descolamento dos ligamentos laterais da cápsula, devendo-se evitar o descolamento dos ligamentos do músculo pterigóideo lateral na porção anterior do disco. (MEHRA e WOLFORD, 2001a).

Discoplastias e artroplastias devem ser evitadas, visto que tais procedimentos aumentam o risco de adesões pós-cirúrgicas. (MEHRA e WOLFORD, 2001a; MEHRA e WOLFORD, 2001b; WOLFORD, PITTA e MEHRA, 2001).

Quando o reposicionamento do disco é necessário, este é o segundo passo cirúrgico a ser executado. Uma perfuração de 2.0 mm de diâmetro e 10.0 mm de comprimento é feita na porção posterior da cabeça do côndilo, com uma broca Mitek padrão (2.1mm de diâmetro), usando uma rotação baixa e sob copiosa irrigação. Não é necessário descolar todo o tecido mole posterior ao côndilo para a perfuração, e geralmente esta é fresada através do periósteo para maximizar a ligação do tecido mole e o suprimento sanguíneo do côndilo. (MEHRA e WOLFORD, 2001a; MEHRA e WOLFORD, 2001b).

Fig.45. Técnica cirúrgica de instalação das mini-âncoras.

Fonte: WOLFORD, CASSANO e GONÇALVES, In press, 2011.

A correta posição da âncora deve variar levemente de um caso para outro, mas ela geralmente é posicionada 8.0 mm a 10.0 mm abaixo do aspecto superior do côndilo, lateral ao plano sagital mediano. (MEHRA e WOLFORD , 2001a; MEHRA e WOLFORD, 2001b; WOLFORD, PITTA e MEHRA, 2001).

Os mesmos autores ressaltam que antes da implantação da âncora ao côndilo, um fio de sutura de poliéster trançado, não-absorvível, tamanho 0 (Ethibond, Inc., Somerville, NJ, USA), é dobrado e inserido através da aleta posterior da âncora. O nó ou laço da sutura é então cortado, formando dois cordões separados, e a âncora é então inserida na perfuração, e utilizando-se de pressão manual, o gatilho é avançado, inserindo a âncora no osso cortical denso até o osso medular do côndilo.

As aletas de níquel-titânio, que possuem propriedades de memória elástica, são pressionadas contra o corpo da âncora no momento que passam através do osso cortical denso, e se reabrem quando entram no osso cortical. Isso, efetivamente, prende a âncora em justaposição óssea. As suturas são tracionadas fortemente para garantir assentamento apropriado e estabilidade da âncora. As duas suturas são então presas ao disco, em colchoeiro. Uma das pontas do fio de sutura é passada por uma agulha específica, por debaixo do disco, para cima no aspecto medial da banda posterior. A agulha e o fio são então redirecionados inferiormente através da banda posterior, aproximadamente 5.0 a 8.0mm lateral à posição da sutura medial. A sutura é então apertada posterior e inferiormente ao disco. Deve-se tomar cuidado para posicionar a sutura através do aspecto distal da banda posterior de maneira tal que impeça a função direta na sutura. A segunda sutura é colocada mais lateralmente em colchoeiro. (MEHRA e WOLFORD, 2001a; MEHRA e WOLFORD, 2001b; WOLFORD, PITTA e MEHRA, 2001).

O tecido bilaminar remanescente pode ser ou não suturado com fio reabsorvível, em uma direção medial para lateral (Ethicon 4.0PDS). A cápsula, tecido subcutâneo e pele são então suturados da maneira usual.Se o disco articular não requer reposicionamento, então somente o pólo lateral do côndilo é exposto, e não se torna necessário acessar os espaços articulares. É feita, então, uma perfuração com broca tronco-cônica número 702, no pólo lateral do côndilo, diretamente paralelo ao eixo médio-lateral da cabeça do côndilo. Uma broca Mitek padrão é então usada para fresagem sob baixa rotação e copiosa irrigação para aumentar a perfuração. Duas mini âncoras são então preparadas com seus respectivos fios de sutura não-absorvível em seus respectivos ilhós. Uma âncora é então localizada na perfuração do pólo lateral do côndilo. É completado então, o descolamento, para expor o arco zigomático em seu aspecto póstero-superior, posterior à fossa glenóide. Uma perfuração é feita na raiz posterior do arco zigomático, também do aspecto lateral para medial, ou do aspecto superior para inferior, onde será inserida a segunda mini âncora. As suturas são então apertadas, de modo que permita flexibilidade para os movimentos excursivos normais e/ou necessários em cada caso. (MEHRA e WOLFORD, 2001a; MEHRA e WOLFORD, 2001b).

Se no mesmo paciente for necessário tanto o reposicionamento do côndilo quanto do disco articular, devem ser colocadas duas mini âncoras na cabeça do côndilo. A primeira âncora é localizada no aspecto posterior do côndilo para segurar o disco articular reposicionado ao côndilo. A segunda âncora é colocada no pólo lateral do côndilo a qual é conectada a uma terceira âncora na raiz do zigoma, por suas devidas suturas.