No início dos anos 80, juntamente com o desenvolvimento das microcirurgias, foi desenvolvida a técnica de extração extracapsular da catarata, que consiste numa abertura da córnea com cerca de 7 mm e realização de incisão circular na parte anterior da cápsula do cristalino chamada capsulorrexis, que permite a remoção de seu conteúdo cataratoso, deixando a cápsula posterior íntegra. No mesmo ato, insere uma lente intraocular dentro do sulco capsular e faz a sutura da córnea utilizando fio biodegradável de calibre 10-0 (CENTURION et al., 2003; RIAZ et al., 2006).
Com o desenvolvimento tecnológico e o consequente aperfeiçoamento profissional, entre as técnicas mais utilizadas estão a facoemulsificação e a extração extracapsular, sendo a facoemulsificação a mais empregada no mundo atual (CENTURION et al., 2003; RIAZ et al., 2006).
A técnica da facoemulsificação consiste em realizar pequena abertura na córnea, em torno de 1,8 a 2,75 milímetros em formato de túnel, sendo retirada a catarata através da fragmentação ultrassônica do cristalino opaco. Devido à incisão pequena e a seu aspecto auto selante, passou a ser dispensada a sutura, o que conduz a menor índice de complicações e recuperação visual mais rápida (BLUMENTHAL, 1994).
Crema (2000) relata que, atualmente, para realizar a cirurgia de catarata por facoemulsificação existem vários tamanhos de incisão, como 2,2mm, 2,75mm e 1,8mm, sendo que, quando a incisão é menor que 2 mm a intervenção é denominada de cirurgia de catarata com microincisão - MICS (do inglês, Microincision Cataract Surgery).
Contudo, a cirurgia de catarata realizada tanto na extração extracapsular quanto pela facoemulsificação, podem ter como evolução a opacificação da parte posterior da cápsula do cristalino, situação que torna obrigatória a capsulotomia, visando restabelecer o eixo de penetração luminosa para o interior do olho (CENTURION et al. 2003; RIAZ, et al. 2006).
2.2.9.1 Técnica de incisão em córnea clara
A ICC é mundialmente aceita porque fornece recuperação visual rápida, menor sangramento, boa estabilidade estrutural da câmara anterior, fácil realização e menor astigmatismo corneano (MCDONNELL et al., 2003; CAN et al., 2011). Por outro lado, alguns estudos sugerem a associação deste modelo de incisão com o aumento do número de endoftalmites (NAGAKI et al. 2003; TABAN et al. 2005).
Segundo Nagaki et al. (2003) e Taban et al. (2005), a construção da incisão auto selante é importante para manter a barreira contra a infeção intraocular, baseando-se no formato do túnel para a formação da válvula auto selante.
O AS-OCT é um exame de não contato, não invasivo, usado para analisar as estruturas do segmento anterior, incluindo conjuntiva, córnea, esclera, câmara anterior, íris e face anterior do cristalino. A AS-OCT com baixa resolução é usado como método de avaliação da arquitetura da incisão ICC in vivo após a cirurgia de catarata, mostrando alterações estruturais como desalinhamento endotelial e epitelial, abertura da incisão pós-cirurgia e descolamento da membrana de Descemet, além de realizar medidas para quantificar o tamanho e o ângulo da incisão, assim como as estruturas e formas (HOOFFMAN; PACKER, 2003; TABAN et al., 2004; CALLADINE; PACKARD, 2007; FINE; HOFFMAN; PACKER, 2007; CAN et al., 2011; FUKUDA et al., 2011).
O avanço tecnológico disponibilizou melhora qualitativa nas imagens geradas pela AS-OCT utilizando a técnica chamada de domínio espectral, a qual fornecem formas com alta resolução, com aumento da velocidade na aquisição das imagens, condição que tornam mais adequada para a avaliação e análise das estruturas corneanas após a cirurgia de catarata (FINE; HOFFMAN; PACKER, 2007; SCHALLHORN et al., 2008).
A tomografia de coerência óptica OCT (do inglês, Optical coherence tomography),
baseia-se no princípio da interferometria de baixa coerência para gerar imagens seccionais do tecido biológico (Figura 5). Izatt et al. (1994) foram os primeiros a demonstrar o potencial da aquisição de imagens pelo OCT, quando reportaram que as camadas da córnea, epitélio e endotélio eram distinguíveis através da imagem do OCT. Hoerauf et al. (2000) utilizaram um
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sistema de lâmpada de fenda acoplado a OCT e adaptado na aquisição de imagens seccionais da córnea.
O OCT de domínio Fourier FD-OCT (do inglês, Fourier domain optical coherence tomography) foi desenvolvida para acelerar a aquisição de imagens. Na FD-OCT, o espelho de referência fica estático e o scan axial é gerado por transformação Fourier do interferograma espectral (IASUNO et al., 2005; SALAROLI et al., 2011).
A alta resolução da OCT permite alta definição das margens da córnea, resultando em medidas mais precisas do que aquelas obtidas com os sistemas dependentes da lâmpada de fenda. O sistema Fourier que promove 5 μm de resolução axial e velocidade de 26000 Hertz na aquisição da imagem, permite o delineamento preciso das margens anterior e posterior da córnea, enquanto a alta velocidade reduz o erro do movimento ocular durante a aquisição da imagem. (IASUNO et al., 2005; SALAROLI et al., 2011).
A velocidade do escaneamento de imagem é particularmente importante na análise de olhos com opacidade de córnea. Na presença de irregularidades da superfície corneal, um lapso na imagem da OCT pela movimentação ocular pode acrescentar mais erro no mapa paquimétrico do que na presença de superfície corneal regular. A boa reprodutibilidade da OCT demonstra que a velocidade atualmente empregada no sistema Fourier-domain é suficiente para a acurácia na produção do mapa paquimétrico em córneas normais e naquelas com opacidades ou irregularidades de superfície (SAMY et al., 2012).
Figura 5. Modelo de Tomografia de Coerência Óptica RTVue (Optovue).
Utilizando-se esta técnica da ICC/MICS e a AS-OCT para obtenção de imagens tomográficas da córnea, pode-se mensurar de forma segura, detalhada e precisa a ferida cirúrgica in vivo logo após o procedimento cirúrgico para catarata pela técnica da facoemulsificação, possibilitando adequar melhor a construção da incisão e, consequentemente, reduzir o tempo de cicatrização e diminuir os riscos de endoftalmites, que é potencialmente grave fator de cegueira irreversível, especialmente em idosos. (HOOFFMAN; PACKER, 2003; TABAN et al., 2004; CALLADINE; PACKARD, 2007; FINE; HOFFMAN; PACKER, 2007; CAN et al., 2011; FUKUDA et al., 2011).
O OCT se baseia no princípio da interferometria de baixa coerência para gerar imagens seccionais do tecido biológico. A tecnologia original da OCT foi denominada de domínio antigo TD-OCT (do inglês, Time domain optical coherence tomography), em que o espelho de referência é movido mecanicamente ao longo de um percurso de atrasos para medir a refletividade do tecido. A velocidade de escaneamento de imagem no TD-OCT é limitada por um ciclo mecânico do espelho de referência e a ineficiência da detecção de sinais sequenciais. A velocidade do TD-OCT varia de 200 scans axiais até 2000 scans axiais por segundo. A OCT de FD-OCT foi desenvolvida para acelerar a aquisição de imagens. Na FD- OCT, o espelho de referência fica estático e o scan axial é gerado por transformação Fourier do interferograma espectral. O FD-OCT apresenta uma resolução axial de 5 micra, sendo mais de três vezes melhor que a do sistema TD-OCT (SAMY et al., 2012).
A alta resolução do OCT permite melhor definição das margens da córnea, resultando em medidas mais precisas do que as obtidas com os sistemas dependentes da lâmpada de fenda. O sistema Fourier-domain tem fina resolução e faz o delineamento preciso das margens anterior e posterior da córnea, sendo que a alta velocidade reduz o erro do movimento ocular durante a aquisição da imagem. (SAMY et al., 2012).
O uso destes recursos neste estudo veio proporcionar o encontro da tecnologia com o aperfeiçoamento profissional, ambos conjugando para oferecer ao ser humano, os avanços e benefícios da ciência médica.
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3 OBJETIVOS
3.1 GERAL
Analisar a arquitetura da ICC/MICS na cirurgia de catarata usando OCT de Domínio espectral.