Técnica operatória

A técnica operatória consistiu na esofagocardiomiotomia extramucosa com fundoplicatura gástrica parcial ântero-lateral esquerda (180º) por acesso laparoscópico. Os tempos cirúrgicos foram os seguintes:

• posicionamento do paciente em decúbito dorsal horizontal com e sem

abertura de 40º dos membros inferiores e inclinação supina da mesa em cerca de 30o, a critériodocirurgião;

• anestesia geral inalatória com intubação orotraqueal, monitorização

cardíaca contínua e capnografia;

• antibioticoprofilaxia realizada imediatamente antes da indução anestésica

por meio da injeção endovenosa de 2,0 g de cefalosporina de primeira geração. Quando o procedimento ultrapassava o tempo de ação da droga, nova dose era administrada;

• posicionamento da equipe, que podia ser de dois modos, a critério do

cirurgião e do biótipo do paciente. Na primeira opção, o cirurgião se posicionava entre as pernas do paciente, enquanto o primeiro auxiliar (com a câmara) se postava do lado direito do paciente e à esquerda do cirurgião. O segundo auxiliar e a instrumentadora ficavam à esquerda do paciente e à direita do cirurgião (FIG. 2a);

FIGURA 2a – Esquema do posicionamento da equipe cirúrgica.

Cirurgião posicionado entre as pernas do paciente.

Na segunda opção, o paciente permanecia com as pernas fechadas e o cirurgião ficava à sua direita, na altura da cintura. O primeiro auxiliar ficava à direita do cirurgião com a câmera. Do lado contrário, à esquerda do doente, ficavam o segundo auxiliar e a instrumentadora. Os equipamentos eram colocados na cabeceira do doente, do lado esquerdo (FIG. 2b).

• anti-sepsia com iodo-pirrolidona degermante, abrangendo metade inferior

do tórax e todo o abdome. Após remoção do excesso, era feita aplicação da tintura de iodo-pirrolidona (alcoólica);

• colocação dos campos cirúrgicos;

cirurgião câmera

auxiliar

FIGURA 2b – Esquema do posicionamento da equipe cirúrgica.

Cirurgião à direita do paciente.

• incisão transversal de 1,0 cm de extensão, na linha mediana, interessando

pele e subcutâneo, cerca de 2,0 cm a 4,0 cm acima da cicatriz umbilical;

• punção com agulha de Verees e instalação de pneumoperitônio com

pressão mantida em torno de 12 mm de Hg;

• introdução dos trocartes conforme, demonstrado na FIG.3, sendo:

a) um trocarte de 10 mm colocado na linha mediana, 2,0 cm a 4,0 cm acima da cicatriz umbilical para introdução da ótica de 30º;

cirurgião

câmara

auxiliar

b) um trocarte de 10 mm colocado no hipocôndrio esquerdo, 1,0 cm abaixo do rebordo costal no nível da linha hemiclavicular esquerda (utilizado para introdução dos instrumentos de mão direita, incluindo tesoura, pinças de dissecção, porta-agulha, etc.);

c) um trocarte de 5 mm posicionado logo abaixo do apêndice xifóide, na linha mediana, para introdução do afastador de fígado;

d) um trocarte de 5 mm posicionado no hipocôndrio direito, diametralmente oposto ao de 10 mm do hipocôndrio esquerdo, no nível da linha hemiclavicular direita, utilizado para introdução dos instrumentos de mão esquerda;

e) um trocarte de 10 mm posicionado no nível da linha axilar anterior esquerda, na altura do trocarte de 10 mm da linha mediana, para introdução de pinça para tração do estômago e/ou dreno de penrose utilizado para reparo esofagiano (FIG.4);

• após a introdução dos trocartes realizava-se a inspeção cuidadosa da

FIGURA 3 – Esquema demonstrativo dos pontos de introdução dos trocartes:

a- 10 mm para passagem da ótica de 30º; b- 10 mm para pinça de mão direita; c- 5 mm para afastador de fígado; d- 5 mm para instrumento de mão esquerda e e- 10 mm para tração da cárdia com dreno de Penrose.

• introdução do afastador de fígado no portal subxifoidiano;

• apreensão e tração, no sentido caudal, do fundo gástrico, com pinça tipo

Babcock;

• secção do omento menor, junto à pequena curvatura do estômago, em

sentido cranial, com preservação do ramo hepático do nervo vago direito;

• secção do peritônio e da membrana frenoesofágica, com exposição dos

braços direito e esquerdo do pilar direito do diafragma;

• dissecção do esôfago abdominal que era contornado, após identificação do

nervo vago posterior (mantido junto ao esôfago) e reparado por dreno de penrose (FIG. 4); 10 mm 10 mm 10 mm 5 mm 5 mm

FIGURA 4 – Esquema da passagem do penrose na junção esofagogástrica.

• mobilização do fundo gástrico e secção (casos selecionados) dos vasos

espleno-gástricos;

• identificação do nervo vago anterior;

• miotomia (divulsão das fibras longitudianias e secção das transversais) da

parede anterior do esôfago, iniciando-se 6,0 a 8,0 cm acima da cárdia, com preservação da camada mucosa;

• extensão da miotomia até 3,0 cm abaixo da transição esofagogástrica, com

FIGURA 5 – Esquema da confecção da miotomia esofagogástrica.

A e B- início no corpo do esôfago a 6 cm acima da cárdia; C- prolongamento até a cárdia; D- extensão aos 3 cm proximais do estômago, obliquamente, em direção à grande curvatura.

A B

• sutura do fundo gástrico à parede póstero-lateral esquerda do esôfago com

pontos contínuos com fio de ácido poliglicólico número 3-0 (FIG. 6 letra a);

• confecção de segunda camada de pontos contínuos, utilizando fio de ácido

poliglicólico 3-0, interessando o fundo gástrico e a borda lateral esquerda da miotomia (FIG. 6 – letra b);

• sutura contínua com fio de ácido poliglicólico 3-0, interessando o fundo

gástrico e a borda lateral direita da miotomia recobrindo a mesma (FIG. 6 – letras c, d).

FIGURA 6 - Esquema da confecção da fundoplicatura.

a- início da primeira camada de pontos do fundo gástrico à parede posterior do esôfago; b- confecção da segunda linha de sutura unindo a parede gástrica à borda lateral esquerda da miotomia; c- última camada de pontos unindo o fundo gástrico à borda direita da miotomia; d- esquema da válvula completa.

FIGURA 7 – Aspecto esquemático do resultado final da válvula após os três planos de sutura, em corte transversal.

• retirada dos trocartes sob visão (exceto o trocarte em posição supra-umbilical -

ótica);

• desinsuflação da cavidade após interrupção do pneumoperitônio (desconexão

dos cabos do insuflador);

• retirada do trocarte restante (ótica);

• sutura da aponeurose e da pele do portal de introdução da ótica;