Universidade Estadual de Campinas Faculdade de Odontologia Departamento de Odontologia Social
Programa de Pós-graduação em Odontologia – Doutorado em Odontologia – Área Saúde Coletiva Título da Pesquisa: Estudo da adesão ao tratamento odontológico em adolescentes vulneráveis
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Adolescentes
Prezado (a) Sr. (a),
Convidamos você a participar da pesquisa: “Estudo da adesão ao tratamento odontológico em adolescentes vulneráveis”. Esta pesquisa será realizada através da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – Unicamp é de responsabilidade das suas autoras: Profa. Dra. Jaqueline Vilela Bulgareli, Prof. Dr. Antonio Carlos Pereira e Daniela Naomi Miasiroque apresentarão o presente documento de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Através deste documento, você aceita participar da pesquisa, com total conhecimento da natureza dos procedimentos e riscos a que se submeterá, com capacidade de livre escolha e livre de qualquer ameaça, podendo desistir quando quiser. A sua colaboração, através de autorização e concordância em participar é muito importante. Esclarecemos que sua participação é decorrente de sua livre decisão após receber todas as informações que julgar necessárias, e que não haverá ônus a sua pessoa.
Justificativa para a realização da pesquisa: Estudos sobre adesão ao tratamento em saúde bucal na população são de grande importância. O
conhecimento do estado dos seus dentes pode ajudá-lo a buscar tratamento antes que o problema se torne mais grave. Além disso, estes estudos também fornecem informações para a criação de programas educativos e planejamento que dão assistência à saúde da boca, trazendo benefícios para toda a população.
Objetivos: Este estudo tem como objetivo investigar a adesão ao tratamento odontológico de adolescentes e avaliar ações em saúde que
influenciam na adesão.
Metodologia:
Somente depois que concordar em participar e assinar este documento você será considerado voluntário. Você não deve se sentir obrigado a assinar nenhum documento e pode pedir todos os esclarecimentos que achar necessário.
Para participar da pesquisa, você responderá a 2 questionários simples sobre questões de saúde bucal, educação e prevenção em saúde, escolaridade, moradia e renda. As respostas ficarão sob a responsabilidade da pesquisadora principal e terá garantia de sigilo em relação às respostas emitidas.
Será realizado um exame de sua boca para avaliar cárie e doença da gengiva. Esse exame será também mantido em segredo e guardado com a pesquisadora responsável. Caso seja necessário, você será encaminhado para o posto de saúde do seu bairro para tratamento dos dentes e participar do grupo de ação educativa.
O pesquisador enviará mensagem 1 dia antes confirmando a presença na consulta e também depois da consulta para saber se você compareceu. Caso ele você não tenha ido será orientado para remarcar a consulta no posto de saúde. O pesquisador saberá quando o tratamento terminou por meio do registro no sistema de informação da Prefeitura.
Possibilidade de inclusão em grupo controle ou placebo: Não há previsão de grupos placebo ou controle.
Métodos alternativos para obtenção da informação ou tratamento da condição: Não existem métodos alternativos para obtenção da
informação ou tratamento da condição.
Descrição crítica dos desconfortos e riscos previsíveis: Você passará por um exame de seus dentes e sua gengiva, realizado em local separado
e utilizando materiais esterilizados. O instrumental apresenta ponta arredondada para não causar nenhum tipo de dano ou machu cado. Este exame será realizado em sala separada na sua casa, evitando qualquer tipo de constrangimento por parte dos voluntários. Os sujeitos da pesquisa que serão convidados a participar dos grupos de ação educativa serão numerados, a fim de evitar a exposição dos mesmos. Sendo assegurada a privacidade e a não identificação, antes do preenchimento dos questionários. Os objetivos do estudo serão apresentados aos sujeitos pela pesquisadora do estudo e com leitura do termo de esclarecimento ao sujeito da pesquisa. Após a concordância do participante, o referido documento será assinado pelo sujeito da pesquisa.
Descrição dos benefícios e vantagens diretas ao voluntário: Como benefício você receberá, através da pesquisa, avaliação de cárie, doenças
da gengiva possibilitando o diagnóstico precoce de possíveis problemas existentes. O adolescente que estiver com algum problema receberá encaminhamento para tratamento. Além disso, estará contribuindo com uma pesquisa científica que visa melhorar a qualidade do serviço prestado à comunidade.
Forma de acompanhamento e assistência ao sujeito: O participante poderá entrar em contato com a pesquisadora quando houver necessidade
através do e-mail ou telefone disponível no final do termo. Os dentistas das unidades de saúde farão o acompanhamento e assistência ao sujeito, por meio do agendamento de consultas odontológicas pela equipe de saúde. O pesquisador entrará em contato com a equipe e com o adolescente durante todo o desenvolvimento do estudo.
Forma de contato com o pesquisador responsável: Em caso de dúvidas relativas à pesquisa entre em contato pelos e-mails:
[email protected]. Endereço: Av Limeira 901, FOP-Unicamp, CEP 13414-903, Piracicaba – SP. Fone/Fax 19-21065282.
Forma de contato com o CEP: Em caso de dúvidas quanto aos seus direitos como voluntário de pesquisa entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da FOP: Av Limeira 901, FOP-Unicamp, CEP 13414-903, Piracicaba
Garantia de esclarecimentos: Haverá a garantia de respostas a quaisquer perguntas e/ou esclarecimentos a respeito de procedimentos, riscos,
benefícios e de outras dúvidas relacionados à pesquisa. Os pesquisadores assumirão o compromisso de fornecer informações atualizadas obtidas durante o tempo de investigação, ou a qualquer momento que julgar necessária, bem como ao final do estudo.
Garantia de recusa à participação ou de saída do estudo: Existe a liberdade de desistência da participação a qualquer momento e da retirada
de seu consentimento quanto à utilização dos seus dados, sem que isto acarrete em algum tipo de punição ou prejuízo, bem como sem qualquer prejuízo ao seu tratamento nesta faculdade.
Garantia de sigilo: Será assegurado o sigilo em relação ao nome e dados pessoais das participantes deste estudo.
Garantia de ressarcimento: Os voluntários não terão despesas por participar da pesquisa, portanto não há previsão de ressarcimento. Garantia de indenização ou reparação de danos: Não há previsão de indenização/reparação de danos por não haver riscos previsíveis.
Eventuais danos não previstos, mas resultantes da participação na pesquisa, são passíveis de reparação/indenização desde que haja nexo causal comprovado.
Garantia de entrega da cópia do TCLE: O sujeito de pesquisa receberá duas vias deste Termo, sendo que deverá devolver uma via assinada
ao pesquisador. Todas as páginas do TCLE, deverão ser assinadas ou rubricas pelo pesquisador e participante.
Consentimento Livre Esclarecido:
Eu, RG: , CPF: , declaro que, tendo lido o documento acima exposto, e suficientemente esclarecido (a) de todos os itens pela pesquisadora Jaqueline Vilela Bulgareli, estou plenamente de acordo com a realização do programa de pesquisa. Concordo que todos os registros permaneçam arquivados sob a guarda das pesquisadoras, às quais dou pleno direito de uso para fins de ensino e pesquisa, além da sua divulgação em revistas científicas. Assim, eu autorizo minha participação na pesquisa intitulada “Estudo da adesão ao tratamento odontológico de adolescentes vulneráveis, estando de acordo com o planejamento proposto. Atesto a minha participação efetiva e consciente. Por ser verdade, firmo o presente.
Data: / / Telefone:
(Nome por extenso) (Assinatura) Pesquisadora: Jaqueline Vilela Bulgareli, RG: 33.127.410-3 CPF: 305.038.808-09 Tel: 19-999561819