FASE PRÉ-CIRÚRGICA
3) Tecido gengival supra-ósseo
A medida média de 2,04mm para distância biológica compreende a soma de 1,07mm da inserção conjuntiva e 0,97mm do epitélio juncional. Contudo essas medidas representam a média total dos valores obtidos por GARGIULO; WENTZ; ORBAN23 (1961) em quatro fases diferentes da posição
do epitélio juncional (porção mais apical) em relação à junção cemento-esmalte. Na Tabela 6.1, estão apresentados os valores médios dos sítios M, V, L e D sem alteração no nível de inserção (porção mais apical do epitélio juncional coincidindo com a junção cemento-esmalte), referente à primeira fase. Dessa forma, para sítios sem alteração no nível de inserção clínica, a medida da distância biológica corresponderia ao valor de 2,43mm, com medida do epitélio juncional variando de 0,28 a 3,72mm (média de 1,35mm) e inserção conjuntiva, de 0,04mm a 3,36mm (média de 1,08mm). Por isso, ao estabelecer medidas médias fixas para distância biológica menospreza-se sua variabilidade entre dentes e entre superfícies ao redor do mesmo dente16,22,39,61. Apesar desse
conhecimento, INGBER; ROSE; COSLET29 (1977) determinaram uma medida
média com o intuito de estabelecer uma base para decisões clínicas.
TABELA 6.1 – Valores médios das medidas de sulco gengival, epitélio juncional, inserção conjuntiva, distância biológica e tecido gengival supra-ósseo nos sítios M, V, L e D, e média total, em dentes com nível de inserção igual a zero (primeira fase), em milímetros23.
Sítio M Sítio V Sítio L Sítio D Média
Sulco gengival (a) 1,09 0,87 0,40 0,84 0,80
Epitélio juncional (b) 1,56 1,35 1,14 1,37 1,35 Inserção conjuntiva (c) 0,75 1,01 1,49 1,10 1,08 Distância biológica (b+c) 2,31 2,36 2,63 2,47 2,43 Tecido supra-ósseo (a+b+c) 3,40 3,23 3,04 3,31 3,23
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Baseando-se na variabilidade, LANNING et al.35 (2003) preconizaram um método clínico de obtenção da medida da distância biológica pela subtração da medida do nível ósseo (distância da placa de referência até crista óssea) e do nível de inserção (distância da placa de referência até fundo do sulco gengival clínico) para cada sítio, previamente à cirurgia. A quantidade de RO a ser realizada em cada sítio baseou-se nessa medida. A medida média da distância biológica pré-cirúrgica de 2,26mm foi restabelecida aos 6 meses (2,19mm) nos sítios tratados. Essa medida clínica definida por LANNING et al.35 (2003) como distância biológica, não representa a real dimensão vertical
do epitélio juncional e inserção conjuntiva, como observada microscopicamente. BLOCK11 (1987), também declarou que a determinação clínica da medida real
da distância biológica pelo profissional é difícil e sugeriu que a margem gengival estável e saudável fosse utilizada como ponto de referência para diversos procedimentos clínicos, como por exemplo, localização da margem de uma restauração. Da mesma forma, NEVINS; SKUROW42 (1984) declararam
que não é possível a localização clínica do limite entre sulco gengival e epitélio juncional. Concordando com esses autores, KOIS32 (1994) preconizou a utilização clínica de todo complexo gengival, ou seja, da margem gengival até crista óssea, sendo mais exata do que apenas a medida da distância biológica. O complexo gengival localizado supra-ósseo foi denominado por SMUKLER; CHAIBI61, em 1997, de tecido gengival supra-ósseo (TGS). Esses
autores preconizaram a obtenção da medida de TGS individualmente para cada sítio de um dente, previamente à excisão cirúrgica, sugerindo que esta medida poderia ser restabelecida ao final do processo de reparo. KOIS; VALKAY33, em 2000, sugeriram a obtenção da medida clínica de TGS por meio de uma sonda periodontal introduzida no sulco gengival até atingir a crista óssea.
Nesta investigação clínica, as medidas médias de TGS obtidas previamente à cirurgia foram de 3,48mm para sítios M e de 3,40mm para sítios D (Tabela 5.14). Após sutura dos retalhos reposicionados coronal à crista óssea, essas medidas reduziram significantemente para 2,43mm e 2,34mm, respectivamente, para sítios M e D. Para reformar a medida de TGS, houve
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migração coronal da MG durante todo período de reparação (Figura 5.2), alcançando as medidas médias pré-cirúrgicas de TGS aos 6 meses, tanto nos sítios M (3,48mm) como nos sítios D (3,44mm). Aos 12 meses, as medidas médias de TGS foram de 3,88mm (sítios M) e 3,84mm (sítios D), sendo esse aumento estatisticamente significante apenas para sítios M. Esse comportamento do TGS também foi observado no estudo de PONTORIERO; CARNEVALE49 (2001). Mediante os dados de MG inicial, pós-sutura e final e NO pré e pós-osteotomia relatados nesse estudo, as medidas de TGS pré- cirúrgica, pós-sutura, 6 meses e 12 meses foram calculadas, obtendo-se valores médios de 2,8mm, -2,1mm, 2,9mm e 3,2mm para sítios proximais, respectivamente. A medida de TGS aos 12 meses foi 0,4mm maior do que a medida pré-cirúrgica, tanto neste estudo como no estudo de PONTORIERO, CARNEVALE49 (2001). No presente estudo, a medida pré-cirúrgica de TGS foi realizada em sítios com inflamação devido à invasão do espaço da distância biológica, o que resultou numa altura menor do que TGS pós-cirúrgico. OAKLEY et al.43 (1999) utilizaram medidas pré-cirúrgicas de TGS obtidas em
sítios saudáveis e normais, no dente a ser tratado ou dente contralateral. Como a medida média de TGS cirúrgica foi igual à medida pré- cirúrgica (2,51mm) nos sítios V (Tabela 5.14), as alterações na MG foram mínimas, sem diferença estatisticamente significante entre a posição da MG pós-sutura e aos 12 meses (Tabela 5.15); confirmando que a medida pré- cirúrgica de TGS tende a ser restabelecida após cirurgia. Para os sítios L com discreta migração coronal da MG, as medidas médias de TGS pré-cirúrgica e pós-sutura foram de 3,05mm e 2,38mm, respectivamente. A medida de TGS aos 12 meses foi menor do que a medida pré-cirúrgica, em média, 0,16mm (sítios V) e 0,19mm (sítios L), sem diferença estatisticamente significante. No estudo de PONTORIERO, CARNEVALE49 (2001), as medidas médias de TGS
pré-cirúrgica, pós-sutura, 6 meses e 12 meses foram calculadas em 3,1mm, - 0,1mm, 2,5mm e 2,9mm, respectivamente, para sítios V/L. A medida de TGS aos 12 meses também foi menor (0,2mm) do que a medida pré-cirúrgica.
Nas reavaliações clínicas de 6 e 12 meses, a medida de NO pós- osteotomia foi utilizada como referência para obtenção das medidas de TGS
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(Tabela 5.14), conforme estudo de VAN DER VELDEN 67 (1982), uma vez que a sondagem transgengival poderia interferir na reparação do tecido gengival marginal.
A partir das medidas de MG e NO relatadas por LANNING et al.35
(2003), as medidas médias calculadas para TGS foram de 4,76mm antes da cirurgia, 5,14mm após 3 meses e 4,93mm após 6 meses. Pela análise das medidas de TGS, foi possível compreender porque o comportamento da MG no estudo de LANNING et al. 35 (2003) diferiu dos outros estudos12,18,49. De fato, a migração apical da MG de 0,26mm observada entre períodos de 3 e 6 meses correspondeu à reformação de TGS.
Os valores médios pré-cirúrgicos de TGS apresentados na Tabela 5.14 foram similares àqueles obtidos por GARGIULO; WENTZ; ORBAN23
(1961) (Tabela 6.2) nos sítios M, L e D, a partir da análise de vários grupos dentários. Nos sítios V, a medida média de TGS de 2,51mm foi menor do que aquela encontrada por GARGIULO; WENTZ; ORBAN23 (3,23mm),
aproximando-se de MENDONÇA40 (2001), com média de 2,28mm (pré-molares
e molares).
KOIS; VALKAY33, em 2000, relataram que medidas de TGS são
menores para faces livres do que para faces proximais (na presença de dente adjacente), cerca de 3,0mm e 4,0mm, respectivamente. Contudo, as medidas de TGS registradas por COESTA16 (2003), em dentes pré-molares com
periodonto normal e saudável, foram maiores, em média, 4,55mm (sítios M), 3,78mm (sítios V), 3,94mm (sítios L) e 4,27mm (sítios D). PEREZ48 (2003)
observou radiograficamente nos sítios M dos primeiros PM superiores, uma altura média do espaço interdentário (distância entre contato proximal e crista óssea) de 4,61mm. Esses valores médios também foram encontrados em áreas após cirurgia. VAN DER VELDEN67 (1982) observou um crescimento
gengival médio de 4,33mm 3 anos após tratamento de áreas com perda óssea, a partir do nível ósseo proximal exposto após sutura do retalho (Tabela 6.2). TABELA 6.2 – Medidas médias (desvios padrão) do tecido gengival supra- ósseo (análise clínica ou microscópica) e da altura do espaço interdentário
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(análise radiográfica) nos sítios mesial (M), vestibular (V), lingual (L) e distal (D), de acordo com as informações colhidas na literatura.
Sítios Grupo
dentário (anos) Idade Análise M V L D
Gargiulo et al.23 (1961) Todos 19 a 43 microscópica 3,40 3,23 3,03 3,31 Van de Velden67 (1982) clínica 4,33 (0,94) (0,94) 4,33 Mendonça40 (2001) Pré- molar e molar clínica 2,28 (1,12) Coesta16 (2003) molar Pré- clínica 4,55 3,78 3,94 4,27 Perez48 (2003) molar Pré- 20 a 50 radiográfica (0,62) 4,61
Como as medidas clínicas de TGS nos sítios proximais de pré- molares têm sido relatadas com valores médios maiores que 4,2mm16,67, pode-
se esperar mais migração coronal da MG proximal, uma vez que os valores médios encontrados aos 12 meses foram de 3,88mm e 3,84mm. A tendência do gráfico na Figura 5.1 mostra que a estabilização da MG nos sítios M e D ocorrerá após 12 meses.
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