Telerradiografia em norma lateral da face (TLF)

Na área ortodôntica, os primeiros estudos realizados usando esse método ocorreram após o desenvolvimento do cefalostato e a padronização da TLF (BROADBENT, 1931). Com o desenvolvimento desse dispositivo em que a cabeça do indivíduo é estabilizada em uma posição determinada (FIG.5), aumentou-se a reprodutibilidade das tomadas radiográficas de perfil da face, possibilitando o uso das mesmas no estudo do crescimento crânio-facial e na avaliação cefalométrica dos pacientes.

FIGURA 5 – Fotografia do cefalostato que padroniza a posição da cabeça na tomada radiográfica Fonte: Broadbent, 1931 p.58

A utilização dessas tomadas radiográficas na avaliação da nasofaringe foi inicialmente descrita por Todd (1936) e posteriormente por Subtelny (1954). Este último publicou um trabalho intitulado “O significado do tecido adenoideano em Ortodontia” em que relatou: localização e configuração da adenóide; crescimento da adenóide e tecidos adjacentes; mudanças após adenoidectomia e implicações ortodônticas do seu crescimento e remoção. Para isso, analisou 20 indivíduos com uma série de TLF padronizadas em norma lateral, concluindo que as hipertrofias desse tecido linfóide estão diretamente relacionadas a uma alteração nas funções musculares lingual, labial e jugal. Como consequência, o crescimento dos arcos dentários acontece de forma anormal, desenvolvendo as más oclusões.

No mesmo ano, estudando os pacientes portadores de fissuras palatinas avaliados através de TLF, Ricketts (1954) postulou que “o tamanho real da adenóide tem menor importância que o espaço que ela ocupa”.

Em outro estudo, Ricketts (1968) relatou que, com um aumento dos tecidos adenoideanos, o palato mole tende a posicionar-se de forma verticalizada pressionando a língua para baixo e anteriormente; a musculatura jugal e labial apresentam-se alteradas, devido à respiração pela cavidade bucal, o que potencializa o desenvolvimento das más oclusões. Devido às características faciais, esqueletais e oclusais serem frequentemente semelhantes entre os indivíduos que apresentam RB, o autor denominou essa condição de Síndrome da Obstrução Respiratória.

Handelman e Osborne (1976) descreveram um estudo longitudinal amplo, em que o crescimento e o desenvolvimento da nasofaringe e do tecido adenoideano de 12 indivíduos foram avaliados anualmente, dos nove meses até 18 anos de idade, por meio de radiografias cefalométricas. Para isso, utilizaram várias medidas cefalométricas angulares e lineares, além de propor a avaliação da área da nasofaringe ocupada pela adenóide a partir de um trapézio formado pelas seguintes linhas: PL – linha que passa sobre plano palatino formado pelos pontos ENP e ENA (espinha nasal anterior); PML – linha perpendicular a PL que se inicia em ENP; AAL – linha perpendicular a PL que passa sobre AA (ponto mais anterior do atlas) e SpL – linha tangente ao contorno inferior do esfenóide. Definiu-se a área ocupada pela adenóide como Ad – área e o espaço livre nasofaringeano como AIRWAY (FIG.6).

FIGURA 6 – Método de medição da adenóide descrito porHandelman e Osborne (1976) Fonte: Handelman e Osborne (1976) modificado, P.246

Posteriormente, Shulhof (1978), utilizando o método estabelecido por Handelman e Osborne (1976) (FIG.6), analisou traçados cefalométricos de 50 indivíduos, descrevendo valores normativos para essa medida para o gênero masculino e feminino, na idade de seis e 16 anos (TAB.2). Considerou que esses dados possibilitam ao clínico determinar se o paciente apresenta ou não uma obstrução nasofaríngea pela adenóide.

TABELA 2

Valores referenciais para medida AIRWAY apresentados por Schulhof (1978)

Masculino Feminino

AIRWAY

6 anos 16 anos 6 anos 16 anos

Média 50,55 63,96 50,99 62,68

Desvio-padrão 15,85 12,86 13,49 16,09

Fonte: Schulhof (1978), p.446.

Já Holmberg e Linder-Aronson (1979) descreveram um método de avaliação adenoideana pela TLF, correlacionando os achados com os exames clínicos da nasofaringe e pela medição do fluxo de ar nasal medido. A amostra utilizada,

composta por 162 crianças de 6 a 12 anos, foi submetida ao exame da nasofaringe através da rinoscopia posterior utilizando a seguinte escala: 0 – sem adenóide, 1 – pequena, 2 – moderada e 3 – grande. Pelo exame radiográfico procedeu-se inicialmente uma avaliação subjetiva usando-se o seguinte índice: 1 - sem adenóide, 2 – pequena, 3 – moderada, 4 - grande e 5 – muito grande. (FIG.7) A seguir foi adotada uma medida objetiva em que a adenóide, medida através de paquímetro, tinha sua área calculada utilizando-se um planímetro. Os indivíduos foram ainda submetidos a avaliação do fluxo nasal pelo método descrito por Linder-Aronson (1970). Como resultado, foi observada uma correlação significativa (r=0,71) do tamanho adenoideano entre a avaliação subjetiva pela radiografia e o exame clínico (rinoscopia posterior); baixa correlação entre o tamanho da adenóide pela radiografia e o fluxo de ar nasal. Diante dos achados descritos, os autores concluíram que as radiografias cefalométricas, através do método subjetivo, fornecem uma capacidade satisfatória de avaliação da nasofaringe.

FIGURA 7 – Método de medição da adenóide descrito por HOLMBERG & LINDER-ARONSON(1979) Fonte: Holmgerg e Linder-Aronson(1979), p.481

Poole, Engel e Chaconas (1980) avaliaram as medidas cefalométricas descritas por Linder-Aronson (1973) e Handelman e Osborne (1976) em 30 indivíduos, sendo 22 considerados como portadores de obstrução nasofaríngea e oito como respiradores nasais a partir de exame clínico otorrinolaringológico e/ou ortodôntico. Destacaram que das oito medidas avaliadas, quatro apresentaram diferenças significantes entre os dois grupos estudados. Diante desses resultados, propuseram um método de se determinar o grau de obstrução adenoideana a partir dos dados normativos descritos por Schuhof (1978). Para tal, deve-se avaliar o número de medidas do indivíduo que apresentam valores menores que um desvio- padrão e classificá-lo como: 1 – sem problema adenoideano; 2 - problema adenoideano possível; 3 - problema adenoideano provável e 4 - problema adenoideano definido.

Ao propor um método de avaliação cefalométrica, McNamara (1984) descreveu uma medida para se avaliar o espaço nasofaríngeo dos pacientes, através da menor distância entre o contorno posterior do palato mole e a convexidade anterior das vegetações adenoideanas (FIG.8). Considerou que indivíduos que têm esta medida com valores iguais ou menores a 5mm apresentam um quadro respiratório obstrutivo, além de destacar como valores de normalidade para dentadura mista (12mm) e para a permanente (17,4mm).

FIGURA 8 – Método de medição da adenóide descrito por McNAMARA (1984) Fonte: VIG et al. (1991), p.356

Solow, Siersbaek-Nielsen e Greve (1984), buscando correlacionar as características crânio-faciais com obstruções respiratórias, avaliaram 24 indivíduos através de TLF e rinomanometria. A avaliação radiográfica foi realizada por diversas medidas cefalométricas, destacando-se a distância entre a espinha nasal posterior e o ponto de maior convexidade da imagem adenoideana que objetiva analisar o nível de obstrução nasofaríngeo. Como resultado, encontraram que a medição radiográfica apresentou maior correlação com as características crânio-faciais em comparação com a rinomanometria.

Buscando avaliar o grau de sensibilidade e de especificidade de dois métodos de avaliação de obstruções respiratórias, Vig et al. (1991) compararam os dados encontrados na avaliação nasofaríngea pela TLF através das medidas descritas por McNamara (1984) e Shulhof (1978) com os achados de resistência nasal através de rinomanometria posterior (exame que mede a pressão do fluxo de ar na cavidade nasal). Como resultados observaram que a medida proposta por McNamara (1984) apresentou uma sensibilidade (31,8%) e especificidade de (83,3%), enquanto que para o método de Shulhof (1978) foram encontrados os valores de 18,2% e 66,6%,

respectivamente. Concluíram que ambas as medidas apresentam valores muito baixos para serem utilizados como meio de diagnóstico de obstruções nasais. Em uma segunda parte do estudo, avaliaram a capacidade diagnóstica da rinomanometria posterior quando comparada ao exame SNORT - Medição simultânea da respiração bucal e nasal (considerado pelos autores como padrão- ouro). Encontraram uma sensibilidade e especificidade média de 64,7% e 60,0%, respectivamente, sendo consideradas baixas para avaliação das obstruções respiratórias. Concluíram, assim, que ambos os métodos são insatisfatórios no diagnóstico da resistência respiratória.

Kemaloglu et al. (1999) avaliaram comparativamente os achados do exame clínico otorrinolaringológico com os dados obtidos através de radiografias cefalométricas de 150 indivíduos. A avaliação clínica baseava inicialmente nos relatos dos responsáveis quanto a presença de: ronco, corrimento nasal, apnéia do sono e respiração bucal. Posteriormente, adotou-se o índice CNOS (pontuação de obstrução nasal clínica) que classificava a adenóide como: 0 – sem massa adenoideana, 1 – leve ou duvidosa massa adenoideana, 2 – massa adenoideana moderada e 3 – massa adenoideana acentuada. Já as medições cefalométricas foram realizadas através de três diferentes medidas de proporção Adenóide- Nasofaringe (ANR – Sy; ANR - U2; ANR – Ba) (FIG.9). Como resultado, encontraram uma correlação significativa (r = 0,68, 0,67 e 0,54, respectivamente) entre as medidas de ANR e os achados clínicos determinados pela escala CNOS.

FIGURA 9 – Proporções Adenóide–Nasofaringe (ANR’s) descritas porKEMALOGLU et al. (1999)

ANR-Sy = U1-Sy / ENP-Sy ANR-U2 = U2-U2’ / ENP-U2’ ANR-Ba = U3-Ba / ENP-Ba

Fonte: Kemaloglu et al. (1999) modificado, p.68

Através de TLF’s, Imamura et al. (2002) compararam o tamanho do tecido adenoideano e da nasofaringe em indivíduos com e sem fissuras lábio-palatinas. Para isso, utilizaram várias medidas cefalométricas lineares, o percentual de ocupação do espaço livre respiratório pela adenóide, descrito por Handelman e Osborne (1976) e medidas de proporção ANR (ANR-U2 e ANR-Ba) propostas por Kemaloglu et al. (1999). Os autores observaram que indivíduos fissurados apresentam na infância tecidos adenoideanos maiores que os não portadores, existindo, contudo, uma tendência de se igualarem na idade adulta.

Recentemente, Ravanmehr et al. (2005) compararam indivíduos com e sem respiração bucal através de medidas cefalométricas para a adenóide e nasofaringe propostas por Handelman e Osborne (1976) e McNamara (1984). A amostra foi dividida em grupos (com RB/sem RB) com 46 indivíduos em cada, sendo a idade média de 11,26 anos. Contudo, não foram mencionados no trabalho os critérios

utilizados para a classificação do padrão respiratório dos participantes. Como resultado, os autores encontraram diferenças estatisiticamente significantes entre os grupos em praticamente todas as medidas avaliadas no estudo.

2.3.3 – Avaliação da nasofaringe por fibronasoendoscopia

De acordo com Lancer (1986), o desenvolvimento do exame endoscópico no início dos anos 80 revolucionou as possibilidades de estudo do trato digestivo e respiratório. A possibilidade de visão direta e dinâmica das estruturas desses sistemas, através de um monitor de vídeo, associada à facilidade de gravar as imagens, propicia uma capacidade diagnóstica, até então, inexistente.

Diante dessa nova perspectiva, Wang et al. (1992) realizaram um estudo com 180 crianças, de 26 dias a 14 anos de idade, com queixa de obstrução nasal com sinais clínicos compatíveis com hiperplasia adenoideana. Para isso, os indivíduos foram submetidos a vários exames, dentre eles, o radiográfico padrão para nasofaringe (radiografia de cavum) e por fibronasolaringoscopia (FN). Através desse mecanismo endoscópico, mediu-se a distância entre a coana e as vegetações adenoideanas, sendo classificadas como: pequena – espaço > 1,0 cm; média – 0,5 a 1,0 cm e grande - <0,5 cm. Além disso, relacionaram o tamanho do tecido linfóide com óstio da tuba auditiva, classificando este último como: aberto – sem contato com a adenóide; estreito – abertura reduzida pela adenóide e bloqueado – espaço fechado pela adenóide. Como resultado, observaram que o tamanho adenoideano na FN correlacionou-se de forma estatisticamente significante com as queixas

clínicas. Comparativamente aos achados radiográficos, a FN encontrou dados bastante semelhantes, principalmente nos casos de hipertrofias significativas (concordância de 88%). Concluíram que, apesar de apresentar dificuldades técnicas, principalmente em crianças pequenas pelo desconforto, a FN é um método bastante confiável por estudar o indivíduo de forma dinâmica, diferentemente do radiográfico que é estático e susceptível a erro por um simples movimento de cabeça do paciente.

Em outro relato, Wang et al. (1995) estudaram 375 crianças com obstrução nasal crônica através da FN, com intuito de avaliar a anatomia da cavidade nasal e nasofaringe desses indivíduos, buscando encontrar os fatores etiológicos da disfunção. Encontraram uma alta correlação entre o tamanho adenoideano e a intensidade dos quadros obstrutivos, considerando ainda que, quando a hiperplasia é diagnosticada e a adenoidectomia é realizada, o alívio na obstrução nasal é eficaz.

Posteriormente, Monteiro, Pilon & Dall’Oglio (2000) avaliaram comparativamente 100 crianças, com idade entre dois e 10 anos, com suspeita de obstrução adenoideana através de radiografia de cavum e FN. Pelo exame radiográfico foi analisada a medida descrita por Cohen e Konak (1985) e pela endoscopia foi utilizado um método em que se traçava uma linha imaginária vertical a partir do ponto médio do rebordo superior da coana até o ponto médio do palato mole, dividindo-se a hemi-cavidade nasal em duas metades, verticalmente. Linhas perpendiculares a esta determinam porcentagens de ocupação do espaço respiratório posterior da nasofaringe pela adenóide, sendo avaliada em relação ao tórus tubário e o palato mole. Como resultados encontraram maior variabilidade nos dados obtidos pelas radiografias, contudo, apresentando grande concordância (86%) nos casos em que o tecido adenoideano apresenta-se aumentado. Como

justificativa, consideram que a utilização de diferentes aparelhos de raio X, com diferentes padronizações podem ter interferido nos resultados.

Já Souza, Hennemann & Anselmo-Lima (2000), com o objetivo de demonstrar a importância da combinação do exame radiológico e endoscópico, visando a reduzir o número de resultados falso-negativos no diagnóstico da nasofaringe, analisaram 45 crianças (4 a 12 anos) com queixa de obstrução respiratória. A análise radiográfica foi realizada pelo método de Cohen & Konak (1985) através da radiografia de cavum, contudo, sem mencionar se com a boca fechada ou aberta. O parâmetro de avaliação utilizado na FN foi a distância entre o vômer e o tecido adenoideano. Concluíram que a endoscopia é fundamental para um correto diagnóstico e que a radiografia deve ser solicitada nos casos de crianças pouco cooperativas.

Wormald et al. (2002) buscaram comparar diversas medidas de avaliação radiográfica da nasofaringe descritas na literatura com os achados da FN e a sintomatologia em 48 crianças respiradoras bucais. Como resultados, encontraram alta correlação entre os relatos clínicos e o tamanho da adenóide. Por outro lado, os dados radiográficos apresentaram sensibilidade e especificidade variada, sendo que o método avaliativo de Cohen & Konak (1985) apresentou maior correlação com os achados pela FN. Assim, os autores concluíram que a observação clínica e o exame endoscópico devem ser usados como primeira escolha no estudo nasofaríngeo.

Recentemente, Ianni-Filho et al. (2005) destacaram a direta correlação entre o padrão respiratório e o crescimento facial dos indivíduos, considerando a fundamental importância do profissional da Ortodontia no diagnóstico de possíveis quadros obstrutivos que podem induzir uma má oclusão. Frente ao interesse da especialidade no tema, os autores buscaram avaliar as reais possibilidades da TLF

no diagnóstico adenoideano em comparação à FN. Para isso, estudaram 30 pacientes ortodônticos de 7 à 12 anos, respiradores bucais com diferentes tipos de obstrução. A tomada radiográfica e o exame endoscópico foram realizados com o menor intervalo de tempo possível, visando evitar possíveis alterações. A quantificação da obstrução pela adenóide na radiografia foi feita a partir da de uma modificação à medida descrita por McNamara (1984), sendo utilizada a seguinte escala: maior que 6mm – obstrução não significativa; 4,1 / 6mm – obstrução moderada; 2,1 / 4mm – grande obstrução e 0 / 2mm – obstrução total. Já pela endoscopia, a classificação avaliou a sua relação com a coana em: 1 – adenóide normal ou pequena, 2 - hiperplasia moderada, 3 – hiperplasia grande e 4 – adenóide obstrutiva. Como resultado, foi observada uma boa concordância entre os métodos, segundo o índice Kappa (k=0,67). Desse modo, os autores concluíram que a radiografia cefalométrica é um método confiável para avaliação adenoideana pelos ortodontistas.

Lourenço et al. (2005) analisaram 20 crianças (3 aos 10 anos) com queixa de respiração bucal sendo submetidas a radiografia de cavum e FN. Os métodos de medida utilizados foram o de Cohen & Konak (1985) para o exame radiográfico, enquanto pela endoscopia avaliou-se o tamanho que a adenóide ocupava na coana, sendo considerada obstrução média - de 50 a 75% e grande – superior a 75%. Observaram que os achados radiográficos tendem a subestimar o tamanho adenoideano, quando comparados a FN. Consideraram, contudo, que a falta de padronização da técnica radiográfica pode ser uma fonte de erro.

À luz do que foi mencionado, o presente estudo propõe-se a avaliar comparativamente o grau de associação do diagnóstico das obstruções adenoideanas realizado através da avaliação cefalométrica por telerradiografias em

norma lateral da face e o estudo anatômico-visual através de imagem pela fibronasoendoscopia.

3 - OBJETIVOS

3.1 – Objetivo geral

Avaliar comparativamente o grau de associação do diagnóstico das obstruções adenoideanas entre a avaliação cefalométrica realizada em TLF e o estudo anatômico visual através de imagem pela FN.

3.2 – Objetivos específicos

- Determinar o grau de acuidade do exame radiográfico pela TLF no diagnóstico do nível de obstrução nasofaríngea pela adenóide.

- Demonstrar a capacidade diagnóstica de diferentes medidas descritas para avaliação adenoideana na TLF, comparando-as entre si.

- Determinar quais as reais possibilidades desse exame no diagnóstico ortodôntico

.

4 – HIPÓTESES

4.1 – Hipótese Nula: H0

A telerradiografia em norma lateral da face não apresenta uma capacidade satisfatória em diagnosticar obstruções da nasofaringe pela adenóide.

4.2 – Hipótese de Pesquisa: H1

A telerradiografia em norma lateral da face apresenta uma capacidade satisfatória em diagnosticar obstruções da nasofaringe pela adenóide.

5 – MATERIAIS E MÉTODOS

5.1 – Amostra

O estudo foi realizado a partir de informações coletadas de pacientes do Projeto Respirador Oral1 (ProRO) do Hospital das Clínicas (HC) da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Do universo de indivíduos avaliados, foram selecionadas 90 crianças, na faixa etária de três a 13 anos de idade, baseado nos critérios de inclusão e exclusão do presente estudo (QUADRO 1). Todos eles apresentavam queixa de RB, sendo, por isso, avaliados por uma equipe interdisciplinar, composta por otorrinolaringologistas, alergologistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e ortodontistas buscando estabelecer um diagnóstico minucioso e integrado de suas necessidades de tratamento nas diversas áreas.

Esse trabalho foi submetido à aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG – COEP, tendo em vista que a sua realização ocorreu nas dependências dessa instituição. Foi aprovado pelo parecer ETIC 291/03, em 18 de fevereiro de 2004, sob o titulo “Estudo das alterações otorrinolaringológicas, fonoaudiológicas, alergológicas, ortodônticas e posturais do respirador oral”. Posteriormente, foi também analisado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUC-MG, entidade na qual o pesquisador está relacionado, sendo aprovado com o título “Estudo comparativo da telerradiografia e da nasofibroscopia na avaliação dos níveis de obstrução

1 _{Na área médica, utiliza-se a nomenclatura oral, enquanto na odontológica, por convenção, o termo} utilizado é bucal. Segundo o Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde (REY, 2003), eles são considerados sinônimos.

adenoideana em pacientes respiradores bucais”, com o parecer CAAE 0077021300006, em 20 de junho de 2006. (ANEXO A)

QUADRO 1

Critérios de Inclusão e Exclusão adotados no estudo

I – Critérios de Inclusão

Para serem incluídos neste estudo, todos os pacientes deverão: a) ter a idade entre 3 e 13 anos

b) estar vinculados formalmente ao ProRO do HC da UFMG;

c) apresentar queixa de respiração bucal, independentemente de sua causa; d) ter o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado pelo responsável (APÊNDICE A);

e) possuir o exame fibronasoendoscopia gravado em fita cassete (VHS);

f) possuir uma telerradiografia em norma lateral da face com intervalo não superior a uma semana após a realização do exame endoscópico

II – Critérios de Exclusão

Os pacientes que apresentarem as seguintes características ou situações ao exame inicial serão excluídos da amostra deste estudo:

a) ter idade inferior a três ou superior a 13 anos;

b) serem portadores de alterações de ordem neurológica ou emocional que impossibilitem a realização ou prejudiquem a qualidade dos exames;

c) Estar em um quadro agudo que interfira no resultado dos exames (febre, corrimento nasal excessivo, bronquite, otite, etc.);

d) ter a telerradiografia possuindo distorções ou impossibilidade de definição dos pontos de referência;

5.2 – Métodos de Registro

A telerradiografia em norma lateral da face foi obtida utilizando-se um aparelho de Raio-X, da marca Siemens (Orthophos CD), com fatores de exposição regulados para 77 kvp e 14 mA e o tempo de exposição variando entre 0.32 a 0.64 segundos. O filme radiográfico foi de tamanho 18 cm X 24 cm, marca Kodak, montado em um chassi provido de Ecran Lanex. Todos os exames foram realizados no mesmo aparelho, visando-se reduzir possíveis variações que pudessem influenciar nos resultados da pesquisa. A revelação foi realizada através de uma processadora DENT-X 900, Corporation e os produtos químicos utilizados foram os da Kodak com 6 minutos no processamento.

Com o objetivo de se evitar o reconhecimento pelo examinador, a identificação dos pacientes nas tomadas radiográficas foi vedada por uma pessoa não participante da coleta dos dados do trabalho. Para isso, utilizou-se uma fita adesiva de cor preta, com uma numeração correspondente para cada indivíduo.

Para a realização dos traçados cefalométricos, que foram feitos em uma sala escura para facilitar a visualização das estruturas, foram utilizados:

‰ Negatoscópio;

‰ Folha de acetato tipo “Ultraflan” transparente, de tamanho 17,5cm x 17,5cm; ‰ Lapiseira 0.3 pentel, borracha, régua, esquadro, compasso, transferidor e fita

adesiva;

‰ Paquímetro digital marca Fowler-NSK com precisão de 0,01mm para as