Tempo de treinamento

O treino foi feito em uma única sessão com duração máxima de 2 horas.

2.7 PROCEDIMENTOS DE REAVALIAÇÃO

Todos os participantes foram reavaliados 10 minutos, 1 dia e 7 dias após a sessão única de treinamento, no que diz respeito às variáveis espaço-temporais e angulares da marcha, através do sistema de fotogrametria Qualisys Motion Capture System®, e ao TUG Test (Ver fluxograma dos procedimentos na figura 14).

2.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Foi realizada através do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) em sua versão 17.0, atribuindo um nível de significância de 5%. A normalidade na distribuição dos dados foi verificada por meio do teste Shapiro–Wilk. Para comparar as variáveis clínicas e sociodemográficas entre os grupos no baseline foi utilizado o Teste “t” não pareado e o Mann-Whitney. Uma ANOVA para medidas repetidas foi usada para verificar a interação entre os grupos no baseline e no pós treinamento. A correlação de Pearson foi usada para verificar a existência de correlação entre variáveis angulares e espaço-temporais.

Figura 14: Fluxograma representando os procedimentos da pesquisa.

Pré-seleção de pacientes com DPI por conveniência

Avaliação quanto aos critérios de elegibilidade

Seleção de pacientes aptos a participar do estudo

Avaliação inicial

Randomização em 2 grupos de estudo

Grupo Experimental (GE) Grupo Controle (GC) (N=10) (N=10)

Reavaliação

10 min., 1 dia e 7 dias após a sessão de treinamento

3 RESULTADOS

Participaram deste estudo 20 indivíduos com DPI. Destes, 14 homens e 6 mulheres com idade média de 61,35 anos (DP=±9,26). O hemicorpo de início da doença mais frequente entre os participantes foi o direito (55%, n=11). Não houve diferença entre os grupos com relação à idade (GC=61,40±9,05 e GE=61,30±9,95, P=0,98) ou tempo de diagnóstico da doença (GC=4,0 (2,0 – 8,25) e GE=5,0 (4,0 – 9,0), P= 0,17) no baseline. A tabela 1 mostra as médias/medianas e desvio padrão/intervalo inter quartis dos dois grupos observados e revela que não houve diferença significativa entre os grupos no baseline.

A comparação intergrupos mostrou que não houve diferença significativa em nenhuma das variáveis nas observações realizadas. Entretanto, houve diferença intragrupo após 10 minutos, 1 dia e 7 dias após o treino, mostrando que ambos os grupos tiveram alteração no padrão do movimento.

A tabela 2 mostra os resultados das comparações intragrupo com relação às variáveis espaço-temporais, ao longo do tempo de observação. Constatou-se que, após 1 dia do treinamento, houve aumento estatisticamente significativo na velocidade (F=10,6; P<0,001) e no comprimento da passada (F=5,2; P=0,01), mantendo-se após 7 dias (F=10,6; P=0,005 e F=5,2; P=0,004, respectivamente) e foi observado redução significativa no tempo de execução do TUG Test (F=4,94; P=0,03), mantendo-se após 7 dias (F=4,94; P=0,04).

Após 10 minutos de treino, houve aumento significativo no tempo total do balanço (F=10,6; P<0,001) e no tempo total do apoio (F=11,4; P<0,001). Após 1 dia e 7 dias observou-se retorno aos valores iniciais do baseline. Não houve mudança com relação à variável tempo de duplo suporte (F=2,79; P=0,07) ao longo do tempo. A tabela 3 mostra os resultados das comparações intragrupo com relação às variáveis angulares do membro mais acometido, no plano sagital. Apenas a amplitude de movimento do quadril aumentou significativamente após 1 dia de treinamento (F=4,67; P=0,01), mantendo-se após 7 dias (F=4,67; P=0,01). Não houve mudanças significativas na amplitude de movimento do joelho e tornozelo ao longo do tempo.

As figuras 15, 16 e 17 mostram as variações angulares, durante o ciclo da marcha, do quadril, joelho e tornozelo, respectivamente, dos grupos controle e experimental. São comparados os quatro momentos de observação.

Tabela 1: Características e comparação entre grupos no baseline.

Variável Condição pré-intervenção

GC GE P MoCA 23,30±5,55 23,70±3,77 0,85 H e Y 2,25 (2,0 – 3,0) 2,75 (2,0 – 3,0) 0,27a MIQ-R – Cinestésica 19,78±3,70 21,00±3,55 0,47 UPDRS – AVDs 14,70±5,51 17,60±5,14 0,24 UPDRS – Motora 20,90±14,85 27,60±10,04 0,25 FGA 21,90±4,55 18,20±4,61 0,08

a _{Significância determinada com Mann-Whitney}

Os valores estão apresentados em média ± desvio padrão e mediana (quartis 25 – 75). Abreviações: MoCA: Montreal Cognitive Assessment; H e Y: Escala Modificada de Hoehn e Yahr; MIQ-R – Cinestésica: Revised Movement Imagery Questionnaire (modalidade cinestésica); UPDRS: Unified Parkinson’s Disease Rating Scale; AVDs:

Atividades de vida diária; TUGTest: Timed Up Ang Go Test; FGA: Functional Gait

Aval 10 min 1dia 7 dias Variáveis espaço-temporais GE (n=10) GC (n=10) GE (n=10) GC (n=10) GE (n=10) GC (n=10) GE (n=10) GC (n=10) Velocidade (m/s) 1,05±0,06 1,06±0,06 1,03±0,05 1,04±0,6 1,09±0,06* 1,09±0,6* 1,12±0,07* 1,09±0,7* Comprimento da passada (cm) 1,11±0,1 1,17±0,1 1,14±0,1 1,18±0,1 1,16±0,1* 1,21±0,1* 1,17±0,05* 1,18±0,05* Tempo total do apoio (s) 1,37±0,06 1,47±0,06 1,45±0,06* 1,52±0,06* 1,37±0,06 1,47±0,06 1,34±0,06 1,45±0,06 Tempo total do balanço (s) 0,75±0,02 0,76±0,02 0,80±0,01* 0,79±0,02* 0,76±0,01 0,77±0,02 0,75±0,01 0,76±0,02 Tempo de duplo suporte (s) 0,31±0,02 0,35±0,02 0,32±0,02 0,36±0,02 0,31±0,02 0,34±0,02 0,29±0,02 0,33±0,02 TUG Test 12,6±1,0 13,1±1,2 12,5±0,8 12,7±0,9 11,3±0,7* 12,1±0,8* 11,3±0,8* 12,0±0,9* Os dados são apresentados em média e desvio padrão e média e intervalo de confiança. Abreviações: Aval: Avaliação; 10 min: Reavaliação após 10 minutos; 1 dia: Reavaliação após 1 dia; 7 dias: Reavaliação após 7 dias; TUG Test: Timed Up and Go Test.

* A diferença das médias é estatisticamente significativa com relação ao baseline (Aval) intragrupos (P < 0,05).

Tabela 3: Variáveis angulares no plano sagital

Aval 10 min 1 dia 7 dias Variáveis angulares GE (n=10) GC (n=10) GE (n=10) GC (n=10) GE (n=10) GC (n=10) GE (n=10) GC (n=10)

Ext. máx. do quadril no apoio -5,6±2,2 -7,4±2,4 -6,9±2,1 -7,5±2,2 -5,7±2,5 -5,5±2,7 -4,4±2,5 -3,1±2,7 Flex. máx. do quadril no balanço 28,2±1,9 26,3±1,8 26,9±1,4 28,6±1,3 29,2±2,0 30,8±1,9 31,1±2,7 32,2±2,5 ADM do quadril 33,9±1,6 36,6±1,6 34,7±1,4 36,9±1,4 35,7±1,7* 38,8±1,7* 36,1±1,7* 38,2±1,7* Flex. máx. do joelho 68,7±1,3 69,3±1,2 68,1±1,1 71,0±1,1 68,6±1,0 72,3±0,9 71,2±1,7 72,5±1,7 ADM do joelho 61,7±1,8 59,5±1,6 61,4±1,4 61,4±1,3 61,5±1,9 61,7±1,7 62,0±1,9 60,7±1,7 Flexão plantar no Toe off -14,8±2,1 -16,8±1,5 -16,2±2,7 -17,4±1,9 -14,9±3,0 -18,6±2,1 -17,1±2,9 18,5±2,0 Dorsiflexão no balanço 1,0±1,2 0,7±1,0 1,2±0,8 1,5±0,6 1,0±1,1 1,1±0,9 1,4±1,2 0,8±0,9 ADM do tornozelo 22,9±0,8 23,4±0,7 23,3±1,2 24,3±1,1 22,8±1,6 27,1±1,5 22,8±1,4 24,8±1,3 Os dados são apresentados em média ±desvio padrão e média (intervalo de confiança). Abreviações: Aval: Avaliação; 10 min: Reavaliação após 10 minutos; 1 dia: Reavaliação após 1 dia; 7 dias: Reavaliação após 7 dias; Ext.: extensão; Flex.: flexão; Máx.: máxima; ADM: Amplitude de movimento.

dia e após 7 dias. -10 0 10 20 30 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Â n gu lo d o Q u ad ri l ( °) Ciclo da marcha (%)

Avaliação Reav. 10 min. Reav. 1 dia Reav. 7 dias

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Â n gu lo d o Q u ad ri l ( °) Ciclo da marcha (%)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Ân gu lo d o J o e lh o ( °) Ciclo da marcha (%)

Avaliação Reav. 10 min. Reav. 1 dia Reav. 7 dias

0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Â n gu lo d o Joe lh o ( °) Ciclo da marcha (%)

-20 -15 -10 -5 0 5 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Â n gu lo d o To rn o ze lo ( °) Ciclo da marcha (%)

Avaliação Reav. 10 min. Reav. 1 dia Reav. 7 dias

-20 -15 -10 -5 0 5 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Â n gu lo d o To rn o ze lo ( °) Ciclo da marcha (%)

Avaliação Reav. 10 min. Reav. 1 dia Reav. 7 dias

Este estudo teve como objetivo verificar os efeitos imediatos da PM adicionada à PF na marcha de indivíduos com DPI. Porém, os resultados mostraram que não houve diferença significativa entre os grupos observados, apenas intragrupo.

O primeiro fator a ser levado em consideração para entender a ineficácia da PM neste estudo é o tempo de treinamento. Uma única sessão não foi capaz de trazer mudanças superiores à PF no padrão da marcha e no tempo de execução do TUG Test. O estudo de Malouin et al. (2004)56 conseguiu observar mudanças significativas na capacidade de levantar-se e sentar-se com o membro afetado em sujeitos que sofreram AVC, correlacionado positivamente com a memória de trabalho (domínios visuoespacial, verbal e cinestésico), após uma única sessão de PM. Eles afirmam que os resultados do treinamento com imagem mental dependem da capacidade do indivíduo em manter e manipular a informação na memória de trabalho. O estudo de Rottschy et al. (2013)57 revela que pacientes com DP apresentam deficiência na memória de trabalho. Assim, sugere-se que, em pacientes com DP, é necessário um tempo maior de prática para que se possam alcançar resultados favoráveis.

Comparando este estudo a outros49,50 _{que investigaram os efeitos da PM em} indivíduos com DP e que observaram diferenças significativas intergrupos é possível observar que o tempo de treinamento pode ter influenciado. O estudo de Tamir et al.49 _{comparou a PF sendo realizada de forma isolada com a combinação da PF e da} PM em pacientes com DPI nas fases leve a moderada. 23 indivíduos receberam 1h de terapia, 2 vezes por semana, durante 12 semanas. Ambos os grupos foram treinados com exercícios calistênicos, tarefas funcionais e relaxamento e apenas os participantes do grupo experimental foram submetidos à PM. Os desfechos foram o tempo requerido para completar sequencias de movimentos, performance em tarefas de equilíbrio, domínios do UPDRS e habilidades cognitivas. Foi observado desempenho significativamente melhor no grupo experimental nas tarefas que exigiam tempo de execução e habilidades cognitivas.

Já El-Wishy e Fayez50 compararam a PM da marcha combinada à fisioterapia convencional com a fisioterapia convencional isolada em 26 pacientes com DP nas fases leve a moderada. O treino foi realizado em três sessões semanais, de 30 minutos cada, por quatro semanas. O grupo experimental assistiu a vídeos da

marcha normal e da sua própria marcha parkinsoniana, comparando a sequencia de movimento e identificando os seus próprios problemas para, em seguida, realizar a fisioterapia convencional. O grupo controle assistiu a documentários e realizou a fisioterapia convencional. Usaram como medidas de desfecho parâmetros cinemáticos da marcha e foi observada diferença significativa entre os grupos, com maiores ganhos ao grupo experimental, com relação ao escore do Functional Gait Assessment, comprimento do passo, velocidade e ADM do quadril, joelho e tornozelo. Portanto, realizaram a terapia por tempo significativamente maior, o que pode ter auxiliado na consolidação de uma memória motora.

Fatores relacionados à capacidade de manter a nitidez na imagem mental de um ato motor parecem não ter influenciado a ineficácia da PM neste estudo, uma vez que os estudos de Tamir et al.49 e El-Whishy e Fayez,50 que obtiveram resultados favoráveis à PM, utilizaram amostras de pacientes entre as fases leve a moderada da doença, assim como este estudo. Segundo Heremans et al.48, pacientes com DP nesta fases mantém a nitidez da imagem mental, podendo se beneficiar com a PM. Embora não tenham sido encontrados resultados superiores no grupo experimental no corrente trabalho, os dados obtidos através do MIQ-R mostraram que ambos os grupos relataram manter a imagem mental nítida com média de 19,78 (±3,70) e 21,00 (±3,55) nos escores do G2 e G1, respectivamente, indicando ser “um pouco fácil” de imaginar a tarefa motora proposta na modalidade cinestésica. Outra evidência é o fato dos sujeitos terem verbalizado as palavras- chave durante a prática mental indicando a imaginação de cada fase do movimento.

O estudo de Braun et al.,51 _{apesar de ter realizado um protocolo de PM por} tempo mais prolongado, não foram observadas diferenças significativas entre os grupos. Segundo eles, foram incluídos na amostra pacientes nos estágio 3 ou superior da Escala Modificada de Hoehn e Yahr, na qual os próprios autores sugerem a possibilidade dos participantes não terem realizado a técnica adequadamente, uma vez que eles se encontravam em estágios mais avançados da doença. Braun et al.51 compararam a PM com relaxamento, ambos associados à fisioterapia convencional, em 47 pessoas com DP nos estágios 3 ou superior da Escala Modificada de Hoehn e Yahr, fases mais avançadas da doença. A intervenção durou 6 semanas, sendo realizada por 1 hora, 1 vez por semana. A PM foi conduzida de acordo com a preferência dos participantes em termos de tipo de

imagética (visual ou cinestésica) e tipo de movimento, de acordo com a real habilidade em executá-lo. Os desfechos foram o desempenho da marcha, segundo uma Escala Visual Analógica, TUG Test e 10 m Walk Test. Não foi observado nenhum efeito estatisticamente significativo a favor da PM.

Segundo Saimpont et al. (2013),67 o aprendizado de movimentos sequenciais pode ocorrer tanto através da imaginação mental quanto do ensaio verbal de etiquetas (palavras-chave) que representem as etapas do movimento. Para a realização da PM, é necessário que o praticante tenha consciência das etapas do movimento a ser imaginado.67 Neste estudo, os indivíduos não só do GE, como também do GC, foram instruídos previamente sobre as alterações que ocorreram no padrão de marcha após o início da doença e sobre os ajustes que precisariam ser realizados para melhorar esse padrão, para que, em seguida, fossem submetidos à organização das cartas e memorização de palavras-chave representando as fases do movimento da marcha. Diante disso, questiona-se se o fato do grupo controle também ter sido submetido à organização sequencial do movimento pode ter influenciado nos resultados obtidos. No treinamento usado por El-Whishy,50 apenas o grupo experimental recebeu orientações, através de vídeos, sobre a diferença entre a marcha normal e a marcha parkinsoniana previamente à PM e PF da marcha. O grupo controle, por sua vez, assistiu a vídeos sobre educação em saúde previamente à PF, não recebendo orientações sobre os ajustes que seriam necessários na marcha.

As orientações sobre o padrão de movimento normal fazem com que o indivíduo tenha atenção aos ajustes que precisam ser realizados durante a execução real do movimento.37 A ativação cerebral durante esse processo atencional ocorre de forma semelhante às fases iniciais do processo de aprendizagem motora.37 Segundo Paz (2012),68 o feedback intrínseco do indivíduo é estimulado quando ele é capaz de perceber as suas falhas durante a execução da tarefa e tenta modificar seu padrão de movimento. Além disso, permite ao indivíduo criar estratégias de movimento específicas, uma vez que ele, ao passar pela experiência motora, consegue perceber as características do ambiente e as suas restrições individuais.

O fato de ter sido observado retenção após 1 dia e após 7 dias de treinamento traz dados importantes à literatura uma vez que uma única sessão de

familiarização com os ajustes da marcha e da execução do movimento foram capazes de alterar o seu padrão. Apesar de os princípios da aprendizagem motora mostrarem que a repetição é necessária para a consolidação da aprendizagem e para que haja, consequentemente, uma mudança no padrão de movimento,69 a memorização da sequência do movimento e dos ajustes necessários e a execução desse padrão ajustado podem ter influenciado no desempenho durante os testes em ambiente de laboratório.

Diante do exposto, a hipótese sugerida não foi confirmada. A PM, sendo realizada em uma única sessão, não mostrou vantagem sobre a PF nos parâmetros da marcha de indivíduos com DPI.

Este estudo apresentou algumas limitações, dentre elas, a dificuldade em garantir que os pacientes estavam, de fato, realizando a imaginação do movimento. Tentou-se controlar este aspecto através da avaliação da nitidez da imagem mental (MIQ-R) e através da verbalização, por parte dos participantes, das etapas do movimento imaginado. Porém, não é possível afirmar que houve a imaginação, que ela foi realizada na modalidade cinestésica e que foi realizada no número de repetições proposto. Além destas, o recrutamento de pacientes foi realizado por conveniência devido a dificuldade de formar grupos homogêneos. Porém, é importante que o cálculo amostral seja realizado para verificar o número ideal de participantes no qual é possível observar diferença intergrupos.

Recomenda-se que uma nova pesquisa seja realizada com um tempo mais prolongado de treinamento e para que o tempo ideal seja definido. É necessário também verificar se o fato do grupo controle ter sido submetido à memorização das etapas do movimento influenciou nos resultados, portanto, recomenda-se abster o grupo controle desta etapa do protocolo.

A PM não mostrou efeitos superiores à PF na marcha de indivíduos com DPI, sendo realizada em uma única sessão. São necessários novos estudos para investigar se os fatores que influenciaram os resultados estão relacionados com o tempo de treinamento da PM.

1. Kilsztajn S, Rossbach AC, Câmara MB, Carmo MSN. Serviços de saúde, gastos e envelhecimento da população brasileira. Rev Bras Estud Pop. 2003; 20(1): 63-108.

2. De Lau LM, Breteler MM. Epidemiology of Parkinson’s disease. Lancet Neurol. 2006; 5: 525-35.

3. Muangpaisan W, Mathews A, Hori H, Seidel D. A Systematic Review of the Worldwide Prevalence and Incidence of Parkinson’s Disease. J Med Assoc Thai. 2011; 94(6): 749-55.

4. Barbosa MT, Caramelli P, Maia DP, Cunningham MC, Guerra HL, Lima-Costa MF et al. Parkinsonism and Parkinson’s Disease in the elderly: a community- based survey in Brazil (the Bambuı study). Mov Disord. 2006; 21(6): 800-808. 5. O`Sullivan, SB. Doença de Parkinson. In: O`Sullivan, SB, Schmitz, TJ.

Fisioterapia: Avaliação e tratamento. 5. ed. Philadelphya: Manole, 2010. Cap. 21, p. 929-974.

6. Barbosa ER, Sallem FAS. Parkinson´s Disease – diagnosis. Rev Neurociências. 2005; 13(3): 158-165.

7. Litvan I, Bhatia KP, Burn DJ et al. Movement Disorders Society Scientific Issues Committee report: SIC task force appraisal of clinical diagnostic criteria for Parkinsonian disorders. Mov Disord. 2003; 18(5): 467– 486.

8. Zesiewicz TA, Sullivan KL, Hauser RA. Levodopa-induced dyskinesia in Parkinson's disease: epidemiology, etiology, and treatment. Curr Neurol Neurosci Rep. 2007; 7(4): 302-10.

9. Lent R. Cem bilhões de neurônios: conceitos fundamentais de neurociência. São Paulo: Editora Atheneu, 2005.

10. Obeso JA, Rodríguez-Oroz MC, Benitez-Temino B, Blesa FJ, Guridi J, Marin C, Rodriguez M. Functional Organization of the Basal Ganglia: Therapeutic Implications for Parkinson’s Disease. Mov Disord. 2008; 23(3): 548–559. 11. Grabli D, et al. Normal and pathological gait: what we learn from Parkinson’s

disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012;83:979 e 985.

12. Bekris LM, Mata IF, Zabetian CP. The Genetics of Parkinson Disease. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2010; 23(4): 228–242.

13. Morris ME. Movement Disorders in People With Parkinson Disease: A Model for Physical Therapy. Phys Ther. 2000; 80:578-597.

14. Bayulkem K, Lopez G. Clinical approach to nonmotor sensory fluctuations in Parkinson's disease. J Neurol Sci. 2011. 15;310(1-2):82-5.

15. Reid WGJ, Hely MA, Morris JGL, Loy C, Halliday GM. Dementia in

Parkinson’s disease: a 20-year neuropsychological study (Sydney Multicentre Study). J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011; 82:1033-1037.

16. Iranzo A. Sleep–wake changes in the premotor stage of Parkinson disease. J Neurol Sci. 2011. 15;310(1-2):283-5.

17. Schrag A, Jahanshahi M, Quinn N. What contributes to quality of life in patients with Parkinson’s disease? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000; 69: 308–312.

18. Siderowf AD, Holloway RG, Stern MB. Cost-effectiveness analysis in

Parkinson’s disease: determining the value of interventions. Mov Disord. 2000; 15:439-45.

19. Zesiewicz TA, Sullivan KL, Hauser RA. Levodopa-induced Dyskinesia in Parkinson’s Disease: Epidemiology, Etiology, and Treatment. Mov Disord. 2007, 7:302–310.

20. Behrman AL, Teitelbaum P, Cauraugh JH. Verbal instructional sets to normalise the temporal and spatial gait variables in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998; 65:580-82.

21. Kurtais Y, Kutlay S, Tur BS, Gok H, Akbostanci C. Does Treadmill Training Improve Lower-Extremity Tasks in Parkinson Disease? A Randomized Controlled Trial. Clin J Sport Med. 2008;18:289-291.

22. Roiz RM, Cacho EWA, Pazinatto MM, Reis JG, Cliquet Jr. A, Barasnevicius- Quagliato EMA. Gait analysis comparing Parkinson’s disease with healthy elderly subjects. Arq Neuropsiquiatr. 2010; 68(1): 81-86.

23. Jones D, Rochester L, Birleson A et al. Everyday walking with Parkinson’s disease: understanding personal challenges and strategies. Disabil Rehabil. 2008; 30: 1213–21.

24. Amboni M, Cozzolino A, Longo K, Picillo M, Barone P. Freezing of Gait and Executive Functions in Pacients with Parkinson’s Disease. Mov Disord. 2008; 23(3): 395-400.

25. Okuma Y, Yanagisawa N. The Clinical Spectrum of Freezing of Gait in Parkinson’s Disease. Mov Disord. 2008; 23(2): 426-430.

26. Takakusaki K, Habaguchi T, Ohtinata-Sugimoto J, Saitoh K, Sakamoto T. Basal ganglia efferents to the brainstem centers controlling postural muscle

tone and locomotion: a new concept for understanding motor disorders in basal ganglia dysfunction. Neuroscience. 2003; 119: 293–308.

27. Karachi C, Grabli D, Bernard FA, et al. Cholinergic mesencephalic neurons are involved in gait and postural disorders in Parkinson disease. J Clin Invest. 2010;120:2745-54.

28. Snijders AH, Haaxma CA, Hagen YJ, et al. Freezer or non-freezer: clinical assessment of freezing of gait. Parkinsonism Relat Disord. 2012;18:149-54. 29. Griffin HJ, Greenlaw R, Limousin P, Bhatia K, Quinn NP, Jahanshahi M. The

effect of real and virtual visual cues on walking in Parkinson’s Disease. J Neurol. 2011; 258:991–1000

30. Goodwin VA, Richards SH, Taylor RS, Taylor AH, Campbell JL. The

effectiveness of exercise interventions for people with Parkinson’s disease: a systematic review and meta-analysis. Mov Disord. 2008; 23(5):631-40. 31. Jahanshahi M, Jenkins I, Brown RG, Marsden CD, Passingham RE, Brooks

DJ. Self-initiated versus externally triggered movements: an investigation using measurement of regional cerebral blood flow with PET and movement- related potentials in normal and Parkinson’s disease subjects. Brain. 1995; 118:913–933

32. Rochester L, Hetherington V, Jones D, Nieuwboer A, Willems AM, Kwakkel G, Van Wegen E. The effect of external rhythmic cues (auditory and visual) on walking during a functional task in homes of people with Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil. 2005; 86:999–1006

33. Nieuwboer A. Cueing for freezing of gait in patients with Parkinson’s disease: a rehabilitation perspective. Mov Disord. 2008; 23:S475–S481

34. Nieuwboer A, Kwakkel G, Rochester L, Jones D, Van Wegan E, Willems A, et al. Cueing training in the home improves gait-related mobility in Parkinson’s disease: The RESCUE trial. J Neurol Neurosurg. 2007; 78(2):134-40. 35. Lim I, Van Wegan E, Jones D, Rochester L, Nieuwboer A, Willems A, et al.

Does cueing training improve physical activity in patients with Parkinson’s disease? Neurorehabil Neural Repair. 2010; 24(5): 469-77.

36. Cohen OS, Vakil E, Tanne D, Molshatzki N, Nitsan Z, Hassin-Baer S. The Frontal Assessment Battery as a Tool for Evaluation of Frontal Lobe

Dysfunction in Patients With Parkinson Disease. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2012; 25(2): 71-77

37. Boutin A, Blandin Y. On the cognitive processes underlying contextual

interference: Contributions of practice schedule, task similarity and amount of practice. Human Movement Science. 2010;29(6):910–20.

38. Azulay JP, Mesure S, Blin O. Influence of visual cues on gait in Parkinson’s disease: contribution to attention or sensory dependence? J Neurol Sci. 2006; 248:192-5.

39. Frazzitta G, Maestri R, Uccellini D, Bertotti G, Abelli P. Rehabilitation Treatment of Gait in Patients with Parkinson’s Disease with Freezing: A Comparison Between Two Physical Therapy Protocols Using Visual and Auditory Cues with or Without Treadmill Training. Mov Disord. 2009; 24(8):1139–43

40. Spaulding SJ, Barber B, Colby M, Cormack B, Mick T, Jenkins ME. Cueing and Gait Improvement Among People With Parkinson's Disease: A Meta- Analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2013; 94(3): 562–70.

41. Jackson PL, Lafleur MF, Malouin F, Richards C, Doyon J. Potential role of mental practice using motor imagery in neurologic rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 2001; 82(8):1133-41.