PARTE II- Temas desenvolvidos durante o Estágio Curricular na Farmácia São Miguel
3.3. Diagnóstico de Hipertensão Arterial
3.4.2. Terapêutica Farmacológica
Quando a terapêutica não farmacológica se mostra insuficiente e ineficaz é necessário associar terapêutica farmacológica por forma a diminuir os valores de PA [66,71].
Uma terapia antihipertensora eficaz reduz o risco de desenvolvimento de complicações, como trombose, insuficiência cardíaca e insuficiência renal, diminuindo desta forma a morbilidade e a mortalidade associadas às doenças cardiovasculares [63].
Existem dois grande modos de atuação na terapia farmacológica: a diminuição do débito cardíaco e a diminuição da resistência periférica. Para diminuir o débito cardíaco recorre-se a fármacos que inibem a contração do miocárdio ou então a fármacos que reduzem a pressão ventricular de enchimento, através do tónus venoso ou por efeitos no volume sanguíneo por via renal. Por outro lado a resistência periférica é diminuída por fármacos que atuam na musculatura lisa,
40 onde causam o relaxamento dos vasos sanguíneos, e ainda por fármacos que atuam nos sistemas de constrição dos vasos [63].
Existem várias classes de fármacos antihipertensores, os diuréticos, os modificadores do eixo renina-angiotensina, os bloqueadores da entrada de cálcio, os depressores da atividade adrenérgica e ainda os vasodilatadores diretos. Na tabela seguinte estão representados os diferentes grupos e subgrupos assim como alguns exemplos de fármacos [63,70,71].
Tabela 4 Representação das diferentes classes de fármacos antihipertensores
Em relação aos diuréticos, apesar não terem um mecanismo de ação completamente esclarecido, sabe-se que estes vão diminuir o volume extracelular por interação com o co- transportador de cloreto de sódio, expresso no túbulo distal. Consequentemente aumentam a excreção de sódio na urina e diminuem o débito cardíaco [70].
Quanto aos modificadores do eixo renina-angiotensina, os ARAs promovem um relaxamento da musculatura lisa e uma vasodilatação, aumentam a excreção renal de água e sal e reduzem o volume plasmático [63]. Por outro lado os IECAs inibem a formação de angiotensina II que é um vasoconstritor potente [66].
•Tiazidas e análogos- Clorotiazida, Hidroclorotiazida, Clorotalidona, Indapamida e Metolazona
•Diuréticos de ansa - Furosemida
•Poupadores de potássio - Eplerenona, Espironolactona
•Inibidores da anidrase carbónica - Acetazolamida, Brinzolamida, Dorzolamida
Diuréticos
•Inibidores de conversão da angiotensina (IECAs) - Cilazapril, Enalapril, Ramipril, Fosinopril, Lisinopril, Perindopril, etc.
•Antagonistas dos recetores AT1 da angiotensina 2 (ARAs) - Candesartan, Irbesartan, Olmesartan Medoxomilo, Telmisartan, etc
•Inibidor da renina - Aliscireno
Modificadores do Eixo Renina-Angiotensina
•Amlodipina, Nifedipina, Felodipina, etc.
Bloqueadores da Entrada de Cálcio
•Bloqueadores α -Doxazosina, Fenoxibenzamina, etc.
•Bloqueadores β - Propranolol, Atenolol, Nebivolol, Carvedilol, etc. •Agonistas α2 Centrais- Clonidina, Metildopa, etc.
41 Os bloqueadores dos canais de cálcio, como o próprio nome indica, bloqueiam os canais de cálcio havendo um relaxamento do músculo liso das artérias diminuindo consequentemente a resistência vascular periférica [63].
Todos estes diferentes fármacos podem ser usados em monoterapia ou em combinação. Quando o doente começa por fazer tratamento com um único fármaco é mais fácil avaliar a eficácia desse fármaco e mesmo detetar eventuais efeitos adversos. Por outro lado, as associações apresentam respostas terapêuticas mais rápidas. Para se recorrer à combinação de fármacos é necessário atender às diferentes condições do doente, como os seus valores de PA assim como o seu grau de risco cardiovascular [63].
Existem diferentes combinações entre fármacos possíveis (Figura 11). A verde estão representadas as associações preferenciais, sendo a linha verde tracejada uma combinação útil. A vermelho estão representadas combinações não recomentadas. E por último, as linhas pretas representam combinações possíveis, sendo que as tracejadas estão ainda pouco testadas [63].
A escolha do medicamento anti-hipertensor é uma tarefa que envolve a avaliação de diferentes parâmetros. É importante conhecer o perfil fisiopatológico de cada doente. Consoante a condição do paciente, isto é, para cada situação específica que este possa apresentar existem classes de antihipertensores já estabelecidos (tabela 5) [65].
42
Tabela 5 Classe de fármaco antihipertensores prescrita consoante a condição do doente
Condição Medicamento
Hipertrofia Ventricular Esquerda IECA, antagonista do Cálcio, ARA
Aterosclerose assintomática Antagonista do cálcio, IECA
Microalbuminúria IECA, ARA
Disfunção renal IECA, ARA
AVC prévio Qualquer agente que reduza efetivamente a PA
Enfarte do miocárdio prévio β bloqueador, IECA, ARA
Angina de peito β bloqueador, antagonista do cálcio
Insuficiência cardíaca Diurético, β bloqueador, ARA, antagonista de recetores
mineralocorticóides
Aneurisma da aorta β bloqueador
Fibrilação auricular, prevenção Considerar ARA, IECA, β bloqueador ou antagonista de
recetores mineralocorticóides
Fibrilação auricular, controlo da
frequência ventricular
β bloqueador, antagonista do cálcio não-hidropiridinico
Doença renal terminal/ proteinúria IECA, ARA
Doença arterial periférica IECA, antagonista do cálcio
Hipertensão sistólica isolada (idosos) Diurético, antagonista do cálcio
Síndrome metabólica IECA, ARA, antagonista do cálcio
Diabetes mellitus IECA, ARA
Gravidez Metildopa, β bloqueador, antagonista do cálcio
Negros Diurético, antagonista do cálcio
*Adaptado de [65] 11.5. Intervenção na Farmácia São Miguel
Aproveitando que no dia 17 de Maio se comemorou o Dia Mundial da Hipertensão decidi elaborar um cartaz informativo (Anexo III) que foi colocado na zona de atendimento. O mesmo cartaz foi ainda impresso em formato A5 para disponibilizar aos utentes da FSM. Atualmente o cartaz encontra-se na farmácia no gabinete onde são feitas as medições de PA.
Ao longo de todo o meu estágio tive oportunidade de várias vezes medir a PA a diferentes utentes. Muitos deles apresentavam valores de PA muito elevados, mesmo aqueles em que já foram adotadas medidas farmacológicas. Sempre que encontrava um utente com valores elevados explicava a importância da adoção de um estilo de vida mais saudável e da necessidade de fazer uma alimentação mais variada e equilibrada. Aos doentes já medicados, para além das medidas não farmacológicas é necessário salientar a importância de medição periódica da sua PA e da necessidade de consultar o médico porque a terapia farmacológica adotada pode não estar a ser a mais indicada.
Tive ainda oportunidade de seguir doentes antes e depois do início de terapêutica farmacológica e pode verificar que a terapêutica efetivamente teve o efeito desejado e os doentes
43 passaram a ter a PA dentro dos valores normais. Mesmo nestes não se pode descurar importância e é sempre necessário interrogar o doente para detetar eventuais efeitos adversos.
44
Referências Bibliográficas
[1] INFARMED: Decreto-Lei n.º 53/2007, de 8 de Março - Regula o horário de funcionamento das farmácias de oficina. Acessível em: www.infarmed.pt [acedido a 22 de janeiro de 2016].
[2] INFARMED: Portaria n.º 582/2007, de 4 de Maio - Regula o procedimento de aprovação, duração, execução, divulgação e fiscalização das escalas de turnos, bem como o valor máximo a cobrar pelas farmácias de turno pela dispensa de medicamentos não prescritos em receita médica do próprio dia ou do dia anterior. Acessível em: www.infarmed.pt [acedido a 22 de janeiro de 2016]. [3] MINISTÉRIO DA SAÚDE: Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de Agosto - Regime jurídico das farmácias de oficina. Diário da República, 1.ª série, n.º 168, 6083 – 6091.
[4] ORDEM DOS FARMACÊUTICOS: Conselho Nacional da Qualidade, Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária, Revisão n. º3 de 2009. Acessível em: www.ordemdosfarmaceuticos.pt [acedido a 23 de janeiro de 2016].
[4] INFARMED: Circular Informativa N.º 019/CD/100.20.200, de 13 de fevereiro de 2016 – Projeto Via Verde dos Medicamentos. Acessível em: www.infarmed.pt [acedido a 20 julho de 2016].
[6] INFARMED: Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de Outubro - Regulamenta o Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro. Acessível em: www.infarmed.pt [acedido a 3 de fevereiro de 2016]. [7] MINISTÉRIO DA SAÚDE: Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto - Estatuto do Medicamento. Diário da República, 1ª Série, n.º 167.
[8] INFARMED: Decreto-Lei n.º 209/94, de 6 de Agosto - Classificação de medicamentos quanto à dispensa ao público. Acessível em: www.infarmed.pt [acedido em 25 de Fevereiro de 2016].
[9] MINISTÉRIO DA SAÚDE: Portaria n.º 137-A/2012 de 11 de Maio - Estabelece o regime jurídico a que obedecem as regras de prescrição de medicamentos, os modelos de receita médica e as condições de dispensa de medicamentos, bem como define as obrigações de informação a prestar aos utentes. Diário da República, 1ªsérie, nº92, 2478 – 2478.
[10] INFARMED: Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde. Acessível em: www.infarmed.pt [acedido em 25 de fevereiro de 2016].
[11] INFARMED: Normas técnicas relativas à prescrição de medicamentos e produtos de saúde. Acessível em: www.infarmed.pt/ [acedido em 25 de fevereiro de 2016].
[12] SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE: Receita sem papel. Acessível em: http://spms.min- saude.pt/product/receita-sem-papel/ [acedido a 7 maio de 2016].
45 [13] PORTAL DA SAÚDE: Comparticipação de Medicamentos. Disponível em: www.portaldasaude.pt/portal/conteudos/informacoes+uteis/medicamentos/comparticipacaomedicam entos.htm [acedido em 14 de março de 2016].
[14] ACSS: Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde. Disponível em: http://www.acss.min-saude.pt/Portals/0/NormasTecnicasDispensaV3.pdf [acedido em 14 de março de 2016].
[15] INFARMED: Despacho n.º 19650-A/2005, de 1 de setembro – Medicamentos considerados imprescindíveis em termos de sustentação de vida. Disponível em: http://www.infarmed.pt [acedido em 14 de março de 2016].
[16] ACSS: Administração Central do Sistema de Saúde, I.P. (2013) Manual de Relacionamento das Farmácias com o Centro de Conferência de Faturas do SNS. Disponível em: www.ccf.minsaude.pt/portal/page/portal/estrutura/documentacaoPublica/Manual_de_Relacionament o_de_Farm%C3%A1cias_VF_1.14_1.pdf [acedido em 20 março de 2016].
[17] MINISTÉRIO DA SAÚDE: Decreto-Lei nº48-A/2010, de 13 de maio – Regime geral das comparticipações do Estado no preço dos medicamentos. Diário da República, 1ªsérie, nº 93.
[18] INFARMED: Deliberação Nº1/CD/2015. Acessível em www.infarmed.pt [acedido 14 março de 2016].
[19] INFARMED: Medicamentos de Uso Humano. Acessível em: www.infarmed.pt [acedido a 15 de março de 2016].
[20] INFARMED: Psicotrópicos e Estupefacientes. Acessível em: www.infarmed.pt [acedido em 25 de março de 2016].
[21] INFARMED: Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro – Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes e psicotrópicos. Disponível em: www.infarmed.pt [acedido em 25 de março de 2016].
[22] INFARMED: Decreto-Lei n.º189/2008. Estabelece o regime jurídico dos produtos cosméticos e de higiene corporal, transpondo para a ordem jurídica nacional as Directivas n.os 2007/53/CE, da Comissão, de 29 de Agosto, 2007/54/CE, da Comissão, de 29 de Agosto, 2007/67/CE, da Comissão, de 22 de Novembro, 2008/14/CE, da Comissão, de 15 de Fevereiro, e 2008/42/CE, da Comissão, de 3 de Abril, que alteram a Directiva n.º 76/768/CEE, do Conselho, relativa aos produtos cosméticos, a fim de adaptar os seus anexos II, III e VI ao progresso técnico. Acessível em: www.infarmed.pt [acedido em 8 de junho de 2016].
46 [23] INFARMED: Decreto-Lei n.º 145/2009, de 17 de Junho - Estabelece as regras a que devem obedecer a investigação, o fabrico, a comercialização, a entrada em serviço, a vigilância e a publicidade dos dispositivos médicos e respectivos acessórios e transpõe para a ordem jurídica interna a Directiva n.º 2007/47/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 5 de Setembro. Acessível em: www.infarmed.pt [acedido em 8 de junho de 2016].
[24] GUIA DE PLANTAS MEDICINAIS: Acessível em: www.arkocapsulas.pt. [acedido em 10 de junho de 2016].
[25] MINISTÉRIO DA ECONOMIA E DA INOVAÇÃO: Base de dados de suplementos
alimentares (2008). Disponível em:
http://www.insa.pt/sites/INSA/Portugues/ComInf/Noticias/Documents/Semin%C3%A1rios/PauloFer nandes_161208.pdf [acedido em 10 de junho de 2016].
[26] DIÁRIO DA REPÚBLICA: Decreto-Lei n.º 227/99 de 22 de Junho. Acessível em: www.insa.pt. [acedido em 10 junho de 2016];
[27] DIREÇÃO GERAL DE ALIMENTAÇÃO E VETERINÁRIA: Medicamentos de Uso Veterinário. www.dgv.min-agricultura.pt [acedido em 10 junho de 2016].
[28] DIREÇÃO GERAL DE ALIMENTAÇÃO E VETERINÁRIA: Decreto-Lei n.º 148/2008 de 29 julho, alterado pelo Decreto-Lei n.º 314. Acessível em: www.dgv.min-agricultura.pt [acedido em 10 junho de 2016].
[29] INFARMED: Portaria n.º 1429/2007, de 2 de Novembro - Define os serviços farmacêuticos que podem ser prestados pelas farmácias. Acessível em: www.infarmed.pt [acedido em 15 de junho de 2016].
[30] PORTAL DA SAÚDE: Hipertensão arterial. Acessível em: www.portaldasaude.pt/portal/conteudos/enciclopedia+da+saude/ministeriosaude/doencas/doencas+d o+aparelho+circulatorio/hipertensao+arterial.htm [acedido em 16 de junho de 2016].
[31] DIREÇÃO GERAL DE SAÚDE: Prescrição e Determinação da Hemoglobina Glicada. Acessível em: www.dgs.pt. [acedido em 16 de junho de 2016].
[32] PORTAL DA DIABETES: A pessoa com Diabetes. Acessível em: www.apdp.pt/index.php/diabetes/a-pessoa-com-diabetes/valores-de-referencia [acedido em 16 de junho de 2016].
[33] INFARMED: Farmacovigilância. Acessível em: www.infarmed.pt [acedido em 18 de junho de 2016].
47 [34] VALORMED: Acessível em www.valormed.pt. [acedido em 16 de junho de 2016].
[35] Gordon et al.: Chilblains in Southern California: two case reports and a review of the literature. Journal of Medical Case Reports 2014 8:381.
[36] King JM, Plotner AN, Adams BB: Perniosis induced by a cold-therapy system. Arch Dermatol 2012, 148(9):1101–1102.
[37] Gunther C, Meurer M, Stein A, Viehweg A, Lee-Kirsch MA: Familial chilblain lupus – A monogenic form of cutaneous lupus erythematosus due to a heterozygous mutation in TREX1. Dermatology 2009, 219:162–166.
[38] Richez C, Dumoulin C, Schaeverbeke T: Infliximab induced chilblain lupus in a patient with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2005, 32:760–761.
[39] Tobón MX, Rodríguez G. Eritema pernio: una enfermedad misteriosa. Rev CES Med 2013; 27(1): 113-126.
[40] AlMahameed A, Pinto DS. Pernio (Chilblains). Curr Treat Options Cardiovasc Med 2008, 10:128-35.
[41] Boada A, Bielsa I, Fernández-Figueras MT, Ferrándiz C. Perniosis: Clinical and histopathological analysis. Am J Dermatopathol 2010; 32:19-23.
[42] Raza N, Habib A, Razvi SK, Dar NR. Constitutional and behavioral risk factors for chilblains: A case-control study from Pakistan. Wilderness Environ Med 2010; 21(1):17-21.
[43] Vano-Galvan S, Martorell A. Chilblains. CMAJ 2012; 184(1):67.
[44] Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, I.P. Boletim de Vigilância Epidemiológica da Gripe, época 2015/2016, semana 20. ISSN: 2183-7392.
[45] WHO: Influenza. Acessível em: http://www.who.int/topics/influenza/en/ [acedido a 04 de abril de 2016].
[46] WHO: Biologicals – Influenza. Acessível em:
http://www.who.int/biologicals/vaccines/influenza/en/ [acedido a 4 de março de 2016].
[47] FLORIDA STATE UNIVERSITY: The Influenza Virus. Acessível em: https://micro.magnet.fsu.edu/cells/viruses/influenzavirus.html [acedido a 4 de março de 2016].
[48] CDC: Types of Influenza Viruses. Acessível em:
48 [49]IFPMA – International Federation of Pharmaceutical Manufactures & Associations: Nature of the Influenza Virus. Acessível em: http://www.ifpma.org/resources/influenza-vaccines/the-influenza- virus/the-influenzavirus. html [acedido a 12 de março de 2016].
[50] PORTAL DA SAÚDE: Constipação. Acessível em:
http://www2.portaldasaude.pt/portal/conteudos/enciclopedia+da+saude/ministeriosaude/doencas/doe ncas+face/constipacao.htm [acedido a 15 março de 2016].
[51] MEDLINEPLUS: Coronavirus Infections. Acessível em:
https://medlineplus.gov/coronavirusinfections.html [acedido a 15 de março de 2016].
[52] NEWS MEDICAL: Que é Rhinovirus. Acessível em: http://www.news- medical.net/health/What-is-Rhinovirus-(Portuguese).aspx [acedido a 16 de março de 2016].
[53] DIREÇÃO GERAL DE SAÚDE: Orientação nº009/2015 de 25/09/2015.
[54] WHO: Influenza (Seasonal). Acessível em:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en/ [acedido a 17 de março de 2016].
[55] MINISTÉRIO DA SAÚDE: Constipação? Gripe?. Acessível em: http://www.hevora.min- saude.pt/utentes/cuide-de-si/constipacao-gripe/ [acedido a 16 de março de 2016].
[56] ROCHE. Acessível em: http://www.roche.pt/sites-tematicos/gripe/index.cfm/gripe/a-gripe/. [acedido a 22 de fevereiro de 2016].
[57] Despacho n.º 17690/2007 - Revoga o anexo ao despacho n.º 2245/2003, de 16 de Janeiro - Lista das situações de automedicação. Diário da República, 2.ª série, n.º 154, de 10 de Agosto de 2007.
[58] FUNDAÇÃO PORTUGUESA DE CARDIOLOGIA: Hipertensão. Acessível em: http://www.fpcardiologia.pt/saude-do-coracao/factores-de-risco/hipertensao/ [acedido a 15 de maio de 2016]
[59] WHO: Hypertension. Acessível em: http://wwwwhoint/topics/hypertension/en/. [acedido a 15 de Maio de 2016].
[60] Saffitz J (2014). The Heart. In: Rubin E, Reisner HM. Essencials of Rubin's Pathology. 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 281-316.
[61] Gallagher PJ (1995). Sistema Cardiovascular. In: Hunter J. Patologia Geral e Especial. 1st ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 223-273.
49 [62] Schoen FJ, Mitchell RN (2007). The Blood Vessels. In: Kumar V, Abbas AK, eds. Robbins Basic Pathology. 8th ed. Saunders Elsevier, Filadélfia, 339-378.
[63] Maron BA, Rocco TP (2011). Pharmacotherapy of Congestive Heart Failure. In: Brunton L, Chabner B, eds. Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. McGraw-Hill Education, Estados Unidos da América: 765-785.
[64] SOCIEDADE PORTUGUESA DE HIPERTENSÃO: Conhecer melhor a hipertensão, Qual é o risco de vir a ter hipertensão arterial. Acessível em: http://www.sphta.org.pt/pt/informacao_publico_conheca_melhor_hta.asp?id=3 [acedido a 6 de julho de 2016].
[65] DIREÇÃO GERAL DE SAÚDE: Norma nº 020/2011 de 28/09/2011 da Direção Geral de Saúde (DGS). Acessível em www.gds.pt. [Acedido a 20 de Maio de 2016].
[66] SOCIEDADE PORTUGUESA DE HIPERTENSÃO: Tradução Portuguesa das Guidelines de 2013 da ESH/ESC para o Tratamento da Hipertensão Arterial. Acessível em http://www.sphta.org.pt/pt/base3/17#. [Acedido a 20 de Maio de 2016].
[67] SOCIEDADE PORTUGUESA DE HIPERTENSÃO: Conheça melhor a hipertensão arterial, Tenho hipertensão arterial: Quais os cuidados? Acessível em: http://www.sphta.org.pt/pt/informacao_publico_conheca_melhor_hta.asp?id=7 [acedido a 6 de julho de 2016].
[68] Graça P (2013). Relatório: Estratégia para a Redução do Consumo de Sal na Alimentação em Portugal. Direção-Geral de Saúde e Programa Nacional Promoção Alimentação Saudável: 1-27. Acessível em: file:///C:/Users/Ana/Downloads/i019131.pdf [acedido a 25 de Maio de 2016].
[69] Li B, Li F, Wang L, ZhangD. (2016). Fruit and Vegetables Consumption and Risk of Hypertension: A Meta‐Analysis. TheJournalofClinicalHypertension;
[70] PRONTUÁRIO TERAPÊUTICO ONLINE: Anti-hipertensores. Acessível em: https://wwwinfarmedpt/prontuario/frameprimeiracapituloshtml [acedido a 2 de maio de 2016]. [71] Ministério da Saúde (2011). Anti-hipertensores. In: Ministério da Saúde. Prontuário Terapêutico – 10. 1st ed. Infarmed, Lisboa, 173-218.
50