A vivência da infertilidade tem um impacto marcadamente negativo nos casais, sendo a incapacidade em procriar dramática para muitos, pelo que a frustração de expetativas pessoais, sociais e mesmo religiosas pode gerar fortes sentimentos de perda, fracasso, culpa e exclusão, bem como ansiedade e depressão[27,28,33,73,76].
Assim, as consequências individuais, sociais e económicas decorrentes desta realidade, bem como as subsequentes alterações emocionais, devem ser valorizadas no âmbito do tratamento da infertilidade, sendo aconselhável que sejam objeto de terapia específica e especializada pois que podem, per si, potenciar fatores de subfertilidade pré-existentes e interferir negativamente com o sucesso dos tratamentos em curso[27,33,34,65,76].
Neste âmbito, a terapia cognitiva comportamental, abordagem psicoterapêutica que se demonstrou eficaz na redução dos sintomas físicos e psicológicos associados ao stress, nomeadamente ansiedade, depressão, frustração e insónias, surge como metodologia adequada na provisão do necessário apoio emocional, mas também como alternativa viável à correspondente farmacoterapia com fluoxetina, podendo aumentar a taxa de sucesso dos tratamentos de fertilidade em 55%[76].
A acupunctura
A acupunctura, terapia holística que visa restaurar o equilíbrio do organismo através da estimulação de pontos específicos[77], tem sido alvo da curiosidade crescente não só de casais inférteis, em razão do seu reduzido custo, segurança e circunscrito perfil de efeitos adversos[78], mas também da comunidade científica. Assim, são inúmeros e controversos os dados disponíveis, sugerindo que esta terapia tem efeitos benéficos na capacidade reprodutiva feminina e masculina.
No primeiro caso, o estímulo do fluxo sanguíneo para os órgãos reprodutores, nomeadamente ovários e útero, e a normalização da função reguladora do eixo hipotálamo- pituitária-ovário são tidos como mecanismos responsáveis pelas melhorias observadas em distúrbios ovulatórios[78]. No segundo caso, propõe-se a melhoria de diversos parâmetros seminais, particularmente da contagem total de espermatozóides no seguimento de acupunctura com eletroestimulação[73].
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No entanto, não foi estudada a relação entre esta terapia e a subsequente taxa de conceção[73], tendo sido postulado pela OMS que o efeito terapêutico da acupunctura no tratamento de diversas disfunções ginecológicas foi demonstrado, mas necessita de evidências científicas adicionais[77,78].
Contudo, a redução dos níveis de stress e ansiedade compõe uma constante, sublinhando os benefícios desta terapia alternativa, enquanto metodologia complementar aos tratamentos de fertilidade convencionais, na melhoria do estado psicológico e emocional dos casais inférteis[73,77].
A fitoterapia
O recurso a plantas terapêuticas e medicinais no tratamento de distúrbios ginecológicos é milenar. Angélica-chinesa (Angelica sinense), absinto (Artemísia absinthium L.), aipo (Apium graveolens L.), aloés (Aloes spp), arruda (Ruta graveolens L.) e salsa (Petroselinum crispum A.) têm sido popularmente usadas enquanto emenagogas, na melhoria do ciclo menstrual. Contudo, as alegadas propriedades da maioria não se encontram comprovadas, não havendo igualmente evidências científicas do seu benefício na taxa de conceção[79].
Todavia, o efeito dopaminérgico do anho-casto (Vitex agnus-castus L.), sob a forma de tintura ou extrato etanólico obtidos a partir de 2g de frutos, e o seu consequente contributo para a regulação hormonal do sistema reprodutor, por inibição da secreção de prolactina, foi cientificamente demonstrado. Esta planta, que se encontra aprovada para o tratamento de irregularidades menstruais na Alemanha, promove a redução dos níveis de prolactina e o aumento dos níveis de progesterona e estradiol em caso de distúrbios da fase luteínica, podendo mesmo contribuir para um aumento da taxa de conceção[79].
De modo semelhante, a erva-de-são-cristóvão (Cimifuga racemosa), igualmente designada cohosh preta, demonstrou claros benefícios na promoção da estabilidade da fase luteínica, enquanto adjuvante da farmacoterapia tradicional e na dosagem de 120mg por dia. Assim, esta planta promove o aumento dos níveis de LH, progesterona e estradiol, bem como o aumento da espessura endometrial, pelo que, consequentemente, fomenta o sucesso dos tratamentos de reprodução medicamente assistida por promoção da implantação[73].
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Outros fatores
São diversos os fatores associados ao estilo de vida que podem contribuir para a infertilidade do casal, incluindo tabagismo, consumo de álcool e cafeína e uso de determinados lubrificantes vaginais, devendo ainda considerar-se a idade enquanto fator preponderante da fertilidade feminina e masculina[32,65].
Assim, observa-se não só um declínio exponencial da capacidade reprodutiva com o aumento da idade, de forma mais marcada na população feminina do que na masculina, mas também um aumento da incidência de anomalias genéticas e abortos espontâneos[32,65,66].
A associação entre tabagismo e infertilidade masculina é clara, observando-se não só alterações na morfologia e motilidade dos espermatozóides nesta população, mas também um menor sucesso dos tratamentos de reprodução assistida. Na população feminina, os constituintes do fumo do tabaco e os produtos da metabolização da nicotina, nomeadamente cotinina e cádmio, podem alterar o microambiente folicular e, consequentemente, provocar distúrbios na gametogénese e no equilíbrio hormonal da fase luteínica[32,65,66].
O consumo excessivo de álcool e cafeína encontra-se igualmente associado à diminuição da fertilidade feminina, não estando, no entanto, os mecanismos subjacentes totalmente esclarecidos. O aumento dos níveis de estrogénio, com redução dos níveis de FSH e inibição da foliculogénese e ovulação, poderá estar na origem da diminuição da taxa de conceção decorrente de técnicas de reprodução assistida observada em ambos os casos. Não existindo, contudo, indícios de que do seu consumo moderado surta o mesmo efeito negativo, é recomendada apenas a acentuada moderação da ingestão de álcool e cafeína em caso de planeamento de gravidez[65,66].
Por fim, os lubrificantes vaginais à base de água sem espermicida, frequentemente usados em regime de automedicação no tratamento de secura vaginal e dor no ato sexual, demonstraram poder interferir negativamente com a integridade e funcionalidade dos espermatozóides e, consequentemente, com o seu potencial de fertilização. O dano observado in vitro poderá ser devido à osmolalidade não fisiológica destes produtos e ao seu pH não adequado para promover a migração e sobrevivência dos espermatozóides[66,80]. Esta perda de função foi igualmente observada no seguimento da exposição a produtos não comerciais, nomeadamente glicerina, óleos vegetais e saliva, mas não com lubrificantes à
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base de hidroxietilcelulose ou óleos minerais, pelo que estes últimos devem ser recomendados a casais inférteis que procurem este tipo de produtos[66,80].
41
Referências Bibliográficas
1. Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 53/2007, de 8 de março. Diário da República. 1ª Série, nº 48, pp. 1492-1493.
2. Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 307/2007, de 31 de agosto. Diário da República. 1ª Série, nº 168, pp. 6083-6091.
3. Ordem dos Farmacêuticos(2009). Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária, 3ª ed . Ordem dos Farmacêuticos
4. Ministério da Saúde. Despacho nº 11254/2013, de 30 de agosto. Diário da República. 2ª Série, nº 167, pp. 27055-27056.
5. INFARMED: Circular Normativa nº 001/CD/8.1.6., de 19 de março de 2013. Acessível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MAIS_NOVIDADES/MAIS_NOVIDAD ES/Tab1/C%F3digo%20Nacional%20para%20a%20Prescri%E7%E3o%20Eletr%F3nica%20de%2 0Medicamentos%20(CNPEM) [acedido em 3 de março de 2014].
6. Ministério da Saúde. Portaria nº 137-A/2012, de 11 de maio. Diário da República. 1ª Série, nº 92, pp. 2478-(2472)-2478-(2477).
7. Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 176/2006, de 30 de agosto. Diário da República. 1ª Série, nº 167, pp. 6297-6383.
8. Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 106-A/2010, de 1 de outubro. Diário da República. 1ª Série, nº 192, pp. 4372-(4372)-4372-(4375).
9. INFARMED: Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde. Acessível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MAIS_NOVIDADES/20130117_NORM AS_DISPENSA_vFinal.pdf [acedido em 3 de março de 2014].
10. INFARMED: Normas técnicas relativas à prescrição de medicamentos e produtos de saúde.
Acessível em:
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MAIS_NOVIDADES/Normas_Prescricao _20121220_vFinal.pdf [acedido em 3 de março de 2014].
11. INFARMED: Deliberação nº 173/CD/2011, de 2 de outubro. Acessível em: https://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/LEGISLACAO/ACTOS_SUJEITOS_A_ PUBLICACAO_NO_SITE_DO_INFARMED/173_CD_2011.pdf [acedido em 5 de fevereiro de 2014].
12. Associação Nacional das Farmácias: Ofício Circular nº 1162/2013, de 27 de março.
13. Ministério da Saúde. Despacho nº 1869/2010, de 16 de dezembro. Diário da República. 2ª Série, nº 242, pp. 61028-61029.
14. Ministérios da Economia, da Inovação e do Desenvolvimento e da Saúde. Portaria nº 364/2010, de 23 de junho. Diário da República. 1ª Série, nº 120, pp. 2223-2225.
42
15. Ministério da Saúde. Portaria nº 193/2011, de 13 de maio. Diário da República. 1ª Série, nº 93, pp. 2717-2722.
16. Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 95/2004, de 22 de abril. Diário da República. 1ª Série-A, nº 95, pp. 2439-2441.
17. Ministério da Saúde. Portaria nº 594/2006, de 2 de junho. Diário da República. 1ª Série-B, nº 129, pp. 3441-3445.
18. Ministério da Saúde. Portaria nº 769/2006, de 1 de julho. Diário da República. 1ª Série-B, nº 153, pp. 4016-4017.
19. Ministério da Justiça. Decreto-Lei nº 15/93, de 22 de janeiro. Diário da República. 1ª Série-A, nº 18, pp. 234-252.
20. Ministério da Justiça. Decreto Regulamentar nº 61/94, de 12 de outubro. Diário da República. 1ª Série-B, nº 236, pp. 6183-6198.
21. Ministério da Saúde. Despacho nº 17690/2007, de 10 de agosto. Diário da República. 2ª Série, nº 154, pp. 22849-22850.
22. INFARMED: Saiba mais – Automedicação, de 29 de novembro de 2010. Acessível em: https://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PUBLICACOES/TEMATICOS/SAIBA_ MAIS_SOBRE/SAIBA_MAIS_ARQUIVO/29_Automedica%E7%E3o.pdf [acedido em 3 de março de 2014].
23. Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 189/2008, de 24 de setembro. Diário da República. 1ª Série, nº 185, pp. 6826-6905.
24. Ministério da Agricultura, do Desenvolvimento Rural e da Pescas. Decreto-Lei nº 148/2008, de 29 de julho. Diário da República. 1ª Série, nº 145, pp. 5048-5095.
25. Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 145/2009, de 17 de junho. Diário da República. 1ª Série, nº 115, pp. 3707-3765.
26. INFARMED: Saiba mais – Dispositivos médicos, de 4 de outubro de 2008. Acessível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PUBLICACOES/TEMATICOS/SAIBA_ MAIS_SOBRE/SAIBA_MAIS_ARQUIVO/Dispositivos_Medicos.pdf [acedido em 5 de março de 2014].
27. Soares S, Rodrigues T, Barros H (2011). Prevalência de infertilidade na cidade do Porto. Acta
Médica Portuguesa. Acessível em:
http://www.actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/view/518 [acedido em 10 de dezembro de 2013].
28. Lindsey B, Driskill C (2013). The psychology of infertility. International Journal of Childbirth Education 28(3): 41-47.
29. Associação Portuguesa de Fertilidade: Protocolos para Associados da APFertilidade. Acessível em: http://www.apfertilidade.org/web/protocolos [acedido em 29 de janeiro de 2014].
43 30. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ (2008). O Sistema Reprodutor. in: H. P. Rang, M. M. Dale, J. M. Ritter and R. J. Flower, eds. Rang and Dale: Farmacologia. 6ª ed. Elsevier, Rio de Janeiro, pp. 445-460.
31. Beckmann CRB, Ling FW, Barsansky BM, Herbert WNP, Laube DW, Smith RP (2010). Obstetrics and Gynecology, 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore.
32. Balen AH (2008). Infertility in Practice, 3th ed. Informa Healthcare, London.
33. Direção Geral de Saúde: Saúde Reprodutiva – Infertilidade. Acessível em: http://www.saudereprodutiva.dgs.pt/upload/ficheiros/i009862.pdf [acedido em 29 de janeiro de 2014].
34. Kamel R (2010). Management of the infertile couple: an evidence-based protocol. Reproductive Biology and Endocrinology 8(1): 21.
35. Jungwirth A, Diemer T, Dohle GR, Giwercman A, Kopa Z, Krausz C, et al. (2012). Guidelines on Male Infertility. European Association of Urology. Acessível em: http://www.uroweb.org/gls/pdf/15_Male_Infertility_LR%20II.pdf [acedido em 11 de janeiro de 2014].
36. Nieschlag E, Lenzi A (2013). The conventional management of male infertility. International Journal of Gynecology & Obstetrics 123, Supplement 2(0): S31-S35.
37. Jungwirth A, Giwercman A, Tournaye H, Diemer T, Kopa Z, Dohle G, et al. (2012). European Association of Urology Guidelines on Male Infertility: The 2012 Update. European Urology 62(2): 324-332.
38. Dohle GR, Colpi GM, Hargreave TB, Papp GK, Jungwirth A, Weidner W (2005). EAU Guidelines on Male Infertility. European Urology 48(5): 703-711.
39. Sociedade Portuguesa de Andrologia: Varicocelo. Acessível em: http://www.spandrologia.pt/?pid=37 [acedido em 5 de fevereiro de 2014].
40. Zini A, Dohle G (2011). Are varicoceles associated with increased deoxyribonucleic acid fragmentation? Fertility and Sterility 96(6): 1283-1287.
41. Barros A (2007). Infertilidade, vol. 17. O Essencial da Saúde, Lisboa.
42. Balasch J (2000). Investigation of the infertile couple: Investigation of the infertile couple in the era of assisted reproductive technology: a time for reappraisal. Human Reproduction 15(11): 2251-2257.
43. WHO (2010). WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, 5th ed. WHO Press, Geneva.
44. Cooper TG, Noonan E, von Eckardstein S, Auger J, Baker HWG, Behre HM, et al. (2010). World Health Organization reference values for human semen characteristics. Human Reproduction Update 16(3): 231-245.
45. American Society for Reproductive Medicine: Fact Sheet - Ovulation Detection. Acessível em: http://asrm.org/Ovulation_Detection_factsheet/ [acedido em 5 de fevereiro de 2014].
44
46. Dra Alessandra Machado de Matos: Infertilidade - causas e investigação. Acessível em: http://www.draalessandramatos.com.br/causas-e-investigacao.php [acedido em 5 de fevereiro de 2014].
47. American Society for Reproductive Medicine: Fact Sheet - Hysterosalpingogram (HSG). Acessível em: https://www.asrm.org/Hysterosalpingogram_factsheet/ [acedido em 5 de fevereiro de 2014].
48. American Society for Reproductive Medicine(2012). Laparoscopy and Histeroscopy: a guide for patients. American Society for Reproductive Medicine, Alabama.
49. INFARMED: Prontuário Terapêutico. Acessível em:
http://www.infarmed.pt/prontuario/index.php [acedido em 9 de fevereiro de 2014].
50. EMA: Elonva - Resumo das Características do Medicamento. Acessível em: http://www.ema.europa.eu/docs/pt_PT/document_library/EPAR_-
_Product_Information/human/001106/WC500074786.pdf [acedido em 25 de fevereiro de 2014] 51. RCM Pharma: Novo tratamento para infertilidade está já disponível e é comparticipado. Acessível em: http://www.rcmpharma.com/actualidade/medicamentos/04-02-14/novo-tratamento- para-infertilidade-esta-ja-disponivel-e-e-comparti [acedido em 25 de fevereiro de 2014].
52. Harrison CL, Lombard CB, Moran LJ, Teede HJ (2011). Exercise therapy in polycystic ovary syndrome: a systematic review. Human Reproduction Update 17(2): 171-183.
53. Ashrafi M, Rashidi M, Ghasemi A, Arabipoor A, Daghighi S, Pourasghari P, et al. (2013). The role of infertility etiology in success rate of intrauterine insemination cycles: an evaluation of predictive factors for pregnancy rate. Int J Fertil Steril 7(2): 100-107.
54. Linden M, Buckingham K, Farquhar C, Kremer J, Metwally M (2012). Luteal phase support in assisted reproduction cycles. Human Reproduction Update 18(5): 473.
55. Ramasamy R, Ricci JA, Palermo GD, Gosden LV, Rosenwaks Z, Schlegel PN (2009). Successful Fertility Treatment for Klinefelter's Syndrome. The Journal of Urology 182(3): 1108- 1113.
56. Wordsworth S, Buchanan J, Mollison J, Harrild K, Robertson L, Tay C, et al. (2011). Clomifene citrate and intrauterine insemination as first-line treatments for unexplained infertility: are they cost-effective? Human Reproduction 26(2): 369-375.
57. Group TECW (2006). Nutrition and reproduction in women. Human Reproduction Update 12(3): 193-207.
58. Toledo E, Lopez-del Burgo C, Ruiz-Zambrana A, Donazar M, Navarro-Blasco Í, Martínez- González MA, et al. (2011). Dietary patterns and difficulty conceiving: a nested case–control study. Fertility and Sterility 96(5): 1149-1153.
59. Vujkovic M, Vries JH, Lindemans J, Macklon NS, Spek PJ, Steegers EAP, et al. (2010). The preconception Mediterranean dietary pattern in couples undergoing in vitro
45 fertilization/intracytoplasmic sperm injection treatment increases the chance of pregnancy. Fertility and Sterility 94(6): 2096-2101.
60. Missmer SA, Chavarro JE, Malspeis S, Bertone-Johnson ER, Hornstein MD, Spiegelman D, et al. (2010). A prospective study of dietary fat consumption and endometriosis risk. Human Reproduction 25(6): 1528-1535.
61. Chavarro JE, Furtado J, Toth TL, Ford J, Keller M, Campos H, et al. (2011). Trans-fatty acid levels in sperm are associated with sperm concentration among men from an infertility clinic. Fertil Steril 95(5): 1794-1797.
62. Colaci DS, Gaskins AJ, Wright D, Petrozza JC, Hauser R, Chavarro JE (2012). Protein intake and early in-vitro fertilization outcomes. Fertility and Sterility 98,Supplement (3): S234-S238. 63. Chavarro JE, Rich-Edwards JW, Rosner BA, Willett WC (2008). Protein intake and ovulatory infertility. Am J Obstet Gynecol 198(2): 210.e211-217.
64. Chavarro JE, Rich-Edwards JW, Rosner B, Willett WC (2007). A prospective study of dairy foods intake and anovulatory infertility. Human Reproduction 22(5): 1340-1347.
65. Homan GF, Davies M, Norman R (2007). The impact of lifestyle factors on reproductive performance in the general population and those undergoing infertility treatment: a review. Human Reproduction Update 13(3): 209-223.
66. The American Society for Reproductive Medicine (2008). Optimizing natural fertility. Fertility and Sterility 90,Supplement (5): S1-S6.
67. Forges T, Monnier-Barbarino P, Alberto JM, Guéant-Rodriguez RM, Daval JL, Guéant JL (2007). Impact of folate and homocysteine metabolism on human reproductive health. Human Reproduction Update 13(3): 225-238.
68. Boxmeer JC, Brouns RM, Lindemans J, Steegers EAP, Martini E, Macklon NS, et al. (2008). Preconception folic acid treatment affects the microenvironment of the maturing oocyte in humans. Fertility and Sterility 89(6): 1766-1770.
69. Ebisch IMW, Thomas CMG, Peters WHM, Braat DDM, Steegers-Theunissen RPM (2007). The importance of folate, zinc and antioxidants in the pathogenesis and prevention of subfertility. Human Reproduction Update 13(2): 163-174.
70. Eskenazi B, Kidd SA, Marks AR, Sloter E, Block G, Wyrobek AJ (2005). Antioxidant intake is associated with semen quality in healthy men. Human Reproduction 20(4): 1006-1012.
71. Tremellen K (2008). Oxidative stress and male infertility—a clinical perspective. Human Reproduction Update 14(3): 243-258.
72. Chavarro JE, Rich-Edwards JW, Rosner BA, Willett WC (2006). Iron intake and risk of ovulatory infertility. Obstet Gynecol 108(5): 1145-1152.
73. Clark NA, Will M, Moravek MB, Fisseha S (2013). A systematic review of the evidence for complementary and alternative medicine in infertility. International Journal of Gynecology & Obstetrics 122(3): 202-206.
46
74. Chavarro JE, Rich-Edwards JW, Rosner BA, Willett WC (2008). Use of multivitamins, intake of B vitamins, and risk of ovulatory infertility. Fertility and Sterility 89(3): 668-676.
75. Wise LA, Cramer DW, Hornstein MD, Ashby RK, Missmer SA (2011). Physical activity and semen quality among men attending an infertility clinic. Fertility and Sterility 95(3): 1025-1030 76. Faramarzi M, Pasha H, Esmailzadeh S, Kheirkhah F, Heidary S, Afshar Z (2013). The effect of the cognitive behavioral therapy and pharmacotherapy on infertility stress: a randomized controlled trial. Int J Fertil Steril 7(3): 199-206.
77. Murchison AS (2011). Patterns of Infertility and Prior Treatment for Women Who Seek Treatment at a Traditional Chinese Medical University Fertility Clinic Yo San University, California.
78. Riekenberg S (2012). Acupuncture and its Effects on Infertility: A Literature Review. Logan University, Chesterfield.
79. Cunha AP, Teixeira F, Silva AP, Roque OR (2010). Plantas na terapêutica: farmacologia e ensaios clínicos, 2ª ed. Fundação Calouste Gulbenkian, Lisboa.
80. Agarwal A, Deepinder F, Cocuzza M, Short RA, Evenson DP (2008). Effect of vaginal lubricants on sperm motility and chromatin integrity: a prospective comparative study. Fertility and Sterility 89(2): 375-379.
49
Anexo 1 – Cronograma das atividades desenvolvidas
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Anexo 2 – Questionário “Cuidados Farmacêuticos em Infertilidade”
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Anexo 3 – Questionário “Cuidados Farmacêuticos em Infertilidade”:
análise dos dados
Gráfico 1 – Número de deslocações a uma farmácia comunitária, no âmbito do tratamento de fertilidade, no período de um ano
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Aconselhamento sobre alimentação que promove a fertilidade
Aconselhamento sobre estilos de vida e terapias alternativas e complementares
Agilizar alternativas quando os medicamentos prescritos estão em falta
Auxiliar na administração das injeções subcutâneas
Fornecer mais informação sobre a terapêutica farmacológica no momento da dispensa
Ter uma ―palavra amiga‖ e transmitir confiança no sucesso do tratamento em curso
Ter mais conhecimentos sobre todo o processo terapêutico
Aconselhamento sobre terapias alternativas, alimentação e cuidados a ter para o sucesso do tratamento
Tabela 4 - Recurso a entidades de saúde públicas, associações, terapias alternativas e tratamento psicológico por casais inférteis
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