Os doentes periodontalmente comprometidos são definidos como pacientes com história pregressa de periodontite (crónica ou agressiva) submetidos a terapia periodontal (cirúrgica e/ou não cirúrgica com sucesso), apresentando a estabilização do quadro inflamatório, através da remoção dos principais agentes periodontopatogénicos. Apenas são considerados candidatos à reabilitação com o recurso a implantes, os pacientes que não apresentam sinais de atividade da doença, estando a progressão da patologia estagnada (Sgolastra, Petrucci, Severino, Gatto, & Monaco, 2015).
A patologia deve ser controlada a um nível de ausência/presença diminuída dos seus sinais, reduzindo a probabilidade de colonização periimplantar. Para que seja realizada a fase reabilitadora com recurso a implantes, é imperativo que os pacientes após a fase ativa do tratamento periodontal apresentem bolsas com profundidade de sondagem ˂ 5 milímetros sem hemorragia à sondagem e índice de placa bacteriana inferior a 20%. Na ausência destas condições, encontra-se indicado o retratamento e/ou terapia de manutenção e posterior reavaliação periodontal, antes da reabilitação implantar. Esta é em primeira instância, uma das medidas preventivas ao desenvolvimento de periimplantite (Larsen & Fiehn, 2017).
De forma global, a terapia periodontal encontra-se dividida em três fases, que têm como principais objetivos:
• Fase não cirúrgica/inicial/causal/higiénica – Eliminação da placa bacteriana, tártaro subgengival/supragengival e educação/motivação para uma correta higiene oral, bem como o controlo dos fatores de risco da patologia, de forma a eliminar a génese bacteriana da patologia e o processo inflamatório.
• Fase cirúrgica/corretiva – Eliminação/redução de bolsas periodontais, em pacientes com um adequado controlo da placa bacteriana com persistência de bolsas periodontais, após a fase não cirúrgica. Estabelecimento de uma morfologia gengival/óssea que possibilite uma correta higiene oral. A abordagem cirúrgica compreende genericamente, as técnicas de acesso à
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superfície radicular, que incluem os retalhos muco-gengivais e as técnicas ressectivas e regenerativas.
• Terapia Periodontal de Suporte/Manutenção – Monotorização/Prevenção secundária da patologia. Após a eliminação ou redução substancial dos sinais da patologia, é essencial que seja efetuada a manutenção da saúde periodontal de forma a assegurar a estabilidade do tratamento a longo prazo (Lindhe J, Lang NP, 2015).
A terapia inicial é a base do tratamento da periodontite, sendo considerada a fase mais importante do tratamento. O sucesso e estabilidade da terapia dependem predominantemente dos resultados obtidos após o término desta fase, que por sua vez, são altamente dependentes, do compromisso do paciente no cumprimento de uma correta higiene oral. A fase cirúrgica é um complemento da fase inicial da terapia periodontal (Aljateeli et al., 2014).
A saúde periodontal deve ser estabelecida da forma menos invasiva possível. Contudo, em casos de bolsas profundas e nomeadamente em dentes posteriores com o envolvimento de furcas e/ou localizações em que a instrumentação esteja comprometida, devido à anatomia radicular, a eficácia da fase não cirúrgica é limitada, estando posteriormente indicada a abordagem cirúrgica (Lindhe J, Lang NP, 2015).
Apenas são considerados candidatos à terapia periodontal cirúrgica, pacientes periodontais com a redução dos parâmetros inflamatórios, com um adequado controlo da placa bacteriana e com os fatores de risco associados à patologia, controlados, como demonstrado na Figura 4 (Aljateeli et al., 2014).
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Figura 5. Fatores gerais do paciente a considerar anteriormente à fase cirúrgica. Adaptado de “Regenerative
periodontal therapy”, por Haegi, Laugisch, Ivanovic, & Sculean, 2014, Quintessence International Periodontology, 45, pág. 185-196.
Após o tratamento da patologia periodontal, o sucesso e a estabilidade da terapia inicial devem ser avaliados durante um período de pelo menos 3 meses antes da colocação dos implantes (Corbet & Smales, 2012).
Periodontite Crónica
A terapia não cirúrgica associada ao controlo da placa supragengival é uma abordagem eficaz na redução/ eliminação das espécies periodontopatogénicas, resultando numa diminuição da profundidade de sondagem nestes pacientes. A remoção mecânica do biofilme e do tártaro da superfície radicular, continua a ser a técnica gold-standart no tratamento da periodontite crónica (Smith et al., 2017).
Após o tratamento inicial, a persistência de bolsas periodontais > 5 milímetros com hemorragia à sondagem e supuração, têm como indicação a abordagem cirúrgica. Os retalhos muco-gengivais, permitem o acesso direto à instrumentação de bolsas profundas, sem a remoção de osso alveolar (Graziani, Karapetsa, Alonso, & Herrera, 2017). Segundo
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uma revisão sistemática, em bolsas periodontais ≥ 6 milímetros, a terapia não cirúrgica, seguida desta técnica demonstra uma maior redução da profundidade de sondagem, comparativamente apenas com a terapia não cirúrgica. Em bolsas com uma menor profundidade de sondagem, a terapia cirúrgica não se demonstra eficaz, podendo até resultar em perda de inserção periodontal. Assim nestes casos, encontra-se indicada a repetição da fase não-cirúrgica (Heitz-Mayfield, Trombelli, Heitz, Needleman, & Moles, 2002).
Periodontite Agressiva
A terapia periodontal apresenta a mesma sequência nas duas formas de periodontite. Contudo, o tratamento e a manutenção da saúde periodontal nos pacientes com periodontite agressiva, permanece um desafio para a periodontologia. A resposta à terapia não cirúrgica tem demonstrado uma menor previsibilidade em pacientes com periodontite agressiva, devido a uma maior recidiva, associada à persistência do microrganismo (A.a.). Neste sentido, foi explorada a antibioterapia, como terapia coadjuvante, com o objetivo de sustentar a resposta imunitária contra a eliminação dos microrganismos patogénicos, promovendo o controlo da patologia e o restabelecimento da saúde periodontal (Teughels, Dhondt, Dekeyser, & Quirynen, 2014).
Segundo uma recente revisão sistemática e meta-análise, a terapia periodontal não cirúrgica combinada com a administração sistémica de antibióticos apresenta um resultado significativamente maior na redução da profundidade de bolsas periodontais, quando comparada apenas com a terapia não cirúrgica nestes pacientes (Keestra, Grosjean, Coucke, Quirynen, & Teughels, 2015).
De acordo com as conclusões apresentadas no 6º Congresso Internacional de Periodontologia, a antibioterapia sistémica está indicada em pacientes com periodontite agressiva, devendo o regime terapêutico ser iniciado imediatamente após o término da fase não cirúrgica e realizado durante um curto espaço de tempo, preferencialmente uma semana (Sanz M. & Teughels, 2008).
Os médicos dentistas são responsáveis pela prescrição de 7-11% dos antibióticos nos países ocidentais. Os efeitos secundários mais frequentemente associados à
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administração destes fármacos são, distúrbios gastrointestinais e o desenvolvimento de resistência bacteriana ao antibiótico. Apesar de ocorrer de forma natural, este último efeito, tem sido acelerado devido à utilização indevida e indiscriminada da antibioterapia, tendo-se tornado um problema de saúde pública (Oberoi, Dhingra, Sharma, & Sardana, 2015). Recomendações da OMS, preconizam a utilização racional destes fármacos, bem como a prescrição de antibióticos de curto espetro, sempre que possível (World Health Organization, 2014).
Tendo em conta, uma revisão sistemática e meta-análise, o metronidazol (antibacteriano de largo espectro) sozinho ou em combinação com a amoxicilina, (penicilina de largo espectro), sãos duas das terapêuticas com maior eficácia (Gonc, 2015).
De acordo com a evidência atual, a utilização de antibioterapia como terapia coadjuvante à fase não cirúrgica, deve ser considerada neste grupo de pacientes. Contudo, demonstra-se de extrema importância, a realização de ensaios clínicos controlados, que possam validar a eficácia e segurança de uma terapia farmacológica específica (Gonc, 2015; Sanz M. & Teughels, 2008).
Relativamente à fase cirúrgica nestes pacientes, apesar da existência de poucos estudos que referem os resultados alcançados após a cirurgia periodontal, desde que a patologia e os fatores de risco estejam controlados, associado a um regime de consultas de terapia de suporte periodontal, estes são comparáveis ao tratamento cirúrgico nos pacientes com periodontite crónica (Teughels et al., 2014).
Terapia Periodontal Ressectiva
A Terapia Periodontal Ressectiva, tem como objetivo a redução e eliminação das bolsas periodontais, estabelecendo um contorno gengival e arquitetura óssea que permitam a estabilidade periodontal e um controlo eficiente da placa bacteriana. Defeitos intraósseos de menores dimensões, localizados a palatino e ao nível dos molares, podem ser eliminados através de cirurgia ressectiva. (Graziani et al., 2017).
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Terapia Periodontal Regenerativa
A terapia periodontal regenerativa tem como principal objetivo, a restituição dos tecidos de suporte perdidos devido ao processo inflamatório: cimento radicular, ligamento periodontal e osso alveolar. Na presença de defeitos intraósseos, a Terapia Periodontal Regenerativa, constituí o tratamento gold-standart. A Regeneração Tecidular Guiada (RTG) e as Proteínas Derivadas da Matriz do Esmalte (PDME) são as principais técnicas utilizadas (Graziani et al., 2017).
A Regeneração Tecidular Guiada (RTG), tem como premissa base o caráter pluripotente de células do ligamento periodontal. Através desta técnica, é colocada uma membrana biológica que impede a invasão e proliferação das células do epitélio gengival e tecido conjuntivo, promovendo a sua ocupação por células do ligamento periodontal, que têm a capacidade de se diferenciarem dando origem a uma nova inserção periodontal (Haegi et al., 2014).
As Proteínas Derivadas da Matriz de Esmalte (PDME), promovem a regeneração periodontal, através da estimulação e libertação de fatores de crescimento. A porção orgânica da matriz de esmalte é maioritariamente constituída por amelogeninas, as principais proteínas envolvidas na embriogénese do órgão dentário, durante a formação do cimento, ligamento periodontal e osso alveolar (Haegi et al., 2014).
Adicionalmente, a Regeneração Óssea Guiada (ROG) assumiu um papel preponderante na reabilitação implantar de pacientes com história pregressa de periodontite. Em casos de extensa perda óssea, a utilização de membranas em conjunto com biomateriais de substituição óssea, permitem o aumento do osso alveolar e posteriormente, o correto posicionamento tridimensional dos implantes. Assente no mesmo princípio da Regeneração Tecidular Guiada (RTG), esta técnica compreende a utilização de uma membrana biológica, de forma a impedir a proliferação epitelial, permitindo apenas a colonização do espaço criado, por células osteogénicas, levando à formação óssea. (Lindhe J, Lang NP, 2015) Não obstante, no estudo de Canullo et al. (2016), os implantes colocados após regeneração óssea, demonstraram um maior risco de desenvolvimento de periimplantite, comparativamente com os implantes colocados em osso não regenerado.
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