TERMO DE ASSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Meu nome é Évelyn Raquel Benati, sou Terapeuta Ocupacional e você está sendo convidado a participar de uma pesquisa com o título de “Habilidades cognitivas percepto- visomotoras e competências prévias para a aprendizagem da leitura e escrita de crianças com fissura labiopalatina”. O motivo que me leva a estudar esse assunto é para compreender como as crianças que estão aprendendo a ler e escrever fazem os movimentos com o corpo e com as mãos em diferentes atividades, como para escrever. O motivo que nos leva a estudar esse assunto é considerar que aprender a ler e a escrever é um grande desafio e muitas crianças apresentam dificuldades nessa fase. Para ajudá-las é necessário identificar onde está o problema e assim, poder propor formas para superar as limitações.

Assim como você outros alunos com a sua idade e ano escolar estarão sendo convidados para contribuir neste estudo. Você poderá conversar com outras pessoas sobre a participação em pesquisas científicas e escolher se quer ou não participar. Para participar desta pesquisa, o responsável por você autorizou e assinou um termo de consentimento, mas se você não quiser não precisa participar, e mesmo que você tenha aceitado, você poderá mudar de ideia. Se você quiser você pode conversar com seus pais antes de decidir.

Caso concorde, para esta pesquisa adotaremos os seguintes procedimentos: 1º) será realizado um teste para verificar a sua compreensão diante de atividades com figuras, em que você deverá fazer escolhas, considerando a melhor opção; esta atividade ocorrerá num tempo aproximado de 10 minutos; 2º) será pedido para você realizar algumas atividades, como pular, imitar, desenhar, apontar figuras, entre outras; 3º) será proposta atividades em caderno composto por exercícios com diferentes figuras coloridas ou não, em que você será solicitado(a) a responder, apontar, pintar ou riscar. Esta participação será num único encontro de aproximadamente uma hora e meia.

Você não terá nenhum custo, nem receberá qualquer vantagem em dinheiro ou outra forma. Você será esclarecido em qualquer aspecto que desejar e estará livre para participar ou recusar-se. O responsável por você poderá retirar o consentimento ou interromper a sua participação a qualquer momento. A sua participação é voluntária e isto significa que se você não quiser participar, não vai sofrer nenhuma penalidade, ou seja, não vai modificar a forma com que é atendido aqui na instituição. Esta pesquisa apresenta risco mínimo, que quer dizer, que você poderá se sentir cansado diante das atividades ou desconfortável por possíveis não- acertos. Os resultados da pesquisa estarão à sua disposição quando finalizada. Seu nome ou o

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material que indique sua participação não será liberado sem a permissão do responsável por você. As informações sobre você serão coletadas na pesquisa e ninguém, exceto os investigadores poderão ter acesso a elas. Não falaremos que você está na pesquisa com mais ninguém e seu nome não irá aparecer em nenhum lugar.

Depois que a pesquisa acabar, os resultados serão informados para você e seus pais, como também poderão ser publicados em uma revista, ou livro, ou até apresentados num encontro científico. Saiba que os dados utilizados na pesquisa ficarão arquivados com o pesquisador responsável por um período de cinco anos, e após esse tempo, serão destruídos.

Este termo de assentimento encontra-se impresso em duas vias: uma cópia será arquivada pelo pesquisador responsável, e a outra será fornecida a você. Os pesquisadores tratarão a sua identidade com padrões profissionais de sigilo, atendendo a legislação brasileira (Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde), utilizando as informações somente para os fins acadêmicos e científicos.

Caso queira conversar sobre a pesquisa, você poderá entrar em contato facilmente com a Profª Drª Maria de Lourdes Merighi Tabaquim, que também participa da pesquisa, pelo telefone (X) XXXX-XXXX.

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Certificado do Assentimento

Eu, __________________________________________, fui informado(a) dos objetivos da presente pesquisa, de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações, e o meu responsável poderá modificar a decisão de participar se assim o desejar. Tendo o consentimento do meu responsável já assinado, declaro que concordo em participar dessa pesquisa. Recebi uma cópia deste termo de assentimento e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas.

Acompanhei a explicação que foi feita à criança/adolescente sobre a pesquisa “Habilidades cognitivas percepto-visomotoras e competências prévias para a aprendizagem da

leitura e escrita de crianças com fissura labiopalatina” e o (a) mesmo (a) concordou em

participar.

Assinatura do menor: ...

Assinatura dos pais/responsáveis: ...

Assinatura do pesquisador: ...

Data: .../.../...

Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos desta pesquisa, você poderá consultar:

CEP – Comitê de Ética em Pesquisa/ HRAC/USP

Endereço Institucional (Rua, nº): Rua Silvio Marchione, 3-20 Cidade: Bauru Estado: SP CEP: 17012-901

Telefone: (X) XXXX-XXXX

Pesquisador responsável: Évelyn Raquel Benati

Endereço Institucional (Rua, nº): Rua Silvio Marchione, 3-20 (Programa de Pós Graduação). Cidade: Bauru Estado: SP CEP: 17012-901

119         Bauru, ___de ______de 2014.   Ilma. Sra      Prezada Senhora, 

      Sou  mestranda  do  Programa  de  Pós‐Graduação  do  Hospital  de  Reabilitação  de  Anomalias  Craniofaciais da Universidade de São Paulo, Campus de Bauru. Estamos desenvolvendo o projeto de  pesquisa  intitulado  “Habilidades  cognitivas  percepto‐visomotoras  e  competências  prévias 

para  a  aprendizagem  de  leitura  e  escrita  de  crianças  com  fissura  labiopalatina",  sob  a 

orientação  da  Profª  Drª  Maria  de  Lourdes  Merighi  Tabaquim,  com  a  proposta  de  identificar  as  habilidades  cognitivas  percepto‐visomotoras  e  as  pré‐competências  para  a  leitura  e  escrita  de  crianças  com  fissura  labiopalatina,  necessárias  ao  desempenho  escolar  satisfatório  em  atividades  acadêmicas.  

  Para tanto, estamos convidado a presente escola à essa participação, por meio da indicação  de  estudantes  na  faixa  etária  de  05  e  06  anos  e  da  concordância  no  envio  de  cartas‐convite  aos  responsáveis pelos alunos. A inclusão na triagem do referido projeto será proposta aos estudantes  que  retornarem  com  o  consentimento  formalizado.  Atendendo  aos  critérios  previstos  de  elegibilidade, farão parte da coleta de dados, alunos com níveis cognitivos compatíveis ao esperado  para a idade, compondo o grupo referencial de controle para o estudo. O encontro em um único  momento ocorrerá em horários disponibilizados pela escola e compatíveis à demanda do aluno, pelo  tempo de 50 a 60 minutos aproximadamente, dependendo das condições de fadiga e interesse do  participante.  Ao  final,  os  resultados  obtidos  serão  informados  aos  responsáveis  e  à  escola,  retribuindo  em  parte,  a  colaboração  prestada  para  o  entendimento  de  habilidades  cognitivas  percepto‐visomotoras  nessa  fase  do  ensino  escolar,  pareados  ao  estudo  de  crianças  com  fissura  labiopalatina.    Contando com o interesse e a valiosa colaboração de V. Sa., aguardamos manifestação.        Atenciosamente,    Évelyn Raquel Benati                Profª DrªMaria de Lourdes M. Tabaquim  Terapeuta Ocupacional              Neuropsicóloga  

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Anexos

ANEXO I

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Anexos

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