TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

Pelo presente instrumento, declaro que fui suficientemente esclarecida pela aluna do quinto ano da Medicina Dentária da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa, Shuangshuang Wu, e pela sua assistente da disciplina de Clínica de Dentisteria Conservadora II – Dentisteria, Doutora Catarina Coito, sobre os procedimentos do branqueamento dentário bimaxilar em ambulatório com moldeiras individuais com peróxido de carbamida 10% (Opalescence Opalescence 10% PF Regular – Ultradent Product, Inc), a que me vou submeter, bem como do diagnóstico, prognóstico, riscos e objectivos do tratamento.

Declaro, também, que fui informado de todos os cuidados e orientações que devo seguir a fim de alcançar o melhor resultado. Estou ciente que deverei retornar à Clínica Universitária da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa nos dias determinados pela aluna e pela sua assistente, bem como informá-las imediatamente de possíveis alterações/problemas que porventura possam surgir.

Se qualquer condição não prevista ocorrer durante os procedimentos, confio no julgamento do profissional para alterações do plano de tratamento.

Tive a oportunidade de discutir com a aluna e com a sua assistente a minha história clínica. Concordo em cooperar completamente com as recomendações supracitadas

Shuangshuang Wu II

enquanto estiver sob os seus cuidados, e entendo que qualquer falta de colaboração pode resultar em diminuição ou ausência dos resultados esperados.

Autorizo a realização de filmagens/fotografias, bem como a veiculação das referidas imagens para fins científicos.

Certifico que tive oportunidade de ler e entender completamente os termos e palavras contidos no texto acima, de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas aos procedimentos e que me foram dadas explicações referentes a ele. Deste modo, manifesto expressamente a minha concordância e o meu consentimento para a realização do tratamento dentário.

Local, ______ de __________________ de _______.

___________________________________________ Nome e assinatura do paciente

_____________________ Documento de Identidade

Shuangshuang Wu III 7.2 Registo fotográfico

Fotografia 2.1a O paciente apresentou-se à consulta exibindo pigmentações dentárias extrínsecas e intrínsecas.

Shuangshuang Wu IV

Fotografia 2.3.1a. Seringas deOpalescence 10% PF Regular – Ultradent Product, Inc

Fotografia 2.3.1b. Lote do produto Opalescence 10% PF Regular – Ultradent Product, Inc

Fotografia 2.3.2 Escala de cores Vitapan Classical (Vita Zahnfabrik, Germany) ordenado por valor.

Shuangshuang Wu V

Fotografia 2.3.3a. Moldeiras de branqueamento e modelos em gesso.

Fotografia 2.3.3b. Moldeiras de branqueamento e modelos em gesso.

Shuangshuang Wu VI

Fotografia 2.3.5 Instrução da aplicação do produto de branqueamento.

Shuangshuang Wu VII Fotografia 3.1a. 30-11-2010 Pigmentações extrínsecas removidas.

Fotografia 3.1b. Baseline: terço incisal semelhante a cor C3, terço médio mais escuro que C4 e terço cervical entre C3 e C4

Shuangshuang Wu VIII Fotografia 3.2. 07-12-2010, 1 semana de tratamento: cor de terço cervical e terço incisal compatível com cor D3, não foi possível achar uma cor da escala Vita clássica que assemelha a cor do terço médio.

Shuangshuang Wu IX Fotografia 3.3b. 14-12-2010, 2 semanas de tratamento.

Fotografia 3.3c. 14-12-2010, 2 semanas de tratamento: cor de terço incisal compatível com cor A2 ou D2, não foi possível achar uma cor da escala Vita clássica que assemelha a cor do terço médio e terço cervical.

Shuangshuang Wu X Fotografia 3.4a. 04-01-2011, após 5 semanas de tratamento.

Fotografia 3.4b. 04-01-2011, após 5 semanas de tratamento: cor de terço cervical e terço incisal compatível com cor C1, não foi possível achar uma cor da escala Vita clássica que assemelha a cor do terço médio.

Shuangshuang Wu XI Fotografia 3.5a. 22-02-2011, 12 semanas de tratamento.

Fotografia 3.5b. 22-02-2011, 12 semanas de tratamento: cor global do dente compatível com A1, cor do terço cervical ligeiramente mais escuro e não foi possível achar uma cor da escala Vita clássica que assemelha a cor do terço médio.

Shuangshuang Wu XII Fotografia 3.6a. 29-03-2011, 17 semanas de tratamento.

Fotografia 3.6b. 29-03-2011, 17 semanas de tratamento: cor global do dente compatível com cor B1, zona cervical ligeiramente mais escuro não foi possível achar uma cor da escala Vita clássica que assemelha a cor do terço médio mas ficou mais claro do que a avaliação anterior

Shuangshuang Wu XIII Fotografia 3.7a. 03-05-2011, 22 semanas de tratamento

Fotografia 3.7b. 03-05-2011, 22 semanas de tratamento: cor global do dente compatível com cor A1,zona cervical ligeiramente mais escuro, bordo incisal B1.

Shuangshuang Wu XIV Fotografia 3.8a. 31-05-2011, 26 semanas, fim do branqueamento.

Fotografia 3.8b. 31-05-2011, 26 semanas, fim do branqueamento.

Fotografia 3.8c. 31-05-2011, 26 semanas, fim do branqueamento: cor global do dente entre cor A1 e B1,zona cervical ligeiramente mais escuro, bordo incisal mais branco que B1.

Shuangshuang Wu XV Fotografia 3.8d. 31-05-2011, 26 semanas, fim do branqueamento.

Fotografia 3.8e. 31-05-2011, 26 semanas, fim do branqueamento: comparação da cor final com a cor inicial e baseline.

Shuangshuang Wu XVI Fotografia 3.9a. 14-06-2010, 2 semanas após branqueamento: foi observado pigmentação extrínseca em alguns dentes.

Fotografia 3.9b. 14-06-2010, 2 semanas após branqueamento.

Fotografia 3.9c. 14-06-2010, 2 semanas após branqueamento: cor global do dente entre cor A1 e B1,zona cervical ligeiramente mais escuro, bordo incisal mais branco que B1.

Shuangshuang Wu XVII Fotografia 3.9d. 14-06-2010, 2 semanas após branqueamento.

Shuangshuang Wu XVIII Fotografia 3.9f. 14-06-2010, 2 semanas após branqueamento.

Fotografia 3.9g. 14-06-2010, 2 semanas após branqueamento: comparação da cor final com a cor inicial e baseline.

Shuangshuang Wu XIX Fotografia 3.9h. 14-06-2010, 2 semanas após branqueamento: depois da remoção de pigmentação extrínseca.

Fotografia 3.10 Registo diário de sensibilidade dentária e gengival através de uma escala visual analógica.

Shuangshuang Wu XX 7.2 Figuras, tabelas e gráficos

Data_______/_________________/________

a) Se não tiver sensibilidade/dor, a classificação é zero.

b) Se a sensibilidade/dor for moderada, seu nível de referência é cinco. c) Se a dor for tão intensa e que a considera máxima, corresponde o valor dez. d) Marcar na escala o valor que traduz melhor a sensibilidade/dor sentida.

Figura 2.3.1 Escala visual analógica de sensibilidade dentária e gengival.

Tabela 2.1 Grau do sucesso de branqueamento

B1 A1 B2 D2 A2 C1 C2 D4 A3 D3 B3 A3,5 B4 C3 A4 C4 FINAL B1 100% A1 100% 0% B2 100% 50% 0% D2 100% 67% 33% 0% A2 100% 75% 50% 25% 0% C1 100% 80% 60% 40% 20% 0% C2 100% 83% 67% 50% 33% 17% 0% D4 100% 86% 71% 57% 43% 29% 14% 0% A3 100% 88% 75% 63% 50% 38% 25% 13% 0% D3 100% 89% 78% 67% 56% 44% 33% 22% 11% 0% B3 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% A3,5 100% 91% 82% 73% 64% 55% 45% 36% 27% 18% 9% 0% B4 100% 92% 83% 75% 67% 58% 50% 42% 33% 25% 17% 8% 0% C3 100% 92% 85% 77% 69% 62% 54% 46% 38% 31% 23% 15% 8% 0% A4 100% 93% 86% 79% 71% 64% 57% 50% 43% 36% 29% 21% 14% 7% 0% C4 100% 93% 87% 80% 73% 67% 60% 53% 47% 40% 33% 27% 20% 13% 7% 0% INICIAL