Número do CAAE: 69666317.7.0000.5404
Prezado Senhor(a),
Você está sendo convidado a participar como voluntário de uma pesquisa. Este documento, chamado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, visa assegurar seus direitos como participante e é elaborado em duas vias, uma que deverá ficar com você e outra com o pesquisador.
Por favor, leia com atenção e calma, aproveitando para esclarecer suas dúvidas. Se houver perguntas antes ou mesmo depois de assiná-lo, você poderá esclarecê-las com o pesquisador. Se preferir, pode consultar seus familiares ou outras pessoas antes de decidir participar. Não haverá nenhum tipo de penalização ou prejuízo se você não aceitar participar ou retirar sua autorização em qualquer momento.
1) Título do Estudo:
Vivências de pacientes diante de Incapacidades Funcionais decorrentes de Internação em Unidade de Terapia Intensiva
2) Justificativa e objetivos:
Pessoas que passaram por internação em Unidade de Terapia Intensiva podem experimentar profundas mudanças em suas vidas, especialmente dificuldades na realização de atividades do dia a dia que antes eram fáceis. Este estudo é importante porque, conhecendo suas vivências diante dessas dificuldades, é possível melhor orientar a assistência de saúde oferecida neste processo, favorecendo sua recuperação. O objetivo desta pesquisa é: compreender as vivências de pacientes no domicílio diante de incapacidades funcionais decorrentes de internação em UTI, onde a incapacidade funcional é a inabilidade da pessoa de realizar suas atividades do dia a dia sem ajuda de outra pessoa.
3) Procedimentos:
Ao participar do estudo, você está sendo convidado a:
Responder perguntas sobre seus dados pessoais, como nome, idade, estado civil, renda familiar, religião, escolaridade, composição da sua família, profissão. Essas perguntas serão realizadas no seu domicílio, uma única vez e levarão cerca de 15 minutos para serem respondidas.
Participar de uma entrevista gravada em áudio, onde responderá perguntas sobre suas vivências no domicílio diante de dificuldades em atividades cotidianas após internação em Unidade de Terapia Intensiva. Essa entrevista acontecerá no seu domicílio, uma única vez e terá a duração média de 40 minutos.
4) Desconfortos e riscos:
Este estudo não possui riscos físicos previsíveis, porém, poderá existir algum desconforto em relação à presença do gravador, pela necessidade de responder a perguntas relacionadas às suas incapacidades funcionais e pela possibilidade de o tempo de entrevista ser maior que o tempo estimado.
5) Benefícios:
A participação neste estudo não lhe trará benefícios diretos. Espera-se, no entanto, que o resultado desta pesquisa permita conhecer melhor como pessoas como você vivenciam as incapacidades funcionais decorrentes de internação em Unidade de Terapia Intensiva, o que possibilitará melhorar a assistência de saúde nesta situação, bem como conscientizar os profissionais da saúde sobre esse tema.
6) Acompanhamento e assistência:
A sua participação no estudo não implicará no seu acompanhamento e/ou assistência durante ou após a entrevista.
7) Sigilo e privacidade:
Você tem a garantia de que sua identidade será mantida em sigilo e nenhuma informação será dada a outras pessoas que não a pesquisadora e seu orientador. Os seus dados pessoais serão resguardados. Nas entrevistas gravadas em áudio, você não será identificado e os arquivos de áudio serão mantidos pelo período necessário para a conclusão da pesquisa, sendo depois apagados. Na divulgação dos resultados deste estudo, seu nome não será citado.
8) Custos, Ressarcimento e Indenização:
Você não terá nenhum gasto com sua participação neste estudo e também não receberá pagamento pelo mesmo. Você terá a garantia ao direito à indenização diante de eventuais danos decorrentes da pesquisa.
9) Participação:
Sua participação neste estudo é voluntária. Você tem o direito de não querer participar ou de sair deste estudo a qualquer momento, sem penalidades ou perda de qualquer benefício ou cuidados referentes a sua saúde que já esteja recebendo. Você também pode ser desligado do estudo a qualquer momento sem o seu consentimento na seguinte situação: (a) caso o estudo termine.
Em caso de você decidir retirar-se do estudo, favor notificar a pesquisadora.
Contato:
Em caso de dúvidas sobre a pesquisa, você poderá entrar em contato com a pesquisadora:
Camila Zucato da Silva. Fisioterapeuta. Mestranda da Faculdade de Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas.
Telefone: (35) 98463-6905
E-mail: [email protected]
Endereço: Rua Joazeiro, nº 315 – apartamento 01. Jardim dos Estados. Poços de Caldas – MG
CEP: 37701-077.
Nome do Orientador: Prof. Dr. Claudinei José Gomes Campos
Em caso de denúncias ou reclamações sobre sua participação e sobre questões éticas deste estudo, você poderá entrar em contato com a secretaria do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UNICAMP das 08:30h às 11:30h e das 13:00h as 17:00h na Rua: Tessália Vieira de Camargo, 126; CEP 13083-887 Campinas – SP; telefone (19) 3521-8936 ou (19) 3521-7187; e-mail: [email protected].
O Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)
O papel do CEP é avaliar e acompanhar os aspectos éticos de todas as pesquisas envolvendo seres humanos. A Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) tem por objetivo desenvolver a regulamentação sobre proteção dos seres humanos envolvidos nas pesquisas. Desempenha um papel coordenador da rede de Comitês de Ética em Pesquisa (CEPs) das instituições, além de assumir a função de órgão consultor na área de ética em pesquisas.
Consentimento livre e esclarecido:
Após ter recebido esclarecimentos sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, métodos, benefícios previstos, potenciais riscos e o incômodo que esta possa acarretar, aceito participar e declaro estar recebendo uma via original deste documento assinada pelo pesquisador e por mim:
Nome do (a) participante: ________________________________________________ Contato telefônico:______________________________________________________ E-mail (opcional): _______________________________________________________ _______________________________________________ Data: ____/_____/______. (Assinatura do participante ou nome e assinatura do seu responsável legal)
Responsabilidade do Pesquisador:
Asseguro ter cumprido as exigências da resolução 466/2012 CNS/MS e complementares na elaboração do protocolo e na obtenção deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Asseguro, também, ter explicado e fornecido uma via deste documento ao participante. Informo que o estudo foi aprovado pelo CEP perante o qual o projeto foi apresentado e pela CONEP, quando pertinente. Comprometo-me a utilizar o material e os dados obtidos nesta pesquisa exclusivamente para as finalidades previstas neste documento ou conforme o consentimento dado pelo participante.
_______________________________________________ Data: ____/_____/______. (Assinatura do pesquisador)
APÊNDICE C – Formulário para coleta de dados pessoais e de internação
FORMULÁRIO PARA COLETA DE DADOS PESSOAIS E DE INTERNAÇÃO Data:____/____/____
Nome:__________________________________________________________________
Idade:______anos Sexo: Feminino Masculino
Serviço de Saúde de origem: Hospital Serviço de Atenção Domiciliar Endereço:________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Telefone(s) de contato: __________________________________ Escolaridade: EF EM ES Pós-graduação Religião: _________________________________________________________________ Profissão: _________________________________________________________________ Profissionalmente ativo previamente à internação? Sim Não
É arrimo de família: Sim Não
Renda familiar: Menos de 1 salário mínimo De 1 a 2 salários mínimos De 3 a 5 salários Mais de 5 salários mínimos
Com quem você mora?: _____________________________________________________ _________________________________________________________________________ Qual familiar será o mais envolvido no seu cuidado em casa?________________________ _________________________________________________________________________ Diagnóstico(s) de internação na UTI: ___________________________________________ ________________________________________________________________________ DIH: ____/____/____ DAH: ____/____/____
TI (UTI): _______dias TI (Hospitalar): _______dias Pontuação da Escala de Lowton e Brody: __________________
Anotações/observações: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Abreviações: EF (Ensino fundamental); EM (Ensino Médio); ES (Ensino Superior); DIH (dia de internação hospitalar); DAH (dia de alta hospitalar); TI (tempo de internação); UTI (Unidade de Terapia Intensiva).
APÊNDICE D – Roteiro para entrevista
ROTEIRO PARA ENTREVISTA
Entrevista nº _____Duração: __________ Local: _______________________ Data: ___/___/___ Entrevistador: ____________________________________