Eu, __________________________, declaro, por meio deste termo, que concordei em ser entrevistado/a no trabalho de campo referente ao projecto intitulado “ A investigação sobre malária em Moçambique – aplicação dos resultados na tomada de decisão ” desenvolvido no âmbito da dissertação para obtenção do grau de Mestre em Saúde e Desenvolvimento de Maria Teresa Ribeiro Serra de Carvalho Requixa, aluna do Instituto de Higiene e Medicina Tropical – Universidade Nova de Lisboa, sob orientação do Professor Doutor António Jorge Rodrigues Cabral.
Afirmo que aceitei participar por minha própria vontade, sem receber qualquer incentivo financeiro e com a finalidade exclusiva de colaborar para o sucesso da investigação. Fui informado/a dos objectivos estritamente académicos do estudo. Afirmo ter sido informado/a da garantia de que a utilização da informação por mim disponibilizada se destina a fins meramente académicos.
Afirmo que a autora me esclareceu que a utilização dos dados por mim fornecidos, para posterior publicação, ficará condicionada a uma consulta prévia e à minha autorização. Fui também esclarecido/a de que a utilização da informação por mim fornecida está submetida às normas éticas que garantem o respeito pelos direitos fundamentais da minha pessoa, nomeadamente o direito ao anonimato e à confidencialidade e o direito à protecção contra o desconforto e o prejuízo. Afirmo igualmente que fui esclarecido que tenho a liberdade de não responder a questões que assim preferir, bem como de interromper a entrevista quando o desejar, sem que tal atitude venha a ter qualquer consequência ou penalidade.
A minha colaboração far2se2á de forma anónima, por meio de entrevista semi2 estruturada a ser gravada a partir da assinatura desta autorização. O acesso e a análise da totalidade dos dados colhidos só serão possíveis à autora do estudo e ao seu orientador. Estou ciente de que, caso tenha dúvidas ou me sinta prejudicado/a poderei contactar a autora do trabalho.
Recebi uma cópia assinada deste Termo de consentimento livre e esclarecido. ____ de _________________ de 2010 Assinatura do/a entrevistado/a ____________________________
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A EXO VIII
Artigos científicos publicados na
e
REVISTA MÉDICA DE MOÇAMBIQUE 1984
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Fonte: Centro de Documentação do Instituto acional de Saúde