Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Título do projeto: Pesquisa de anticorpos contra o antígeno PGL-1 do Mycobacterium leprae e o polimorfismo da MBL: Um possível marcador genético para a doença em casos e contactantes de áreas com maior risco no município do Recife – PE
Pesquisadoras responsáveis: 1. Maria do Socorro Mendonça Cavalcante – ICB-UPE Endereço: Rua Arnóbio Marques, S/N, Santo Amaro, Recife – PE, Brasil Telefone: (81) 31833512. Email: msmcavalcanti@uol.com.br
2. Jacyra Salucy Antunes Ferreira – FENSG-UPE Endereço: Rua Arnóbio Marques, S/N, Santo Amaro, Recife – PE, Brasil. Fone: 31833600. Email: jacyrasalucy@uol.com.br
Telefone Comitê de Ética: (81) 31833775
Email: comitê.etica@upe.gov.br
Identificação do voluntário doente maiores de 18 anos
Nome: ________________________________________________________________ Número do registro na pesquisa: _________________________________________ Endereço: ____________________________________________________________ Telefones para contato: _________________________________________________ Caso ( ) Contato ( )
Eu______________________________________________________________, declaro que fui informado (a) que esta pesquisa se destina a um melhor entendimento a respeito da hanseníase, doença da qual fui diagnosticado (a). Fui esclarecido que o objetivo principal é saber o motivo pelo qual a hanseníase, doença infecciosa causada por uma bactéria conhecida como bacilo de Hansen, não está sendo controlada no que diz respeito ao número de novas pessoas atingidas. Além disso, verificar o potencial existente da utilização do gene MBL2 como um novo marcador genético de hanseníase em casos e contactantes nas áreas de maior risco no município do Recife..
Fui esclarecido que para participar desta pesquisa deverei a responder a um questionário e que será necessário a coleta de 10 ml de sangue venoso para as análises sorológicas e de polimorfismo. Fui informado ainda que a coleta de sangue é um
método invasivo, por isso pode causar desconforto local, na hora da picada e que não devo friccionar o local para não haver a formação de hematoma, ou seja, pequena mancha roxa. Nestes casos, os cuidados iniciais serão realizados pela equipe responsável pela pesquisa. Todo procedimento será realizado com material estéril descartável e por profissionais de saúde de reconhecida capacidade para executar os procedimentos. Este exame será realizado sem custo para o menor.
Sendo assim, concordo em participar desta pesquisa como voluntário (a), não remunerado (a), estando ciente dos riscos e benefícios destes procedimentos para minha pessoa, conforme exposto pela equipe deste estudo.
Estou ciente que poderei recusar ou retirar meu consentimento, em qualquer momento da investigação, sem qualquer punição ou prejuízo em meu tratamento.
Visto que nada tenho contra a pesquisa, concordo em assinar o presente termo de consentimento e autorizo que os pesquisadores envolvidos nesta pesquisa utilizem as informações obtidas em reuniões, congressos e publicações científicas preservando, neste caso, minha identidade.
Assinatura do paciente: __________________________________________________ Identidade: ______________________ Data:_________________ Assinatura da testemunha: ________________________________________________ Identidade: ______________________ Data: _________________
Anexo 3- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Título do projeto: Pesquisa de anticorpos contra o antígeno PGL-1 do Mycobacterium leprae e o polimorfismo da MBL: Um possível marcador genético para a doença em casos e contactantes de áreas com maior risco no município do Recife – PE
Pesquisadoras responsáveis: 1. Maria do Socorro Mendonça Cavalcante – ICB-UPE Endereço: Rua Arnóbio Marques, S/N, Santo Amaro, Recife – PE, Brasil Telefone: (81) 31833512. Email: msmcavalcanti@uol.com.br 2. Jacyra Salucy Antunes Ferreira – FENSG-UPE Endereço: Rua Arnóbio Marques, S/N, Santo Amaro, Recife – PE, Brasil. Fone: 31833600. Email: jacyrasalucy@uol.com.br
Telefone Comitê de Ética: (81) 31833775
Email: comitê.etica@upe.gov.br
Identificação do voluntário doente criança e ou menores de 18 anos Nome da criança_______________________________________________________ Idade:_________________
Responsável legal:______________________________________________________ Parentesco ou relação de responsabilidade:_________________________________ Número do registro na pesquisa: __________________________________________ Endereço: ____________________________________________________________ Telefones para contato: _________________________________________________ Caso ( ) Contato ( )
Eu_____________________________________________________________,
responsável legal do menor
_______________________________________________________________declaro que fui informado (a) que esta pesquisa se destina a um melhor entendimento a respeito da hanseníase, doença da qual fui diagnosticado (a). Fui esclarecido que o objetivo principal é saber o motivo pelo qual a hanseníase, doença infecciosa causada por uma bactéria conhecida como bacilo de Hansen, não está sendo controlada no que diz
respeito ao número de novas pessoas atingidas. Além disso, verificar o potencial existente da utilização do gene MBL2 como um novo marcador genético de hanseníase em casos e contactantes nas áreas de maior risco no município do Recife.
Fui esclarecido que para o menor participar desta pesquisa deverei auxiliá-lo a responder a um questionário e que será necessário a coleta de 10 ml de sangue venoso para as análises sorológicas e de polimorfismo
. Fui informado ainda que a coleta de sangue é um método invasivo, por isso pode causar desconforto local, na hora da picada e que não se deve friccionar o local para não haver a formação de hematoma, ou seja, pequena mancha roxa. Nestes casos, os cuidados iniciais serão realizados pela equipe responsável pela pesquisa. Todo procedimento será realizado com material estéril descartável e por profissionais de saúde de reconhecida capacidade para executar os procedimentos. Este exame será realizado sem custo para o menor.
Sendo assim, concordo que o mesmo participe desta pesquisa como voluntário (a), não remunerado (a), estando ciente dos riscos e benefícios destes procedimentos para pessoa dele, conforme exposto pela equipe deste estudo.
Estou ciente que poderei recusar ou retirar meu consentimento, em qualquer momento da investigação, sem qualquer punição ou prejuízo em seu tratamento.
Visto que nada tenho contra a pesquisa, concordo em assinar o presente termo de consentimento e autorizo que os pesquisadores envolvidos nesta pesquisa utilizem as informações obtidas em reuniões, congressos e publicações científicas preservando, neste caso, a identidade do menor.
Assinatura do responsável:________________________________________________ Identidade: ______________________ Data:_________________ Assinatura da testemunha: ________________________________________________ Identidade: ______________________ Data: _________________