Universidade Federal do Pará Instituto de Filosofia e Ciências Humanas
Programa de Pós-Graduação em Teoria e Pesquisa do Comportamento
Projeto: Lúpus Eritematoso Sistêmico: Estudo comparativo entre modelos de intervenção para
promover adesão ao tratamento.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO CONDIÇÃO - 1
A senhora está sendo convidada a participar de uma pesquisa que tem como objetivo analisar modelos de intervenção para a adesão ao tratamento em pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico. Os dados serão coletados por meio de entrevistas gravadas em áudio, análise de prontuário e formulários de registro.
Pedimos sua autorização para acompanhá-la em uma consulta médica em ambulatório. Após sua consulta, a pesquisadora agendará seu retorno ao ambulatório de acordo com o procedimento estabelecido para a Condição 1. Este procedimento inclui três entrevistas nas quais lhe será perguntado sobre as dificuldades e facilidades para seguir o tratamento de acordo com as prescrições do seu médico.
A pesquisa acarretará riscos mínimos para a senhora e seu tratamento, uma vez que as entrevistas ocorrerão em dias de sua consulta no ambulatório ou em horários previamente agendados, de acordo com sua rotina. Os resultados obtidos ficarão à sua disposição e poderão ser apresentados em eventos científicos; entretanto, é assegurado que sua identidade será mantida em sigilo. Sua participação poderá ser interrompida a qualquer momento, sem que isso traga qualquer tipo de prejuízo ao seu tratamento no ambulatório. Esta pesquisa, em princípio, poderá não lhe trazer qualquer benefício imediato, mas poderá subsidiar a melhoria da qualidade dos atendimentos oferecidos aos pacientes do ambulatório de reumatologia da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Ao final do estudo, se assim o desejar, a senhora poderá participar do modelo de intervenção que apresentar os melhores resultados.
Os pesquisadores deste trabalho são a psicóloga Patrícia Neder, sob orientação da profa. Dra. Eleonora Ferreira e co-orientação do prof. Dr. José Ronaldo Carneiro. Este trabalho será realizado com recursos próprios da pesquisadora. Não há despesas pessoais para os participantes em qualquer fase do estudo. Também não haverá nenhum pagamento por sua participação.
_______________________________________________ Pesquisadora responsável: Patrícia Regina Bastos Neder
End.: Universidade Federal do Pará - UFPA/Cidade Universitária Prof. José da Silveira Netto, Campus Universitário do Guamá, Rua Augusto Correa, n.º 1 – IFCH/Faculdade de Psicologia, Bairro Guamá, Belém, Pará.
Consentimento Livre e Esclarecido
Declaro que li as informações acima que me foram apresentadas pela psicóloga Patrícia Regina B. Neder sobre a pesquisa intitulada “Lúpus Eritematoso Sistêmico: Estudo comparativo entre modelos de intervenção de adesão ao tratamento”, e que me sinto suficientemente esclarecida sobre o conteúdo da mesma, assim como seus riscos e benefícios. Declaro ainda que, por minha livre vontade, aceito participar espontaneamente da pesquisa cooperando com as informações necessárias.
Belém, ______/______/______. ____________________________ Assinatura da participante
Anexo 3. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Universidade Federal do Pará Instituto de Filosofia e Ciências Humanas
Programa de Pós-Graduação em Teoria e Pesquisa do Comportamento
Projeto: Lúpus Eritematoso Sistêmico: Estudo comparativo entre modelos de intervenção para
promover adesão ao tratamento.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - CONDIÇÃO 2
A senhora está sendo convidada a participar de uma pesquisa que tem como objetivo analisar modelos de intervenção para a adesão ao tratamento em pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico. Os dados serão coletados através de entrevistas gravadas em áudio, análise de prontuário e formulários de registro.
Pedimos sua autorização para acompanhá-la em uma consulta médica em ambulatório. Após sua consulta, a pesquisadora agendará seu retorno ao ambulatório. Este acompanhamento inclui sete entrevistas nas quais lhe será perguntado sobre as dificuldades e facilidades para seguir o tratamento de acordo com as prescrições do seu médico. E para isso usaremos uma lista de orientações prescritas pelo seu médico durante a sua consulta.
A pesquisa não acarretará riscos para a senhora e seu tratamento. Os resultados observados podem ser apresentados em eventos científicos e a pesquisadora esclarece que sua identidade e a de seu médico serão mantidas em sigilo. Fica assegurado que a sua participação poderá ser interrompida a qualquer momento, sem que isso traga qualquer tipo de prejuízo ao seu tratamento no ambulatório.
Esta pesquisa, em princípio, poderá não lhe trazer qualquer benefício imediato, mas poderá subsidiar a melhoria da qualidade dos atendimentos oferecidos aos pacientes do ambulatório de reumatologia da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará.
Os pesquisadores deste trabalho são a psicóloga Patrícia Neder, sob orientação da profa. Dra. Eleonora Ferreira e co-orientação do prof. Dr. José Ronaldo Carneiro.
Este trabalho será realizado com recursos próprios da pesquisadora. Não há despesas pessoais para os participantes em qualquer fase do estudo. Também não haverá nenhum pagamento por sua participação.
_______________________________________________ Pesquisadora responsável: Patrícia Regina Bastos Neder
End.: Universidade Federal do Pará - UFPA/Cidade Universitária Prof. José da Silveira Netto, Campus Universitário do Guamá, Rua Augusto Correa, n.º 1 – IFCH/Faculdade de Psicologia, Bairro Guamá, Belém, Pará.
Consentimento Livre e Esclarecido
Declaro que li as informações acima que me foram apresentadas pela psicóloga Patrícia Regina B. Neder sobre a pesquisa intitulada “Lúpus Eritematoso Sistêmico: Estudo comparativo entre modelos de intervenção de adesão ao tratamento”, e que me sinto suficientemente esclarecida sobre o conteúdo da mesma, assim como seus riscos e benefícios. Declaro ainda que, por minha livre vontade, aceito participar espontaneamente da pesquisa cooperando com as informações necessárias.
Belém, ______/______/______. ____________________________ Assinatura da participante
Anexo 4. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Universidade Federal do Pará Instituto de Filosofia e Ciências Humanas
Programa de Pós-Graduação em Teoria e Pesquisa do Comportamento
Projeto: Lúpus Eritematoso Sistêmico: Estudo comparativo entre modelos de intervenção para
promover adesão ao tratamento.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO CONDIÇÃO - 3
A senhora está sendo convidada a participar de uma pesquisa que tem como objetivo analisar modelos de intervenção para a adesão ao tratamento em pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico. Os dados serão coletados através de entrevistas gravadas em áudio, análise de prontuário e formulários de registro.
Pedimos sua autorização para acompanhá-la em uma consulta médica em ambulatório. Após sua consulta, a pesquisadora agendará seu retorno ao ambulatório. Este acompanhamento inclui sete entrevistas nas quais lhe será perguntado sobre as dificuldades e facilidades para seguir o tratamento de acordo com as prescrições do seu médico. Para esse fim usaremos uma lista de orientações prescritas pelo seu médico durante a sua consulta, e uma folha de registro que você levará para casa. Eu irei lhe orientar sobre como usar a folha de registro a fim de ajudá-la a seguir as orientações médicas. E nas nossas consultas posteriores você irá trazer essa folha de registro.
A pesquisa não acarretará riscos para a senhora e seu tratamento. Os resultados observados podem ser apresentados em eventos científicos e a pesquisadora esclarece que sua identidade e a de seu médico serão mantidas em sigilo. Fica assegurado que a sua participação poderá ser interrompida a qualquer momento, sem que isso traga qualquer tipo de prejuízo ao seu tratamento no ambulatório.
Esta pesquisa, em princípio, poderá não lhe trazer qualquer benefício imediato, mas poderá subsidiar a melhoria da qualidade dos atendimentos oferecidos aos pacientes do ambulatório de reumatologia da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará.
Os pesquisadores deste trabalho são a psicóloga Patrícia Neder, sob orientação da profa. Dra. Eleonora Ferreira e co-orientação do prof. Dr. José Ronaldo Carneiro.
Este trabalho será realizado com recursos próprios da pesquisadora. Não há despesas pessoais para os participantes em qualquer fase do estudo. Também não haverá nenhum pagamento por sua participação.
_____________________________________________ Pesquisadora responsável: Patrícia Regina Bastos Neder
End.: Universidade Federal do Pará - UFPA/Cidade Universitária Prof. José da Silveira Netto, Campus Universitário do Guamá, Rua Augusto Correa, n.º 1 – IFCH/Faculdade de Psicologia, Bairro Guamá, Belém, Pará
Consentimento Livre e Esclarecido
Declaro que li as informações acima que me foram apresentadas pela psicóloga Patrícia Regina B. Neder sobre a pesquisa intitulada “Lúpus Eritematoso Sistêmico: Estudo comparativo entre modelos de intervenção de adesão ao tratamento”, e que me sinto suficientemente esclarecida sobre o conteúdo da mesma, assim como seus riscos e benefícios. Declaro ainda que, por minha livre vontade, aceito participar espontaneamente da pesquisa cooperando com as informações necessárias.
Belém, ______/______/______. ____________________________ Assinatura da participante