TERMO DE LIVRE CONSENTIMENTO

Li e entendi as informações precedentes. Tive oportunidade de fazer perguntas e todas as minhas dúvidas foram respondidas. Autorizo a coleta de um fragmento do tecido que já será removido por motivo de cirurgia. Autorizo, ainda, a utilização dos dados para divulgação com finalidade de ensino e pesquisa, respeitando sempre o meu direito de não ser identificado.

Este formulário está sendo assinado voluntariamente por mim. Em qualquer momento da pesquisa posso retirar este consentimento, sem quaisquer represálias ou prejuízo ao meu cuidado.

LOCAL: ___________________________________________ DATA: ____ / ____ / __________ ____________________________________ __________________________________ NOME DO PACIENTE ASSINATURA DO PACIENTE

DOCUMENTO APRESENTADO: _____ Nº: _______________________________ Pesquisadores: Ricardo Santiago Gomez/ Sílvia Ferreira de Sousa. Telefone: (31) 3409-2477

Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG. Avenida Antônio Carlos, 6627. Unidade Administrativa II-2º Andar, sala 2005. Campus Pampulha. Belo Horizonte, MG. 31270-901. Tel.: (31) 3409-4592.

APÊNDICE I.B

Termo de consentimento destinado a adolescentes (13 a 18 anos)

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS TERMO DE CONSENTMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Você está sendo convidado a participar da pesquisa “Análise do gene PRKAR1A em tumores odontogênicos”. Os tumores odontogênicos são tumores que se originam dos tecidos que formam os

dentes e acomete indivíduos de diferentes idades. Esta pesquisa tem como finalidade compreender melhor as causas que levam ao desenvolvimento destes tumores.

Caso você queira participar desta pesquisa, será necessária a coleta de um pequeno pedaço do tumor para que possamos estudar as alterações que ocorrem dentro das células envolvidas no desenvolvimento desses tumores. Este pequeno pedaço será removido após a cirurgia. Este procedimento não envolve nenhuma alteração na técnica cirúrgica ou interferência na escolha do tratamento da lesão e, por se tratar de um pequeno fragmento, este procedimento também não compromete o diagnóstico do tumor.

Uma pequena amostra do tecido normal da boca será também coletada. Esta coleta poderá ser feita durante a realização dos pontos da cirurgia, quando possível, ou esta coleta será feita raspando-se uma região da boca com uma escovinha estéril. Só coletaremos durante os pontos da cirurgia se houver a existência de algum tecido que o cirurgião julgue necessário de ser removido para facilitar a cicatrização adequada da região. Este tecido removido pelo cirurgião é descartado, não sendo utilizado para o diagnóstico do tumor, mas pode servir de material para nosso estudo. Por ser um material já descartado pelo cirurgião, esta coleta não oferece nenhum risco a você, além daqueles próprios da cirurgia a que você será submetido. Entretanto, na ausência da necessidade de remoção de tecido durante os pontos da cirurgia, será então realizado um raspado de uma região da boca para coleta de saliva com uma escovinha macia, estéril e descartável. Durante o movimento da raspagem, você pode sentir algum tipo de leve desconforto, decorrente do movimento. Entretanto, esse movimento não provoca nenhum tipo de dor. A coleta deste material normal vai permitir que possamos comparar os resultados obtidos neste material com os resultados obtidos no tumor.

Todos os resultados serão utilizados para pesquisa e ensino. Estamos a sua disposição para esclarecimentos, antes e durante o curso da pesquisa, sobre a metodologia empregada. Em qualquer fase desta pesquisa, você terá a liberdade para se recusar a participar ou para retirar seu consentimento, sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu cuidado. Garantimos que todas as informações são confidenciais.

Este estudo não oferecerá riscos, além daqueles próprios da cirurgia a que você será submetido. Não terá custos ou ressarcimentos para você. Esta pesquisa nos ajudará a entender melhor os mecanismos que podem levar ao desenvolvimento dos tumores odontogênicos, e isso será muito importante para que possamos melhor conduzir o tratamento da doença.

______________________________________ ________________________________________

RICARDO SANTIAGO GOMEZ (ORIENTADOR) SÍLVIA FERREIRA DE SOUSA (PESQUISADORA)

TERMO DE LIVRE CONSENTIMENTO

Li e entendi as informações precedentes. Tive oportunidade de fazer perguntas e todas as minhas dúvidas foram respondidas. Autorizo a coleta de um fragmento do tecido que já será removido por motivo de cirurgia. Autorizo, ainda, a utilização dos dados para divulgação com finalidade de ensino e pesquisa, respeitando sempre o meu direito de não ser identificado.

Este formulário está sendo assinado voluntariamente por mim. Em qualquer momento da pesquisa posso retirar este consentimento, sem quaisquer represálias ou prejuízo ao meu cuidado.

LOCAL: ___________________________________________ DATA: ____ / ____ / __________ ____________________________________ __________________________________ NOME DO PACIENTE ASSINATURA DO PACIENTE

DOCUMENTO APRESENTADO: _____ Nº: _______________________________ Pesquisadores: Ricardo Santiago Gomez/ Sílvia Ferreira de Sousa. Telefone: (31) 3409-2477

Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG. Avenida Antônio Carlos, 6627. Unidade Administrativa II-2º Andar, sala 2005. Campus Pampulha. Belo Horizonte, MG. 31270-901. Tel.: (31) 3409-4592.

APÊNDICE I.B

Termo de consentimento destinado a responsável por adolescentes (13 a 18 anos)

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS TERMO DE CONSENTMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

O seu filho(a) ____________________________________________ está sendo convidado(a) a participar da pesquisa “Análise do gene PRKAR1A em tumores odontogênicos”. Os tumores odontogênicos são

tumores que se originam dos tecidos que formam os dentes e acomete indivíduos de diferentes idades. Esta pesquisa tem como finalidade compreender melhor as causas que levam ao desenvolvimento destes tumores.

Caso você queira participar desta pesquisa, será necessária a coleta de um pequeno pedaço do tumor para que possamos estudar as alterações que ocorrem dentro das células envolvidas no desenvolvimento desses tumores. Este pequeno pedaço será removido após a cirurgia e não comprometerá o diagnóstico do tumor. Este procedimento não envolve nenhuma alteração na técnica cirúrgica ou interferência na escolha do tratamento da lesão e, por se tratar de um pequeno fragmento, este procedimento também não compromete o diagnóstico do tumor.

Uma pequena amostra do tecido normal da boca será também coletada. Esta coleta poderá ser feita durante a realização dos pontos da cirurgia, quando possível, ou esta coleta será feita raspando-se uma região da boca com uma escovinha estéril. Só coletaremos durante os pontos da cirurgia se houver a existência de algum tecido que o cirurgião julgue necessário de ser removido para facilitar a cicatrização adequada da região. Este tecido removido pelo cirurgião é descartado, não sendo utilizado para o diagnóstico do tumor, mas pode servir de material para nosso estudo. Por ser um material já descartado pelo cirurgião, esta coleta não oferece nenhum risco, além daqueles próprios da cirurgia a que seu filho(a)será submetido. Entretanto, na ausência da necessidade de remoção de tecido durante os pontos da cirurgia, será então realizado um raspado de uma região da boca para coleta de saliva com uma escovinha macia, estéril e descartável. Durante o movimento da raspagem, o seu filho(a) pode sentir algum tipo de leve desconforto, decorrente do movimento. Entretanto, esse movimento não provoca nenhum tipo de dor. A coleta deste material normal vai permitir que possamos comparar os resultados obtidos neste material com os resultados obtidos no tumor. Todos os resultados serão utilizados para pesquisa e ensino.

Estamos a sua disposição para esclarecimentos, antes e durante o curso da pesquisa, sobre a metodologia empregada. Em qualquer fase desta pesquisa, você terá a liberdade para se recusar a participar ou para retirar seu consentimento, sem penalização alguma e sem prejuízo ao tratamento do seu filho(a).

Garantimos que todas as informações são confidenciais. Este estudo não oferecerá riscos, além daqueles próprios da cirurgia a que seu filho(a)será submetido. Não terá custos ou ressarcimentos para você. Esta pesquisa nos ajudará a entender melhor os mecanismos que podem levar ao desenvolvimento dos tumores odontogênicos, e isso será muito importante para que possamos melhor conduzir o tratamento da doença.

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RICARDO SANTIAGO GOMEZ (ORIENTADOR) SÍLVIA FERREIRA DE SOUSA(PESQUISADORA)

TERMO DE LIVRE CONSENTIMENTO

Li e entendi as informações precedentes. Tive oportunidade de fazer perguntas e todas as minhas dúvidas foram respondidas. Autorizo a coleta de um fragmento do tecido que já será removido por motivo de cirurgia. Autorizo, ainda, a utilização dos dados para divulgação com finalidade de ensino e pesquisa, respeitando sempre o meu direito de não ser identificado.

Este formulário está sendo assinado voluntariamente por mim. Em qualquer momento da pesquisa posso retirar este consentimento, sem quaisquer represálias ou prejuízo ao meu cuidado.

LOCAL: ___________________________________________ DATA: ____ / ____ / __________ ____________________________________ __________________________________

NOME DO RESPONSÁVEL ASSINATURA DO RESPONSÁVEL DOCUMENTO APRESENTADO: _____ Nº: _______________________________

Pesquisadores: Ricardo Santiago Gomez/ Sílvia Ferreira de Sousa. Telefone: (31) 3409-2477

Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG. Avenida Antônio Carlos, 6627. Unidade Administrativa II-2º Andar, sala 2005. Campus Pampulha. Belo Horizonte, MG. 31270-901. Tel.: (31) 3409-4592.

APÊNDICE I.C

Termo de consentimento destinado a menores de idade (7 a 12 anos) UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS TERMO DE CONSENTMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

O seu filho(a) ____________________________________________ está sendo convidado(a) a participar da pesquisa “Análise do gene PRKAR1A em tumores odontogênicos”. Os tumores odontogênicos são

tumores que se originam dos tecidos que formam os dentes e acomete indivíduos de diferentes idades. Esta pesquisa tem como finalidade compreender melhor as causas que levam ao desenvolvimento destes tumores.

Caso você queira participar desta pesquisa, será necessária a coleta de um pequeno pedaço do tumor para que possamos estudar as alterações que ocorrem dentro das células envolvidas no desenvolvimento desses tumores. Este pequeno pedaço será removido após a cirurgia e não comprometerá o diagnóstico do tumor. Este procedimento não envolve nenhuma alteração na técnica cirúrgica ou interferência na escolha do tratamento da lesão e, por se tratar de um pequeno fragmento, este procedimento também não compromete o diagnóstico do tumor.

Uma pequena amostra do tecido normal da boca será também coletada. Esta coleta poderá ser feita durante a realização dos pontos da cirurgia, quando possível, ou esta coleta será feita raspando-se uma região da boca com uma escovinha estéril. Só coletaremos durante os pontos da cirurgia se houver a existência de algum tecido que o cirurgião julgue necessário de ser removido para facilitar a cicatrização adequada da região. Este tecido removido pelo cirurgião é descartado, não sendo utilizado para o diagnóstico do tumor, mas pode servir de material para nosso estudo. Por ser um material já descartado pelo cirurgião, esta coleta não oferece nenhum risco, além daqueles próprios da cirurgia a que seu filho(a)será submetido. Entretanto, na ausência da necessidade de remoção de tecido durante os pontos da cirurgia, será então realizado um raspado de uma região da boca para coleta de saliva com uma escovinha macia, estéril e descartável. Durante o movimento da raspagem, o seu filho(a) pode sentir algum tipo de leve desconforto, decorrente do movimento. Entretanto, esse movimento não provoca nenhum tipo de dor. A coleta deste material normal vai permitir que possamos comparar os resultados obtidos neste material com os resultados obtidos no tumor. Todos os resultados serão utilizados para pesquisa e ensino.

Estamos a sua disposição para esclarecimentos, antes e durante o curso da pesquisa, sobre a metodologia empregada. Em qualquer fase desta pesquisa, você terá a liberdade para se recusar a participar ou para retirar seu consentimento, sem penalização alguma e sem prejuízo ao tratamento do seu filho(a).

Garantimos que todas as informações são confidenciais. Este estudo não oferecerá riscos, além daqueles próprios da cirurgia a que seu filho(a)será submetido. Não terá custos ou ressarcimentos para você. Esta pesquisa nos ajudará a entender melhor os mecanismos que podem levar ao desenvolvimento dos tumores odontogênicos, e isso será muito importante para que possamos melhor conduzir o tratamento da doença.

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RICARDO SANTIAGO GOMEZ (ORIENTADOR) SÍLVIA FERREIRA DE SOUSA(PESQUISADORA)

TERMO DE LIVRE CONSENTIMENTO

Li e entendi as informações precedentes. Tive oportunidade de fazer perguntas e todas as minhas dúvidas foram respondidas. Autorizo a coleta de um fragmento do tecido que já será removido por motivo de cirurgia. Autorizo, ainda, a utilização dos dados para divulgação com finalidade de ensino e pesquisa, respeitando sempre o meu direito de não ser identificado.

Este formulário está sendo assinado voluntariamente por mim. Em qualquer momento da pesquisa posso retirar este consentimento, sem quaisquer represálias ou prejuízo ao meu cuidado.

LOCAL: ___________________________________________ DATA: ____ / ____ / __________ ____________________________________ __________________________________

NOME DO RESPONSÁVEL ASSINATURA DO RESPONSÁVEL DOCUMENTO APRESENTADO: _____ Nº: _______________________________

Pesquisadores: Ricardo Santiago Gomez/ Sílvia Ferreira de Sousa. Telefone: (31) 3409-2477

Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG. Avenida Antônio Carlos, 6627. Unidade Administrativa II-2º Andar, sala 2005. Campus Pampulha. Belo Horizonte, MG. 31270-901. Tel.: (31) 3409-4592.

APÊNDICE I.D

Termo de consentimento destinado a responsável por crianças com idade inferior a 6 anos

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS TERMO DE CONSENTMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

O seu filho(a) ____________________________________________ está sendo convidado(a) a participar da pesquisa “Análise do gene PRKAR1A em tumores odontogênicos”. Os tumores odontogênicos são

tumores que se originam dos tecidos que formam os dentes e acomete indivíduos de diferentes idades. Esta pesquisa tem como finalidade compreender melhor as causas que levam ao desenvolvimento destes tumores.

Caso você queira participar desta pesquisa, será necessária a coleta de um pequeno pedaço do tumor para que possamos estudar as alterações que ocorrem dentro das células envolvidas no desenvolvimento desses tumores. Este pequeno pedaço será removido após a cirurgia e não comprometerá o diagnóstico do tumor. Este procedimento não envolve nenhuma alteração na técnica cirúrgica ou interferência na escolha do tratamento da lesão e, por se tratar de um pequeno fragmento, este procedimento também não compromete o diagnóstico do tumor.

Uma pequena amostra do tecido normal da boca será também coletada. Esta coleta poderá ser feita durante a realização dos pontos da cirurgia, quando possível, ou esta coleta será feita raspando-se uma região da boca com uma escovinha estéril. Só coletaremos durante os pontos da cirurgia se houver a existência de algum tecido que o cirurgião julgue necessário de ser removido para facilitar a cicatrização adequada da região. Este tecido removido pelo cirurgião é descartado, não sendo utilizado para o diagnóstico do tumor, mas pode servir de material para nosso estudo. Por ser um material já descartado pelo cirurgião, esta coleta não oferece nenhum risco, além daqueles próprios da cirurgia a que seu filho(a)será submetido. na ausência da necessidade de remoção de tecido durante os pontos da cirurgia, será então realizado um raspado de uma região da boca para coleta de salivacom uma escovinha macia, estéril e descartável. Durante o movimento da raspagem, o seu filho(a) pode sentir algum tipo de leve desconforto, decorrente do movimento. Entretanto, esse movimento não provoca nenhum tipo de dor. A coleta deste material normal vai permitir que possamos comparar os resultados obtidos neste material com os resultados obtidos no tumor. Todos os resultados serão utilizados para pesquisa e ensino.

Estamos a sua disposição para esclarecimentos, antes e durante o curso da pesquisa, sobre a metodologia empregada. Em qualquer fase desta pesquisa, você terá a liberdade para se recusar a participar ou para retirar seu consentimento, sem penalização alguma e sem prejuízo ao tratamento do seu filho(a).

Garantimos que todas as informações são confidenciais. Este estudo não oferecerá riscos, além daqueles próprios da cirurgia a que seu filho(a)será submetido. Não terá custos ou ressarcimentos para você. Esta pesquisa nos ajudará a entender melhor os mecanismos que podem levar ao desenvolvimento dos tumores odontogênicos, e isso será muito importante para que possamos melhor conduzir o tratamento da doença.

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RICARDO SANTIAGO GOMEZ (ORIENTADOR) SÍLVIA FERREIRA DE SOUSA(PESQUISADORA)

TERMO DE LIVRE CONSENTIMENTO

Li e entendi as informações precedentes. Tive oportunidade de fazer perguntas e todas as minhas dúvidas foram respondidas. Autorizo a coleta de um fragmento do tecido que já será removido por motivo de cirurgia. Autorizo, ainda, a utilização dos dados para divulgação com finalidade de ensino e pesquisa, respeitando sempre o meu direito de não ser identificado.

Este formulário está sendo assinado voluntariamente por mim. Em qualquer momento da pesquisa posso retirar este consentimento, sem quaisquer represálias ou prejuízo ao meu cuidado.

LOCAL: ___________________________________________ DATA: ____ / ____ / __________ ____________________________________ __________________________________

NOME DO RESPONSÁVEL ASSINATURA DO RESPONSÁVEL DOCUMENTO APRESENTADO: _____ Nº: _______________________________

Pesquisadores: Ricardo Santiago Gomez/ Sílvia Ferreira de Sousa. Telefone: (31) 3409-2477

Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG. Avenida Antônio Carlos, 6627. Unidade Administrativa II-2º Andar, sala 2005. Campus Pampulha. Belo Horizonte, MG. 31270-901. Tel.: (31) 3409-4592.