A concentração mínima inibitória (CIM) dos antimicrobianos foi determinada de acordo com metodologia CLSI15 (2003). Os antimicrobianos foram esterilizados por filtração (Membrana filtrante Millipore - 0,22μm) e adicionados ao meio Müeller-Hinton (Difco, Detroit, USA). Foram preparadas séries de placas contendo concentrações de cada antimicrobiano, em diluições seqüenciais com concentrações entre 1Njg/ml e 64 Njg/ml. As cepas bacterianas identificadas foram semeadas com o auxílio de replicador de Steers e incubadas a 37ºC por 24h. A leitura foi feita pela observação de presença ou ausência de crescimento de colônias na superfície do ágar, determinando-se o valor da concentração inibitória mínima (CIM). Foi avaliada a sensibilidade dos isolados aos antimicrobianos amoxicilina, ampicilina, tetraciclina, vancomicina. ciprofloxacina, cloranfenicol, gentamicina e eritromicina (TABELA 1). Os resultados dos testes de suscetibilidade aos antimicrobianos foram expressos como intervalos de variação entre os valores mínimos e máximos de CIM para cada espécie e também como valores de CIM50 e CIM90, que representam respectivamente a inibição de 50% e 90% dos isolados em cada grupo.
4.8 Análise dos dados
Para análise de diferenças de unidades formadoras de colônias por mililitro entre os grupos etários, foi utilizado os testes ANOVA Kruskal- Wallis e Teste Dunn (5%).
Para comparação entre os gêneros masculinos e femininos, foi utilizado o teste de qui-quadrado. Entretanto foi utilizado os testes ANOVA Kruskal-Wallis e Teste Dunn (5%) para comparação entre as faixas etárias num mesmo gênero.
Para a análise da distribuição de Enterococcus faecalis e amostras não-enterococos por faixa etária foi utilziado análise de proporção de qui- quadrado.
Tabela 1 – Apresenta os normas interpretativas do teste da concentração inibitória mínima (μg/mL) para os antibióticos testados.
Sensível Intermediário Resistente
Cloranfenicol < 8 16 > 32 Eritromicina < 0,5 1-4 > 8 Amoxicilina < 8 - > 16 Ampicilina < 8 - > 16 Tetraciclina < 4 8 > 16 Vancominicina < 4 8 -16 > 32 ciprofloxacina* - - - Gentamicina* - - -
* Não existe normas interpretativas para o antibiótico para a avaliação no CLSI15 (2003).
5 RESULTADOS
Considerando a população total analisada (n=240), foram observados que 16,6% dos indivíduos foram positivos para Enterococcus spp. na cavidade bucal com média de 121,73UFC/ml.
Analisando a população estratificada pela faixa etária, observou-se que 10% dos pacientes de 4-11 anos (média = 88UFC/ml) apresentaram Enterococcus spp. na cavidade bucal. Este valor foi de 4% no grupo de pacientes entre 12-17 anos (média = 1UFC/ml), 14% para o grupo de 18-34 anos (média= 3,5UFC/ml), 30% dos pacientes entre 35-59 anos (média = 216UFC/ml) e 25% no grupo acima de 60 anos (média = 224UFC/ml) (FIGURA 3).
FIGURA 3 – Distribuição das contagens, em unidades formadoras de colônia por mililitro (UFC/ml), observado para cada faixa etária estudada.
A análise descritiva das contagens de unidades formadoras de colônia por mililitro (UFC/ml) de Enteroccocus spp. para cada grupo está apresentada na Tabela 2.
Tabela 2 – Análise descritiva das contagens de Enterococcus spp., expressas em unidades formadoras de colônias por mililitro (UFC/ml), observadas para cada faixa etária
n média dp mediana mín máx coef. var (%) 04 -11 anos 50 88 344,7 0 0 2050 391,73 12-17 anos 50 1 4,949 0 0 25 494,87 18-34 anos 50 3,5 8,76 0 0 25 250,36 35-59 anos 50 216 954 0 0 6425 442,65 60+ anos 40 224 670 0 0 2875 298,81 n - número de pacientes; dp - desvio padrão; mín - mínimo; máx - máximo; coef. var. - coeficiente de variação
Os resultados individuais das contagens de Enterococcus spp. a partir dos enxágües bucais, expressos em unidades formadoras de colônias por mililitro (UFC/ml), estão apresentados no Apêndice (APÊNDICE ).
A comparação dos valores de UFC/ml entre os grupos demonstrou que houve diferença entre os grupos estudados (p=0,0019). O teste de Dunn indicou diferença entre o grupo de 12-17 anos em relação aos grupos 35-59 anos (p=0,0004) e acima de 60 anos (p=0,004).
Analisando a população estudada segundo o gênero, observa-se que 63,33% do grupo feminino (n=152) e 36,67% do grupo masculino (n=88) foram positivos para Enterococcus spp. na cavidade bucal. Não foi observada diferença estatisticamente significante entre as medianas de UFC/ml observada para os gêneros masculino e feminino (p=0,3645).
Comparando-se as diferentes faixas etárias dentro do grupo feminino, observou-se diferença estatisticamente significante entre os grupos de 12-17 anos e 35-59 anos (p=0.0031). Esta diferença não foi detectada entre os grupos etárias do gênero masculino (p=0,2115).
Os resultados da distribuição das espécies identificadas nos diferentes grupos etários estão expressos na Tabela 3. Foi observada associação entre espécies de Enterococcus spp. em 3 pacientes.
Tabela 3 – Distribuição de cepas de Enterococcus observada em cada faixa etária
Faixa etária
(anos) E. faecalis E. faecium E. durans E. avium Total
4 a 11 18 1 0 0 19 12 a 17 1 0 1 0 2 18 a 34 6 2 0 2 10 35 a 59 37 2 8 1 48 60+ 30 12 0 2 44 Total 92 17 9 5 123
* sexo: feminino, 152 (63,33%); masculino, 88 (36,67%)
Observou-se maior prevalência de E. faecalis em todos os grupos etários estudados (p=0.000), seguido de E. faecium, E. durans e
FIGURA 4 – Distribuição de identificação das amostras de Enterococcus spp. divididos entre as faixas etárias.
E. faecalis representou 74% de todas amostras
identificadas. Porcentuais de 94,73% no grupo de pacientes de 4-11 anos, 50% de 12-17 anos, 60% de 18-34 anos, 77,08% de 35-59 anos e 68,18% acima de 60 anos das amostras de cada grupo foram identificadas como
E. faecalis.
E. faecium representou 13,82% dos isolados,
apresentando maior prevalência no grupo de pacientes acima de 60 anos (27,27%), seguido de 18-34 anos (20%), 4-11 anos (5,26%), 35-59 anos (4,16%) e 12-17 anos, no qual não foi encontrada a referida espécie.
Um total de 7,31% dos isolados clínicos obtidos foi identificado como E. durans. O grupo de pacientes entre 12-17 apresentou a maior prevalência dessa espécie (50%), seguido de 35-59 anos (16,66%). Os demais grupos não apresentaram esta espécie.
isolados clínicos dos pacientes pesquisados, não tendo sido identificado nos grupos de pacientes entre 4-11 anos e 12-34 anos. Observamos prevalência desta espécie de 20% para o grupo de 18-34 anos, 2,27% acima de 60 anos e 2,08% de 35-59 anos.
Os valores de CIM dos isolados de Enterococcus spp. testados estão representados na Tabela 6.
A Tabela 4 apresenta os valores de CIM90e CIM50 dos antibióticos: ciprofloxacina, cloranfenicol, gentamicina, eritromicina, amoxicilina, ampicilina, tetraciclina e vancomicina para o total das amostras de Enterococcus spp. avaliadas.
Tabela 4 – Valores de CIM90 e CIM50 dos antibióticos para os isolados de Enterococcus spp. avaliados (em μg/ml)
Antibiótico CIM 90 CIM 50 Mínimo/Máximo % Resistentes
ciprofloxacina >64 16 1 a 64 39,4 cloranfenicol 32 16 1 a 64 2,75 eritromicina >64 4 1 a 64 16,5 gentamicina 16 16 1 a 64 3,6 amoxicilina 32 2 1 a 64 9,17 ampicilina 16 4 1 a 64 3,6 tetraciclina .64 16 1 a 64 15,5 vancomicina 8 2 1 a 64 14,6
A Tabela 5 apresenta os valores de CIM90, CIM50 e intervalo de CIM das amostras de Enterococcus spp. distribuídas por espécie frente aos antibióticos testados.
Tabela 5 – Valores de CIM90 e CIM50 (μg/ml) para cada espécie de
Enterococcus avaliadas frente aos antibióticos testados
Antibióticos Espécies
E. faecalis E. durans E. faecium E. avium amoxicilina CIM 90 4 8 > 64 16 CIM 50 2 2 2 2 Mínimo/máximo 1 - 64 1 – 8 1 – 64 1 – 16 ampicilina CIM 90 4 8 16 8 CIM 50 8 2 8 2 Mínimo/máximo 1 - 64 2 – 8 4 - 16 2 – 8 tetraciclina CIM 90 >64 64 > 64 > 64 CIM 50 16 4 4 32 Mínimo/máximo 1 - 64 2 – 64 1 – 64 1 – 64 vancomicina CIM 90 64 > 64 64 8 CIM 50 4 1 1 1 Mínimo/máximo 1 - 64 1 – 64 1 – 64 1 – 64 ciprofloxacina CIM 90 > 90 > 64 > 64 > 64 CIM 50 32 4 64 4 Mínimo/máximo 2 – 64 4 – 64 1 – 64 4 - 64 cloranfenicol CIM 90 32 64 32 8 CIM 50 16 16 16 1 Mínimo/máximo 1 – 64 2 – 64 2 – 64 1 – 64 eritromicina CIM 90 > 64 > 64 > 64 > 64 CIM 50 4 1 8 8 Mínimo/máximo 1 – 64 1 – 64 1 – 64 4 - 64 gentamicina CIM 90 16 16 32 8 CIM 50 16 8 16 4 Mínimo/máximo 1 - 64 1 – 16 1 – 64 4 - 8
Os porcentuais dos isolados de cada espécie de
Enterococcus classificados como sensíveis, intermediários ou resistentes
estão representados nos gráficos abaixo. Não foram realizadas interpretações para os antimicrobianos ciprofloxacina e gentamicina por não apresentarem pontos de corte definidos pelo CLSI15 (2003) para esta metodologia.
A FIGURA 5 representa os porcentuais dos isolados quanto a sua suscetibilidade pela classificação no CLSI15 (2003) para E.
faecalis. Podemos observar que 75% das amostras de E. faecalis
testadas foram sensíveis para vancomicina, 13% intermediárias e 12% resistentes. Para amoxicilina, 84% das amostras foram sensíveis e 16% apresentou resistência a este fármaco. Um total de 82% das amostras foram sensíveis e 18% resistentes à ampicilina. Para tetraciclina, observou-se que 33% das amostras foram sensíveis, 13% intermediárias e 54% resistentes. Um total de 12% das amostras foram sensíveis ao cloranfenicol, 68% apresentaram como intermediárias e 20% das cepas foram resistentes ao fármaco. Foi observado que 54% das amostras testadas de E. faecalis apresentaram nível intermediário e 46% resistentes à eritromicina. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Vanc om icin a Am oxici lina Am pici lina Tet raci clina Clor anfe nico l Eritr om icin a Cipro floxa cina Gen tami cina
Sensível Intermediário Resistente
FIGURA 5 – Classificação em Sensível, Intermediário e Resistente de acordo
com os pontos de corte do CLSI15 (2003) para Enterococcus
faecalis.
A FIGURA 6 apresenta os resultados de suscetibilidade obtidos para E. faecium. Sessenta e nove por cento das amostras apresentaram sensíveis a vancomicina, 6% intermediário e 25% das
amostras apresentam resistência ao fármaco. Para o teste com amoxicilina, 94% e 6% das amostras foram respectivamente sensíveis e resistentes aos testes de suscetibilidade. Um total de 63% das amostras foram sensíveis e 37% foram resistentes à ampicilina e tetraciclina. Seis por cento das amostras foram sensíveis ao cloranfenicol, 75% intermediário e 10% resistentes. Para eritromicina, 44% dos isolados apresentaram suscetibilidade de nível intermediário e 56% resistentes a essa droga. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Vanc om icina Amo xicil ina Am pici lina Tetra cicl ina Clor anf enico l Eritro mic ina Cipr oflox acina Gent am icina
Sensível Intermediário Resistente
FIGURA 6 – Classificação em Sensível, Intermediário e Resistente de acordo
com os pontos de corte do CLSI15 (2003) para Enterococcus
faecium.
A FIGURA 7 apresenta os resultados obtidos para E.
avium. Para o teste de suscetibilidade de E. avium frente à vancomicina,
foi observado que 75% das amostras se apresentaram sensíveis a esse fármaco e 25% sensibilidade de nível intermediário. Setenta e cinco por cento das amostras foram sensíveis e 25% resistentes à amoxicilina. Todas as amostras (100%) foram resistentes à ampicilina. Para o teste frente à tetraciclina foi observado que 25% de Enterococcus avium foram sensíveis ao fármaco e 75% foram resistentes. Para as amostras de
Enterococcus avium frente ao cloranfenicol, foi observada que 50% das
amostras foram sensíveis e os outros 50%, resistentes ao fármaco. Um total de 75% dos isolados foram resistentes e 25% de sensibilidade de nível intermediário à eritromicina.
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Vanc om icina Amo xici lina Am pici lina Tetra ciclin a Clo ranf enicol Eritr om icina Cip roflox acin a Gen tam icina
Sensível Intermediário Resistente
FIGURA 7 – Classificação em Sensível, Intermediário e Resistente de acordo com os pontos de corte do CLSI15 (2003) para Enterococcus avium.
A FIGURA 8 apresenta os resultados para E. durans. Os testes de suscetibilidade à vancomicina mostraram que 83% das amostras foram sensíveis e 17% resistentes a esse fármaco. Todas as amostras testadas foram sensíveis à amoxicilina e resistentes à ampicilina. Cinqüenta por cento das amostras de E. durans foram sensíveis à tetraciclina e 50% resistentes. Podemos observar que 17% das amostras de E. durans foram sensíveis para cloranfenicol, 50% intermediário e 33% resistente ao fármaco testado. Oitenta e três por cento das amostras apresentaram sensibilidade intermediária à eritromicina e 17% apresentou resistência ao fármaco.
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Vanc om icina Amo xici lina Am pici lina Tet rac iclina Clo ranf enico l Eritr om icina Cipr oflo xac ina Gen tam icina
Sensível Intermediário Resistente
FIGURA 8 – Classificação em Sensível, Intermediário e Resistente de acordo com os pontos de corte do CLSI15 (2003) para Enterococcus durans.
6 DISCUSSÃO
A presença de microrganismos oportunistas na cavidade bucal pode ser um fator de risco para doenças sistêmicas (DAHLÈN18, 1993), particularmente em pacientes imunocomprometidos. Garcia- Garrote et al.32 (2000) e Butler10 (2006) relataram que esses microrganismos estão relacionados com sérias infecções do peritônio, podendo ainda causar septicemias, endocardites e meningites. Sakamoto et al.68 (1999) relataram que linfonodos cervicais de pacientes com câncer bucal apresentaram infecção por Enterococcus spp..
Enterococcus spp. são considerados microrganismos
oportunistas (MARRA et al.52, 2007). Possuem a capacidade de sobreviver em ambientes desfavoráveis à maioria de outros microrganismos, suportando altas temperaturas, exposição a alguns anti- sépticos e consegue sobreviver por longo período de tempo em superfícies inanimadas (BUTLER10, 2006). Contudo, poucos estudos analisaram a prevalência de Enterococcus spp. na cavidade bucal.
Sedgley et al.77 (2006), estudando uma população de 21 pacientes sob tratamento odontológico na Faculdade de Odontologia da Universidade de Michigan, verificaram que maior número de pacientes com gengivite ou periodontite apresentavam E. faecalis em relação a pacientes com periodonto saudável. Em outro estudo, Sedgley et al.73 (2005) verificaram que E. faecalis estava presente na cavidade bucal de 11% de pacientes sob tratamento endodôntico e em 1% dos estudantes de Odontologia sem história de tratamento endodôntico anterior. Chomicz et al.13 (2004) verificaram maior prevalência de Enterococcus spp. na
cavidade bucal de pacientes portadores de diabetes mellitus insulino- dependentes (n=15) (60%), quando comparados a pacientes controle (n=15) (6,6%).
Enterococos têm sido frequentemente associados com infecções nosocomiais e isto pode ser atribuído à sua característica de sobreviver em ambientes hostis (SEDGLEY et al.73, 2005). Por outro lado, a resistência de espécies de Enterococcus a diversos antimicrobianos, em particular a vancomicina, tem sido citada na literatura como um problema crescente (RICE64, 2001, COLERI et al.16, 2004; MASCHIETTO et al., 2004; FRANZETTI et al.30, 2004; WERNER et al.90, 2007).
Assim, o presente estudo foi delineado visando contribuir para o conhecimento da presença de Enterococcus spp. na cavidade bucal, analisando indivíduos pertencentes a diferentes faixas etárias. No planejamento do projeto, objetivou-se analisar indivíduos controle para condições bucais e sistêmicas, já que a literatura carece de informações que sirvam como base para estudos em pacientes com condições predisponentes para infecções oportunistas. Outrossim, objetivou-se analisar a suscetibilidade aos antimicrobianos propostos pelo CLSI15 (2003) dos isolados obtidos, com o intuito de verificar-se a possibilidade da cavidade bucal ser um reservatório de amostras resistentes aos antimicrobianos.
Vários estudos utilizaram métodos moleculares para a detecção específica de E. faecalis (ZOLETTI et al.96, 2006; FOUAD et al.28, 2005; FOSCHI et al.27, 2005). Sedgley et al.77 (2006) analisaram por PCR a presença de E. faecalis em vários sítios na boca incluindo sulco gengival e canais radiculares, verificando maior prevalência em ventre de língua e mucosa jugal de pacientes adultos. Porém, E. faecium tem sido citada como patógeno humano relacionado com infecções nosocomiais
tais como em casos de endocardite, bacteriemia e infecções do trato urinário (FRANZETTI et al.30, 2004). Assim, a pesquisa de outras espécies não-faecalis de enterococos é de importância crescente.
Para que o objetivo do presente estudo fosse contemplado, em particular no estudo da suscetibilidade aos antimicrobianos e a presença de outras espécies de Enterococcus, adotou-se o método de cultura de enxágües bucais. A coleta de amostra bucal clínica foi realizada segundo preconizado por Samaranayake et al.69 (1998). Estes autores sugerem o uso desta técnica para obtenção de um
screening microbiológico da cavidade bucal, o que vem de encontro com
o objetivo deste estudo.
Para o estabelecimento do protocolo a ser utilizado para o isolamento de amostras sugestivas de Enterococcus spp. foram testados os seguintes meios de cultura: ágar bile esculina (Himedia, India), ágar m Enterococcus (Difco, Detroit, USA) e ágar Enterococcosel (BD, França). Amostras de enxagüe bucal foram semeadas nos três meios de cultura simultaneamente para a verificação do crescimento.
O ágar bile esculina apresentou somente colônias brancas e pequenas, sendo que algumas destas colônias desenvolviam halo marrom em ágar Enterococcosel. O mesmo ocorreu com o ágar m Enterococcus, onde se desenvolvia somente colônias pequenas e idênticas. Assim, concluiu-se que estes não diferenciavam de forma satisfatória colônias sugestivas de enterococos a partir da amostra de enxagüe bucal.
Diversos testes bioquímicos, tais como reações de fermentação, hidrólise de pirrolidonil-ǃ-naftilamida (PYR), motilidade, produção de pigmentos, são necessários para diferenciar as espécies de
Enterococcus (ANDRÉ et al.2, 2005; KONEMAN et al.45, 2008). Segundo Winston et al.92 (2004), os métodos tradicionais para identificar espécies de Enterococcus são dispendiosos em custo, tempo e esforços, assim, o sistema API 20 Strep foi selecionado para a identificação dos isolados por ser um método mais rápido, dispensando a padronização dos diversos testes necessários à identificação. Sedgley et al.74 (2004) também utilizaram crescimento em ágar 6,5% NaCl a 42°C associado ao API 20 Strep para identificação dos isolados. Estudos anteriores (GARCIA- GARROTE et al.32, 2000; MIHAILA-AMROUCHE et al.55, 2004; SADER et al.67, 1995) relataram que o sistema API 20 Strep possui grande acurácia na identificação de Enterococcus.
O valor médio obtido para as contagens de Enterococcus spp. considerando a população total de indivíduos positivos para o microrganismo na cavidade bucal foi de 121,73UFC/ml. Este valor foi bastante inferior ao observado por Sedgley et al.74 (2004) de 1 x 10 a 6 x 103UFC/ml. Esta diferença pode estar associada às diferenças na composição da população positiva para o gênero (11 pacientes sob tratamento endodôntico e 1 estudante de Odontologia) e o meio de cultura utilizado (ágar bile esculina). Além disso, observa-se na metodologia do estudo que pacientes portadores de próteses não foram excluídos, o que também pode ter contribuído para a observação de contagens mais elevadas. A metodologia para coleta clínica foi a mesma utilizada em ambos os estudos (enxágüe bucal). Por outro lado, nossos dados concordam com este mesmo grupo (SEDGLEY et al.73, 2005) em estudo posterior que relataram contagens de 30 a 240UFC/ml a partir de enxágües bucais obtidos de pacientes sob tratamento endodôntico.
A literatura relata que a maior parte das infecções por
Enterococcus spp. origina-se da microbiota normal do intestino do
paciente ou adquiridos através do consumo de água ou alimentos contaminados (BLANCH et al.8, 2003; LINDEN e MILLER50, 1999; ANDRÉ et al.2, 2005; MIRANDA et al.56, 2005; PETERSEN e DALSGAARD61, 2003). Araya et al.5 (2005) e Miranda et al.56 (2005) relataram que cepas de Enterococcus spp. resistentes aos antimicrobianos, podem ser transmitidas através da alimentação, levando à ocorrência de doenças. O leite contém microrganismos de importância na Saúde Pública, destacando-se E. faecalis e E. faecium. Essas bactérias são resistentes ao calor e podem resistir a processos de pasteurização do leite (ARAYA et al.5, 2005). Porém, ainda não existem estudos conclusivos sobre a origem dos enterococos presentes na cavidade bucal. Nos resultados obtidos, observou-se que houve maior número de indivíduos positivos para Enterococcus spp. acima dos 35 anos, seguido por crianças de 4 a 11 anos. Baseando-se na hipótese de que enterococos são originários do consumo de água ou alimentos contaminados, podemos inferir que quanto maior a idade, maior a possibilidade de o indivíduo ter contato e ser colonizado por esses microrganismos. Na população infantil, pode-se sugerir contaminação por meio das mãos ou pelo maior consumo de leite por indivíduos desta faixa etária. A menor prevalência na faixa etária 13- 17 e 18-34 anos é um resultado que merece maior investigação.
E. faecalis foi a espécie mais frequentemente isolada em
todos os grupos estudados e este resultado está de acordo com Butler10 (2006) que relatou que E. faecalis e E. faecium são as espécies mais prevalentes e juntas correspondem mais de 80% dos isolados clínicos. Não existem resultados anteriores com indivíduos de diferentes faixas etárias para que seja possível comparação da prevalência das espécies por idade.
Poucos estudos avaliaram a suscetibilidade aos antimicrobianos de isolados bucais. Sedgley et al.74 (2004) analisaram
isolados provenientes de dentes endodonticamente comprometidos e verificaram que os isolados foram sensíveis à ampicilina, penicilina, gentamicina e vancomicina. Apenas 2 isolados foram resistentes à tetraciclina. Em nosso estudo, observou-se porcentual mais elevado de amostras resistentes, sendo 12% para vancomicina, 16% para amoxicilina, 54% tetraciclina, 18% para ampicilina, 20% para cloranfenicol e 46% para eritromicina. Chai et al.12 (2007) verificaram a susceptibilidade de E. faecalis do biofilme dental para antibióticos e hidróxido de cálcio, e os resultados revelaram que hidróxido de cálcio, eritromicina e oxitetraciclina foram totalmente eficientes, eliminando E. faecalis presente no biofilme depois de 1 h de exposição. Por outro lado, a ampicilina, a cotrimoxazol, a vancomicina e a vancomicina seguida de gentamicina foram incapazes de erradicar totalmente as bactérias presentes no biofilme. Nossos dados sugerem que a cavidade bucal pode ser um reservatório de enterococos resistentes a antibióticos, o que pode ter importante implicação clínica em pacientes imunocomprometidos.
Em Odontologia, espécies de Enterococcus são associadas com quadros de doenças endodônticas e periapicais (FOUAD et al.28, 2005; DUGGAN e SEDGLEY20, 2007; FOSCHI et al.27, 2005; FIGDOR et al.26, 2003; JOHNSON et al.40, 2006; APPELBE e SEDGLEY4, 2007; KAUFMAN et al.42, 2005; KAYAOGLU e ORSTAVIK43, 2004; EVANS et al.23, 2002; SEDGLEY et al.73, 2005; SEDGLEY78, 2007). A associação de Enterococcus spp. com casos de insucesso da terapia endodôntica, assim como a resistência aos medicamentos utilizados nos procedimentos também são citados na literatura. Gomes et al.33 (2004), analisaram sistema de canais radiculares em dentes com necrose pulpar associados à falhas no tratamento endodôntico. Os autores verificaram que a taxa de insucesso deve-se a predominância de bactérias anaeróbias facultativas Gram-positivas, especialmente E. faecalis. Estudos in vitro demonstram que esses microrganismos podem
permanecer viáveis no sistema de canais radiculares por 12 meses (SEDGLEY et al.75, 2005). Fouad et al.28 (2005) relataram a prevalência de 27% a 56% de E. faecalis em culturas de casos resistentes a terapias endodônticas. Zoletti et al.96 (2006) verificaram que E. faecalis estão freqüentemente presentes em infecções endodônticas secundárias e lesões periapicais. E. faecalis apresentam resistência aos efeitos