5 DISCUSSÃO
5.2 Testes sorológicos anti NDOHSA, LID-1 e NDOLID em contatos
A soropositividade no grupo de contatos domiciliares, como esperado, foi inferior a do grupo de casos, mesmo dos casos com tratamento concluído e as medianas do IE foram inferiores ao ponto de corte (1,1) assim como foi observado para os casos com tratamento concluído nos dois anos de avaliação. Considerando o ano de coleta, observou-se maior proporção para o NDOLID em 2014 e para o NDOHSA em 2015. Na análise transversal, observou-se maior proporção de soropositividade para NDOHSA e NDOLID, que apresentaram o mesmo valor.
De acordo com a classificação operacional do caso índice, as maiores proporções de soropositividade aos três antígenos foram observadas entre contatos de casos paucibacilares em 2014 e entre contatos de casos multibacilares em 2015. O antígeno NDOHSA apresentou maior proporção de positividade nos dois anos de estudo (26,5% para contatos PB em 2014 e 22,6% para contatos MB em 2015). Na análise transversal, a soropositividade anti NDOHSA foi maior entre contatos de casos paucibacilares e a soropositividade anti LID-1 apresentou valores muito semelhantes entre contatos de casos paucibacilares e multibacilares.
Na maioria dos estudos a proporção de soropositividade foi superior entre contatos de casos multibacilares (BAZAN-FURINI et al., 2011; CARVALHO et al., 2015; DUPPRE et al., 2012; FABRI et al., 2015; MOURA et al., 2008). No entanto, em três estudos realizados com PGL-I semissintético, a proporção de soropositividade também foi superior entre contatos de casos paucibacilares, os valores foram semelhantes e as variações entre os dois grupos foi de até 5% (CARDOSO et al., 2013; OO et al., 2008; WAMBIER et al., 2016).
A maior proporção de soropositividade entre contatos domiciliares de casos paucibacilares sugere que pela endemicidade da hanseníase na região de estudo, os contatos podem ter sido expostos a outros casos sem tratamento fora do ambiente domiciliar. Além disso, este resultado pode ser influenciado por erros na classificação operacional dos casos de
índice, uma vez que já foi demonstrado que a utilização do teste ML Flow alteraria a classificação dos pacientes obtida pela contagem do número de lesões ou pelo exame de baciloscopia (GROSSI et al., 2008; LYON et a.l, 2008; STEFANI et al., 2012; TEIXEIRA et al., 2008).
Assim como foi observado para o grupo de casos de hanseníase, o percentual de soropositividade anti NDOLID não refletiu a reatividade anti NDOHSA e LID-1 de forma isolada (DUTHIE et al., 2014a).
No grupo de contatos domiciliares, que apresenta valores mais baixos de índice ELISA, as oscilações observadas nos experimentos com utilização de diferentes lotes dos antígenos e com o mesmo lote em diferentes datas também foram maiores para o NDOLID, que apresentou pior concordância. As variações para este antígeno alterariam o resultado da maioria das amostras reavaliadas. Assim como evidenciado para o grupo de casos de hanseníase, estas variações podem ter interferido nos percentuais observados e devem ser consideradas, principalmente, em locais onde não há disponibilidade de kit ELISA ou teste rápido, uma vez que pode limitar a utilização destes testes para a vigilância epidemiológica.
Apesar destas variações, assim como para o grupo de casos de hanseníase, observou-se correlação positiva entre os valores de índice ELISA anti NDOHSA, LID-1 e NDOLID, que indicam tendência unidirecional dos resultados. Este resultado também foi descrito em estudo com utilização destes antígenos para avaliar, casos de hanseníase, contatos domiciliares e população geral (FABRI et al., 2015)
Comparando-se os dois anos de avaliação, para o grupo de contatos domiciliares, as oscilações de valores de índice ELISA foram menores do que entre os casos de hanseníase e apresentaram tendência não significativa de aumento dos valores de IE anti NDOHSA e LID- 1 e redução dos valores de IE anti NDOLID. Considerando a exposição intradomiciliar esperava-se redução da soropositividade dos contatos, uma vez que com maior tempo de tratamento dos casos índice há redução da carga bacteriana e do potencial de transmissão do M. leprae (DUTHIE et al., 2008) e diminuição detectável nos títulos de anticorpos de contatos domiciliares após a conclusão do tratamento do caso índice (SPENCER et al., 2012). Por outro lado, o aumento dos títulos de anticorpos pode estar relacionado ao desenvolvimento da hanseníase, uma vez que o aumento de níveis de anticorpos contra PGL-I e LID-1 já foi observado entre contatos que desenvolveram hanseníase MB, antes do diagnóstico clínico (DUTHIE et al., 2007).
O tempo de acompanhamento neste estudo foi uma limitação para avaliar o adoecimento por hanseníase entre contatos domiciliares devido ao tempo de incubação do
bacilo. Durante o período de acompanhamento, 0,65% dos contatos avaliados desenvolveram hanseníase (2 de 307). Os dois participantes que adoeceram eram contatos de casos multibacilares. Em estudos desenvolvidos por outros autores, com maior tempo de acompanhamento foram observadas maiores proporções de adoecimento entre contatos, que variaram de 2,0% a 5,0% (ARAÚJO et al., 2015; BRASIL et al., 2003; DOUGLAS et al., 2004; DUPPRE et al., 2012; GOULART et al., 2008; SPENCER et al., 2012). A maior proporção de contatos de casos multibacilares que desenvolveram hanseníase durante o acompanhamento também foi descrita na literatura (ARAÚJO et al., 2015; DUPPRE et al., 2012; GOULART et al., 2008; RODRIGUES; LOCKWOOD, 2011).
Em relação aos fatores que podem influenciar soropositividade, observou-se associação significativa entre idade e a soropositividade anti LID-1, com maior valor de mediana de entre os contatos soronegativos. Esperava-se menor produção de anticorpos entre pessoas mais velhas, assim como já foi descrito para níveis gerais de anticorpos IgM, que variam com a idade e atingem o pico em adultos jovens (OSKAM; SLIM; BHURER- SÉKULA, 2003). No entanto, 72,0% dos contatos domiciliares incluídos no estudo tinham idade inferior a 50 anos e as variações de faixa etária podem não ter sido suficientes para refletir a relação esperada entre idade e níveis de anticorpos.
De acordo com as características sociodemográficas observou-se maior proporção de soropositividade anti NDOHSA e NDOLID para o sexo feminino e menor proporção de soropositividade anti LID-1 entre contatos com maior escolaridade, com significância estatística. Este resultado pode estar relacionado a níveis mais elevados de anticorpos IgM entre mulheres em todas as faixas etárias (OSKAM; SLIM; BHURER-SÉKULA, 2003). No grupo de contatos domiciliares, a população de estudo apresentou maior diversidade do grau de escolaridade, com maior proporção de participantes com mais de oito anos de estudo, em comparação com ao grupo de casos. Esta variação foi suficiente para refletir a influência da escolaridade como medida de condição socioeconômica nos níveis de anticorpos.
As condições de moradia avaliadas pela proporção de moradores por cômodos e dormitórios não apresentaram associação significativa com a soropositividade anti NDOHSA, LID-1 e NDOLID. As pequenas variações no perfil de moradia dos participantes não foram suficientes para refletir a influência desta característica como medida de condição socioeconômica nos níveis de anticorpos.
O baixo nível de escolaridade, que pode refletir estratos mais baixos de renda e, consequentemente, maiores riscos para saúde já foi descrito como um dos fatores determinantes para o desenvolvimento da hanseníase (KEER-PONTES et al., 2006). Além
disso, já foi observada disposição predominante dos casos de hanseníase em bairros com menores indicadores socioeconômicos (NICHIO et al., 2016).
Entre os contatos que apresentavam cicatriz vacinal por BCG, observou-se menor soropositividade anti NDOHSA, LID-1 e NDOLID, no entanto, sem significância estatística. Limeira e colaboradores (2013) descreveram que a vacinação com BCG pode estimular a resposta T helper 1e causar uma diminuição nos títulos de IgM anti-PGL-1 e uma tendência negativa nos resultados do teste ML Flow. A redução do risco de ter hanseníase entre contatos domiciliares pela vacinação com BCG na infância (SCHURING et al., 2009) e maior proporção de contatos sem cicatriz vacinal (GOULART et al., 2008) ou com apenas uma cicatriz vacinal que desenvolveram hanseníase (ARAÚJO et al., 2015) também já foram descritas na literatura.
Destaca-se o alto percentual de contatos domiciliares vacinados inadequadamente (65,7%), que apresentava nenhuma ou apenas uma cicatriz de BCG, uma vez os contatos sem sinais sugestivos da doença (95,7%) deveriam receber a primeira dose ou a dose de reforço (BRASIL, 2016). O fato de a maioria dos contatos domiciliares apresentarem esquema vacinação com BCG inadequado reflete a ocorrência de falhas na vigilância epidemiológica deste grupo, apesar do percentual de contatos examinados ser superior a 90,0% entre 2012 e 2014, o que é considerado bom segundo parâmetros do Ministério da Saúde. Apenas em 2011 a proporção de exame foi considerada precária (71,1%), nos demais anos 2010 (75,8%) e 2015 (89,5%) os percentuais foram considerados regulares.
A presença de sinais sugestivos da hanseníase também não apresentou associação significativa com a soropositividade, mas foi observada maior soropositividade anti NDOHSA e NDOLID neste grupo de contatos domiciliares. Apesar de a suspeição diagnóstica não ter sido confirmada até a conclusão da coleta de dados, existe a possibilidade de estes contatos estarem na fase inicial da doença, com poucos bacilos e sem reatividade aos antígenos avaliados. Destaca-se a importância do desenvolvimento de testes para identificação da doença na fase subclínica ou inicial (GELUK et al., 2012), que podem auxiliar a definição diagnóstica e a necessidade de acompanhamento e reavaliação, principalmente deste grupo de contatos.
As proporções de soropositividade foram maiores entre contatos que tinham parentesco consanguíneo com o caso índice e que conviveram por mais de sete anos com o caso antes do diagnóstico. No entanto, as diferenças não foram significativas. Foram observadas maiores proporções de soropositividade entre contatos intradomiciliares, mais
elevada para contatos que compartilhavam o dormitório com o caso índice, com diferença significativa apenas para NDOLID.
Em relação às características clínicas do caso índice, apenas as variáveis forma clínica e número de lesões cutâneas apresentaram associação significativa com a soropositividade anti NDOLID dos contatos domiciliares. Os casos índice dos contatos soropositivos apresentavam maior quantidade de lesões cutâneas e eram da forma virchowiana. A soropositividade anti NDOHSA, LID-1 e NDOLID foi maior entre contatos de casos com sorologia positiva conforme esperado, no entanto, sem diferença significativa.
Estas características clínicas e a maior positividade entre contatos que compartilhavam o dormitório com o caso indicam que os contatos domiciliares tiveram maior intensidade de exposição ao bacilo, o que gerou maior reatividade, com níveis mais altos de anticorpos. No entanto, as características de convivência, o grau de parentesco com o caso índice, as características clínicas e sorológicas dos casos de hanseníase que foram avaliadas tiveram menor influência do que o esperado na soropositividade dos contatos domiciliares.
A ausência de associação significativa entre todas as variáveis clínicas e a soropositividade anti NDOHSA e LID-1 e entre a soropositividade dos casos e contatos, assim como a associação apenas entre a forma clínica e o número de lesões cutâneas e a soropositividade anti NDOLID reforçam o menor impacto das características de exposição intradomiciliar nos resultados sorológicos dos contatos. Sugere-se que em regiões hiperendêmicas a exposição a outros casos fora do domicílio tenha maior impacto na soropositividade dos contatos.
Para analisar a exposição deste grupo de estudo fora do ambiente domiciliar, avaliou- se a relação entre a soropositividade e o perfil epidemiológico do município de residência dos contatos domiciliares. Apenas a taxa média de detecção de casos novos apresentou tendência significativa de maiores valores entre contatos positivos para NDOHSA e a proporção de casos multibacilares apresentou menor valor de média entre contatos com soropositividade anti LID-1. O fato de a maioria das variáveis epidemiológicas não terem associação significativa com os resultados dos testes sorológicos dos contatos e a associação inversa observada entre proporção de casos MB e soropositividade anti LID-1 reflete a limitação destas características para explicar as diferenças de soropositividade neste grupo.
Resultado semelhante foi observado em outros estudos, realizados contatos domiciliares (CARVALHO et al., 2015), e crianças em idade escolar (BÜHRER-SÉKULA et al., 2008) nos quais também não foi identificada associação significativa entre a soropositividade e a taxa de detecção de hanseníase. Apesar da ausência de relação entre a
soropositividade e a taxa de detecção de hanseníase, considera-se que as taxas de soropositividade refletem as taxas de infecção assintomática por M. leprae em regiões endêmicas e podem ser uma media útil de transmissão (SOUZA et al., 2014).
A avaliação anual dos indicadores sugere uma mudança do perfil epidemiológico no cenário de estudo com redução das taxas de detecção de casos novos, em menores de 15 anos e de casos com grau 2 de incapacidade física no diagnóstico. No entanto, observa-se também aumento de indicadores que sugerem a ocorrência de diagnóstico tardio e a existência de casos não diagnosticados como a proporção de casos com grau 2 de incapacidade física no diagnóstico entre casos avaliados, a proporção de casos novos multibacilares e aumento na prevalência, considerando a taxa estimada de prevalência real em 2015. Diante disso, acredita-se que os indicadores epidemiológicos, que são influenciados por características operacionais relacionadas aos serviços de saúde não refletiram de forma adequada as características da endemia na região. Além disso, alguns indicadores, devido ao número de casos nos municípios, tiveram numeradores com valores muito baixos ou nulos em algum ponto da série histórica avaliada, o que constituiu uma limitação para a interpretação destes resultados.
Em estudo realizado com contatos na mesma região, em 2011, foi observada associação significativa entre a soropositividade, avaliada pelo teste Ml Flow e a classificação operacional e grau de incapacidade física do caso índice, com maiores proporções de soropositividade entre contatos de casos multibacilares e com grau 1 ou 2 de incapacidade física (CARVALHO et al., 2015). As diferenças na relação entre as características clínicas dos casos de hanseníase e os resultados dos testes sorológicos dos contatos domiciliares, entre os dois estudos, reforça a influência da mudança do perfil epidemiológico na região e da exposição a casos não diagnosticados fora do domicílio.
Na análise multivariada, observou-se maior chance de soropositividade anti NDOHSA e anti NDOLID entre as mulheres. Para o desfecho NDOHSA a variável taxa média de detecção também permaneceu no modelo final, o que reforça a influência do perfil epidemiológico da hanseníase na soropositividade. No modelo final da análise multivariada para a soropositividade anti NDOLID, além da variável sexo, permaneceram associadas características relacionadas ao caso índice: grau de parentesco e situação de contato, com maior soropositividade entre contatos consanguíneos e intradomiciliares, o que evidencia a influência da susceptibilidade genética e da exposição frequente ao M. leprae na soropositividade dos contatos domiciliares (WAMBIER et al., 2016). Para o desfecho anti LID-1 permaneceram no modelo final as variáveis escolaridade, com maior chance de
soropositividade entre contatos com menos anos de estudo; taxa de detecção de casos novos em menores de 15 anos e proporção de casos multibacilares com redução da chance de soropositividade a partir do aumento dos valores destes indicadores.
A ausência de variáveis clínicas dos casos índice no modelo final de análise multivariada reforça a influência da exposição fora do domicílio na soropositividade dos contatos domiciliares. A associação inversa entre a soropositividade anti LID-1 e as características epidemiológicas, no entanto, reforça a limitação do perfil epidemiológico em refletir a real situação da endemia e consequentemente de sua utilização para analisar a exposição a casos não diagnosticados.
Os testes sorológicos também podem ser utilizados como critério para acompanhamento/monitoramento diferenciado de contatos domiciliares com resultados positivos para realização de exame físico com maior frequência (QUIONG-HUA et al., 2013), de avaliação imunológica ou bacteriológica mais completas (WEN et al., 2014) e de exames clínicos (SOUZA et al., 2014). Além disso, em conjunto com o exame clínico pode facilitar o referenciamento de indivíduos para avaliação mesmo aqueles com suspeita mínima de hanseníase (CARDOSO et al., 2013).
A avaliação das alterações nos títulos de anticorpos pode ser uma estratégia para identificação precoce da progressão da doença, que permitiria diagnóstico e tratamento antes do desenvolvimento avançado da doença e reduziria a disfunção neurológica e incapacidade física de grau 2 (SPENCER et al., 2012).
Para a descoberta ativa de casos, principalmente, em áreas hiperendêmicas com alta densidade populacional, nas quais o risco de adoecimento pode ser elevado em toda a comunidade, é importante a expansão do escopo de investigação de contatos, incluindo residentes em casas vizinhas. Os profissionais da Atenção Primária à Saúde podem contribuir para esta estratégia, utilizando as visitas domiciliares como oportunidade de avaliação de residentes em áreas hiperendêmicas (MOURA et al., 2013).
Destaca-se, que em 2016, os contatos sociais – pessoas que convivam ou tenham convivido de forma próxima e prolongada com o caso de hanseníase, incluindo vizinhos, colegas de trabalhos e de escola, entre outros – foram incluídos nas ações de vigilância de contatos (BRASIL, 2016).
A utilização dos resultados sorológicos também pode contribuir para seleção de contatos com maior risco de adoecimento para recebimento de quimioprofilaxia, que tem sido descrita como uma das estratégias para reduzir o adoecimento por hanseníase neste grupo (OO et al., 2008; REVEIZ et al., 2009; RICHARDUS, OSKAM; 2015; SCHURING et al.,
2009). Destaca-se que, no Brasil, a quimioprofilaxia nunca foi instituída na rotina de serviços de saúde e que, em 2015, foi proposta a implementação de um programa piloto com o objetivo de avaliar a efetividade e operacionalidade da profilaxia pós-exposição para contatos de hanseníase, em três estados (BRASIL, 2015).
Em estudo que avaliou contatos domiciliares e vizinhos de casos de hanseníase, os títulos de anticorpos foram significativamente reduzidos após a quimioprofilaxia entre aqueles que foram tratados. Considerando que os contatos soropositivos tem maior chance de adoecimento, a utilização de quimioprofilaxia para este grupo pode reduzir a incidência geral de hanseníase (OO et al., 2008).
O comportamento heterogêneo dos resultados sorológicos bem como dos fatores que influenciaram a soropositividade anti NDHOSA, LID-1 e NDOLID, o perfil dos contatos que apresentaram soropositividade aos três antígenos simultaneamente - caracterizado por fatores que sugerem maior exposição ao bacilo e maior risco de adoecimento - e o perfil dos contatos que adoeceram - apresentavam soropositividade anti NDOHSA e NDOLID e eram contatos de casos soropositivos aos três antígenos - indicam que a utilização dos testes sorológicos de forma combinada pode potencializar a utilização dos testes sorológicos como estratégia para o monitoramento de contatos domiciliares. No entanto, a avaliação de três antígenos simultaneamente, , assim como sugerido para o grupo de casos de hanseníase, pode se configurar como uma limitação para a implementação dos testes sorológicos como ferramenta para a vigilância epidemiológica na rotina dos serviços de saúde, principalmente, se não for possível a avaliação dos três antígenos em dispositivo único de teste.