LEISHMANIA
Os testes ELISA contra antígenos de Leishmania foram feitos apenas nos indivíduos de área endêmica para a LV, visto o fato de nunca ter sido relatado casos da doença na região da qual vieram os soros de indivíduos de área não endêmica. Dessa forma, das 117 amostras, 29 reagiram positivamente, gerando o equivalente de 24,8% do total.
4.4 TESTE CUTÂNEO DE HIPERSENSIBILIDADE TARDIA (DTH)
Pelo mesmo motivo que o ELISA antiXLeishmania, o DTH foi realizado apenas em indivíduos de área endêmica para LV. Dentre os 117 indivíduos, seis deles não foi possível fazer a leitura do teste pela impossibilidade de se encontrar esses pacientes no devido dia. Assim, dos 111 restantes, 38 reagiram positivamente, o equivalente a 34,23%.
48
Katrine Bezerra Cavalcanti
Assumindo que a sorologia positiva antiXLeishmania indica infecção ao patógeno e DTH positivo é um marcador de proteção contra casos subclínicos de leishmaniose, então foi observado se havia algum tipo de associação entre as respostas de sorologia e DTH dos indivíduos de área endêmica, e constatouXse que realmente havia um tipo de associação inversa entre esses parâmetros. Ou seja, os sujeitos que apresentaram sorologia positiva tinham 4 vezes mais chances de apresentarem resposta DTH negativa que aqueles com sorologia negativa. Outra observação realizada foi quando se dividiu os pacientes em quatro grupos distintos: Grupo 1 com indivíduos que apresentavam sorologia à Leishmania positiva e DTH também positivo; Grupo 2 com sorologia positiva e DTH negativo; Grupo 3 com sorologia negativa e DTH positivo; e por fim, Grupo 4 com sorologia negativa e DTH igualmente negativo. Dessa forma, pôdeXse observar se existe diferença na distribuição desses quatro fenótipos em uma população de área endêmica e se algum desses fenótipos apresenta maior resposta antissaliva de
(figuras 24, 25, 26 e 27) Através do teste de comparação de proporções observouX se que entre o Grupo 4 (DTH negativo e sorologia negativa) e o Grupo 3 (DTH positivo e sorologia negativa) não há diferença significativa. Porém, quando comparado o Grupo 4 com o Grupo 2 (DTH negativo e sorologia positiva) ou com o Grupo 1 (DTH positivo e sorologia positiva), em ambos os casos foi observado diferença significativa (p< 0,01). Grupo 1 DTH+/S+ 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 D .O . 4 0 5 n m Negativo Positivo
Figura 24: Resultado de testes ELISA antiXsaliva de em indivíduos DTH positivos (DTH+) e que apresentam sorologia à Leishmania positiva (S+)
Grupo 2 DTH-/S+ 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 D .O . 4 0 5 n m Negativo Posi tivo
Figura 25: Resultados de testes ELISA antiXsaliva de em indivíduos DTH negativos (DTHX) e que apresentam sorologia à Leishmania positiva (S+)
Grupo 3 DTH+/S- 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 D .O . 4 0 5 n m Negativo Positivo
Figura 26: Resultados de testes ELISA antiXsaliva de em indivíduos DTH positivos (DTH+) e que apresentam sorologia à Leishmania negativa (SX)
Grupo 4 DTH-/S- 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 D .O . 4 0 5 n m Posi ti vo Negati vo
Figura 27– Resultados de testes ELISA antiXsaliva de em indivíduos DTH negativos (DTHX) e que apresentam sorologia à Leishmania negativa (SX).
50
Katrine Bezerra Cavalcanti
R D
A trajetória da distribuição da Leishmaniose visceral nas Américas tem mudado nos últimos 13 anos, visto que a avaliação epidemiológica mostra alterações no perfil de transmissão, originalmente caracterizada como padrão rural, para um atual perfil associado a grandes cidades, como Natal (RN), São Luís (MA), Teresina (PI), Palmas (TO), Belo Horizonte (MG), entre outras (Saúde 2003). A LV na atualidade, tem sido apontada como doença reemergente, caracterizando nítido processo de transição epidemiológica, apresentando incidência crescente nos últimos anos nas áreas onde ocorria tradicionalmente; expansão geográfica para estados mais ao sul do país e também um franco processo de urbanização em cidades localizadas em regiões distintas, como o Nordeste e o Sudeste (ALVES;
BEVILACQUA, 2004). No Brasil, mostra acentuada expansão
geográfica, sendo apenas 6 dos 27 estados que não apresentam, ainda, descrição de ocorrências do flebotomíneo vetor. Esse inseto gradualmente colonizou o ambiente rural e, no final dos anos 80 foi encontrado invadindo o ambiente urbano, especialmente em grandes cidades de periferia, onde foi capturado em ambientes tanto intra quanto peridomiciliar (LAINSON; RANGEL, 2005). Dessa forma, podeXse inferir que o comportamento de desempenha um papel determinante no contexto da urbanização da LV, especialmente devido à sua flexibilidade de hábitos alimentares e fácil adaptação às condições domésticas.
As espécies do gênero são distribuídas nas Américas, com exceção do Chile. A distribuição geográfica desses insetos é amplamente influenciada por fatores bióticos e abióticos, como barreiras físicas, precipitação, vegetação, solo e abundância de hospedeiros vertebrados dos quais possam se alimentar (YOUNG; ARIAS, 1991). Nas áreas estudadas, os flebotomíneos foram capturados em ambientes peridomiciliares com criação de porcos, cavalos, galinhas, tatusXpeba e cães, clima subúmido, presença de frutíferas (coqueiros, mangueiras, cajueiros e bananeiras). A fauna flebotomínica observada no fragmento de Mata Atlântica (Mata da Emparn, em Parnamirim) apresentou uma maior diversidade quando comparada à área peridomiciliar utilizada nas coletas em Nísia Floresta, o que pode estar relacionado ao comportamento rural persistente de considerável
parcela das espécies flebotomínicas. A variação de floresta natural para áreas cultivadas pode ter afetado o número e a diversidade de espécies de flebotomíneos e suas estratégias de sobrevivência. Seus hábitos e habitats podem mudar de acordo com o processo de devastação humana do ambiente natural (GOMES, 1994). A seleção de um sítio apropriado para oviposição, a busca por fontes alimentares e abrigos por fêmeas são comportamentos que afetam a reprodução e a densidade populacional das espécies. Dessa forma, dependendo do grau de adaptação a ambientes antropofilizados, algumas espécies são mais facilmente detectáveis em ambientes peridomiciliares que outras (XIMENES et al., 1999). Na área de Mata Atlântica secundária, foi capturado em menor proporção quando se compara às áreas peridomiciliares de Nísia Floresta. A presença de grandes quantidades de flebotomíneos vetores, em ambientes peridomiciliares, aumenta o risco de transmissão da leishmaniose nessas localidades (AZEVEDO et al., 1996; BRANDÃOXFILHO et al., 1994; BRAZIL et al., 1991). A presença de animais domésticos e silvestres em ambientes peridomiciliares provavelmente atrai um grande número de espécies de flebotomíneos, contribuindo assim para um aumento na densidade populacional de vetores da leishmaniose em algumas áreas do estado. Concomitante à criação de animais, condições precárias de higiene também contribuem para a agregação de , bem como outras espécies. Diferentemente de estudos anteriores feitos pelo nosso grupo de pesquisa,
mostrouXse como a segunda mais abundante espécie em Nísia Floresta, e não a primeira como avaliado anteriormente (XIMENES et al., 1999) e como a quarta mais abundante na Mata da Emparn (município de Parnamirim),o que pode estar relacionado ao intenso processo de urbanização na localidade. Outro resultado divergente foi o fato de ter se mostrado como a primeira espécie mais abundante no município de Nísia Floresta (não mais a segunda) e a segunda na Mata da Emparn (Parnamirim), o que pode indicar uma flexibilidade maior dessa espécie a diferentes ecótopos. Esse fato tornaXse preocupante pelo fato de estar se observando uma expressiva expansão de uma espécie ainda pouco conhecida e estudada e que pode vir a estar envolvida na transmissão de
(SHERLOCK, 1996).
Em contraste a as espécies (ambas
52
Katrine Bezerra Cavalcanti
são associadas à transmissão de . , o agente etiológico da leishmaniose tegumentar. O presente estudo demonstrou não apenas a presença dessas espécies em diferentes habitats como também que estas ainda apresentamXse em menores proporções quando comparados a outras espécies de flebotomíneos.
, encontrada tanto em ambiente peridomiciliar quanto em fragmento de Mata Atlântica, apresenta importância epidemiológica por mostrarXse com comprovada capacidade vetorial na transmissão de . (AZEVEDO et al., 1990). Essa espécie possui ampla distribuição na América do Sul e, no Brasil, temXse observado um desenvolvimento de hábitos antropofílicos, ocorrendo em domicílios humanos e abrigos animais de algumas áreas do Nordeste (AZEVEDO et al., 1990; BRANDÃOXFILHO et al., 1994) e Sudeste (MAYO et al., 1998; PASSOS et al., 1993).
O presente trabalho também detectou a presença de pela
primeira vez em ambiente peridomiciliar no Estado. A despeito dos trabalhos realizados com levantamento da fauna flebotomínica nas diversas áreas do Rio Grande do Norte, ainda não existem dados publicados sobre a ocorrência dessa espécie, constando apenas de trabalhos como o de Cortez et al. (manuscrito submetido) e de Pinheiro (dados ainda não publicados) os relatos dessa espécie na região apresentam relevância pelo fato da mesma ser vetora de leishmaniose mucocutânea (LAINSON, et al., 1979; LANE; READY, 1985).
/ , também capturada em nosso estudo, vem sendo incriminada vetora de leishmaniose cutânea na América do Sul (AFONSO, et al., 2005; MARCONDES; BORGES, 2000; RANGEL, et al. 1984), com estudos comprovando inclusive sua capacidade vetorial (SILVA; GOMES, 2001), bem como infecções naturais com os agentes parasitários (RANGEL, et al., 1984) e/ou infecções laboratoriais.
A distribuição de flebotomíneos em ambas as áreas (Nísia Floresta e
Parnamirim), bem como a distribuição de coincide com aquela
encontrada em Belo Horizonte, estado de Minas Gerais (RESENDE et al., 2006), mostrandoXse mais abundante nos primeiros meses do ano, quando há predominância de temperatura quente com leve precipitação. No entanto, Ximenes (2006) em estudo realizado ao longo de três anos mostram que a densidade de flebotomíneos se eleva em dois momentos do ano, o primeiro pico entre Maio e
Junho, e o segundo pico em Novembro, de modo geral, o aumento das populações está relacionado às chuvas, umidade relativa do ar e à diminuição da velocidade do vento. O conhecimento da variação sazonal de populações de flebotomíneos são muito importantes para o entendimento de sua biologia bem como em implicações epidemiológicas
Estudos entomológicos sobre a ocorrência e densidade vetorial buscam fornecer informações quantitativas e qualitativas de flebotomíneos potencialmente transmissores de leishmanioses. Dessa forma, podeXse definir áreas de transmissão prevalentes e o melhor período a ser administrada estratégias de controle ao vetor, seja por método de controle químico ou físico.
No momento do repasto sanguíneo, quando a fêmea de flebotomíneo pica o hospedeiro, ela injeta seu conteúdo salivar na pele, o qual é constituído de um fluido farmacologicamente ativo que interfere diretamente na hemostasia e nas respostas inflamatórias e imunes do vertebrado (ANDRADE et al., 2007). Essa influência sobre a resposta imune do hospedeiro também é observada em experimentos de exposição à saliva de outros insetos hematófagos (CHAMPAGNE, 2005), levando à produção de anticorpos específicos para proteínas salivares, o que permite seu uso como marcador epidemiológico de exposição aos vetores (BARRAL et al., 2000). Em áreas endêmicas para LV a exposição de hospedeiros aos flebotomíneos é um importante fator epidemiológico que pode ser usado para estimar o risco de transmissão do parasita e medir o efeito de campanhas de controle do vetor, visto que permitem determinar parâmetros individuais de proteção do indivíduo. No presente estudo, foi encontrado quantidade razoável de pessoas residentes em áreas da Região Metropolitana de Natal onde nunca foi relatado o surgimento de casos de LV mas que apresentaram anticorpos antiXsaliva de , em proporções semelhantes àqueles encontrados em indivíduos residentes em áreas onde há relato anual de casos da doença. Esse dado mostra que pessoas de ambas as áreas estão sendo picadas por esse inseto, o que pode estar relacionado ao fato do fluxo populacional entre as áreas ser demasiadamente grande, havendo inúmeras pessoas que trabalham numa área e moram em outra. Embora
seja encontrado com mais facilidade na região norte de Natal, a espécie pode ser encontrada nas três outras zonas da cidade (Ximenes, dados não publicados). Outra explicação seria a possibilidade de reação cruzada entre
54
Katrine Bezerra Cavalcanti
antígenos da saliva de flebotomíneos com os da saliva de outros dípteros, como por exemplo os culicídeos, que apresentam em sua saliva diversas moléculas imunomodulatórias pertencentes às mesmas famílias de muitas daquelas encontradas nos flebotomíneos. A família 5’ nucleotidase consistindo de apirase e 5’
nucleotidase foi encontrada em mosquitos e no % . bem como a
família D7 de proteínas salivares foi encontrada em " "
. " 0 1 1 + % .
(VALENZULA et al., 2002). Por outro lado, em virtude da ampla distribuição de culicídeos nas áreas urbanas, como por exemplo "
e muriçocas, seria de se esperar que praticamente todas as pessoas tivessem apresentado resultados positivos. Em relação a , não há estudos a respeito das proteínas salivares antigênicas encontradas nessa espécie, portanto não se pode afirmar se aqueles indivíduos que apresentaram anticorpo antissaliva de poderiam apresentar reação cruzada com outro inseto hematófago. Os resultados do presente trabalho reforçam a importância do conhecimento sobre os componentes salivares do vetor como uma valiosa ferramenta para o desenvolvimento de uma vacina para a leishmaniose (VALENZUELA et al., 2008).
Foi ainda observado através do teste QuiXquadrado que os indivíduos que apresentaram sorologia anti positiva em sua maioria apresentavam resposta DTH negativo, levando a uma associação inversa entre esses dois parâmetros, o que corrobora com dados encontrados por Miles et al, 2005, que encontrou a mesma correlação negativa em indivíduos com diagnóstico positiva para LV através de aspirados de medula óssea (MILES et al., 2005).
Utilizando resultados clínicos de sorologia anti teste cutâneo de Montenegro (DTH) e sorologia antiXsaliva do flebotomíneo pudemos definir as quatro categorias fenotípicas de indivíduos residentes de área endêmica para LV na Região Metropolitana de Natal. O fenótipo mais abundante encontrado foi o do Grupo 4, no qual dos indivíduos que apresentaram sorologia positiva antissaliva cerca de 40% mostraram sorologia anti negativa e DTH negativo, ou seja, os indivíduos foram picados e expostos à saliva de flebotomíneos mas não desenvolveram a doença, provavelmente por duas razões: a primeira seria de que as pessoas podem ter sido infectadas mas eliminaram o parasito por
mecanismos de defesa imune inata e a segunda é de que mesmo se tratando de uma área endêmica para LV, com casos recorrentes anuais, muitas das pessoas residentes na área podem estar sendo picadas por insetos não infectados. Por outro lado, os indivíduos do Grupo 1, que apresentavam sorologia anti patógeno positiva e DTH positivo, apenas 7,9% também se mostraram positivos à saliva do vetor, o que pode ser provavelmente explicado pelo fato da memória imunológica aos antígenos salivares do inseto vetor ser mais efêmera que aquela apresentada aos antígenos do próprio parasita. No entanto, são necessários outros estudos para que se analise essa possibilidade.
Estudos realizados com o intuito de analisar aspectos bioecológicos visam fornecer informações locais que possam contribuir com a implementação de estratégias de controle de espécies vetoras nas diferentes áreas endêmicas. Associado a isso, as informações a respeito da relação hospedeiroXvetor ganham respaldo em estudos importantes desenvolvidos recentemente visando compreender melhor as respostas imunes consequentemente, visando também novas alternativas de controle das leishmanioses, que poderão resultar na produção de vacinas baseadas no vetor.
56
Katrine Bezerra Cavalcanti
I E
1) foi a espécie mais abundante em coletas peridomiciliares no município de Nísia Floresta, seguida por . Na área de mata
de Parnamirim, foi a segunda mais abundante e a
quarta. Esses dados indicam que mesmo não sendo apontada como espécie vetora, vem se expandindo em direção à áreas periurbanas da Região Metropolitana de Natal.
2) Foram encontradas respostas à saliva de em indivíduos humanos de área endêmica e não endêmica para a LV, porém em menores proporções que
, o que indica a maior competência vetorial e antropofilia deste em relação ao primeiro.
3) Não foi encontrada diferença na exposição ao vetor da LV entre indivíduos de área endêmica e não endêmica para o calazar. Porém outros estudos são necessários para se averiguar a possibilidade de reações cruzadas com respostas imunológicas a outros insetos.
4) Em área endêmica para o calazar, foi encontrada uma parcela significativa de indivíduos que apresentaram exposição ao vetor, porém sem indícios de infecção, o que leva a crer que outros fatores, como nutricionais ou genéticos, podem estar envolvidos na susceptibilidade de desenvolvimento à doença.
F
ABBAS, A. K.; LITCHMAN, A. H. + !%#%6 " ' # #") +%# ' #"). 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
ADLER, S.; THEODOR, O. The exit of Leishmania tropica through the proboscis of Phlebotomus papatasi. "( ) , Fort Collins, v. 121, p. 282, 1928.
ALEXANDER, B.; USMA, M.C. Potential sources of sugar for the phlebotomine sandfly Lutzomyia youngi (Diptera: Psychodidae) in a Colombian coffee plantation.
!! )%1 $ ")" (%#, Colombia, v. 88, n.5, p. 543X549, 1994.
ALVES, W. A.; BEVILACQUA, P.D. Reflexões sobre a qualidade do diagnóstico da leishmaniose visceral canina em inquéritos epidemiológicos: o caso da epidemia de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 1993X1997. "$ ".$ .7# '", Rio de Janeiro, v. 20, n. 1, p. 259X265, 2004
ANDRADE, B. B. et al. Role of sand fly saliva in human and experimental
leishmaniasis: current insights. '"!$ - ++ !%#, Bahia, v. 66, n.2X3, p. 122X127, 2007.
ARIAS, J. R. et al. Flagellate infections of Brazilian sand flies (Diptera: Psychodidae): isolation in vitro and biochemical identification of Endotrypanum and Leishmania. + - )%1 $ 36, São paulo, v. 34, n. 6, p. 108 X 198, 1985.
ASFORD, R. W. Phlebotomus fevers. 4 !'3'#%1 $ " %? )(4%1%$@ )"! + (( $ !? '( %! . Wallingford: CABI Publising, 2001. p. 397X401.
AZEVEDO, A. C. R. et al. The sand fly fauna (Diptera: Psychodidae: Phlebotominae) of a focus of cutaneous leishmaniasis in Ilhéus, State of Bahia, Brazil. + ! (
A"#$% ) , v. 91, p. 75X79, 1996.
AZEVEDO, A.C.R., et al. Natural infection of 2# 3 (Antunes & Coutinho, 1939) by of the . complex in Baturité, Ceará State, Northeastern Brazil. + ! ( A"#$% ) , v. 85, p. 251, 1990.
BARRAL, A. et al. Human immune response to sand fly salivary gland antigens: a useful epidemiological marker? + - )%1 $ 36, Fort Collins, v. 62, n. 6, p. 5X 740, 2000.
58
Katrine Bezerra Cavalcanti
BELKAID, Y. et al. Development of a natural model of cutaneous leishmaniasis: powerful effects of vector saliva and saliva preexposure on the longXterm outcome of Leishmania major infection in the mouse ear dermis. - S1 $, Nova York, v. 188, n. 10, p. 1941X53, 1998
BIRTLES, R. J. Carrión's disease. 4 !' '#%1 )(4)%1@ )"! + (( $ !'( %! . [S.l.: s.n.], 2001. p. 6X104,
BOGDAN, C. et al. Immunization of susceptible hosts with a soluble antigen fraction from Leishmania major leads to aggravation of murine leishmaniasis mediated by CD4+ T cells. ) - ++ !%#, Erlangen, v. 20, n. 12, p. 40X2355, 1990.
BONIFACE, K. et al. ILX22 inhibits epidermal differentiation and induces
proinflammatory gene expression and migration of human keratinocytes. - ++ !%#, França, v. 174, p. 702X3695, 2005.
BOWMAN, A. S. et al. Tick saliva: recent advances and implications for vector competence. $ ( !(%+%#, Estados unidos, v. 11, nT 3, p. 85X277, 1977.
BRANDÃOXFILHO, S. P. et al. American cutaneous leishmaniasis in Pernambuco, Brazil: ecoXepidemiological aspects in "Zona da Mata" region. + ! ( A"#$%
) , v. 89, p. 445X449, 1994.
BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Epidemiologia. " $ 6 #U!' " 1 $ + %#86 '". [S.l.], 2002.
BRAZIL, R. P. et al. Chicken house as a resting site of sandflies in Rio de Janeiro, Brazil. ")" (%#%6 ", v. 33, p.113X117, 1991.
CAMARGO, L.; LANGONI, H. Impact of Leishmaniasis on Public Health. - !%+ ! + %S ! !'# )%1 , Botucatu, v. :G, !T 4, p. 48X527, 2006.
CAVALCANTE, R. R. et al. AntiXcomplement activity in the saliva of phlebotomine sand flies and other haematophagous insects. ")" (%#%63, Belo Horizonte, v.127, p. 87X93, 2003.
CHAMPAGNE, D. E. Antihemostatic molecules from saliva of bloodXfeeding
CHARLAB, R. et al. Leishmania amazonensis: sensitivity of different promastigote morphotypes to salivary gland homogenates of the sand fly Lutzomyia longipalpis.
S1 ")" (%#, Arizona, v. 80, n. 2, p. 75X165, 1995.
COMER, J. A.; TESH, R. B. Phlebotomine sand flies as vectors of vesiculovirus: a review. ")" (%#%6 ", Novo Mexico, v. 33, p. 50X143, 1991.
COSTA, C. H. N. et al. Epidemia de leishmaniose visceral no Estado do Piauí, Brasil, 1980X1986. & (" $ ".$ .7# '", São Paulo, v. 24, n. 5, 1990.
CUNHA, A. M.; CHAGAS, E. New species of protozoa of the genus Leishmania pathogenic to man Leishmania chagasi n. sp previous note. % 1 ("#, Londres, v. 11, p. 3 X 9, 1937.
CUNHA, F. Q. et al. InterleukinX10 (ILX10) inhibits the induction of nitric oxide
synthase by interferonXgamma in murine macrophages. %'4 + %14 %+, Reino Unido, v. 182, p. 9X115, 1992.
CUPOLILLO, E.; GRIMALDI, G.; MOMEN, H. A general classification of New World using numerical zymotaxonomy. + - )%1 $ 36, Rio de Janeiro, v. 50, n. 3, p. 296 X 311, 1994.
DEANE, L. 4+"! % & ' )"# !% )" #: Estudos sobre reservatórios e transmissores realizados no Estado do Ceará. [S.l] : [s.n], 1956.
EVANS, T. G. et al. Epidemiology of visceral leishmaniasis in northeast Brazil. - !? '( , Ceará, v. 166, n. 5, p. 32X1124, 1992.
FREITAS, L. A. R. de. et al. Indomethacin treatment slows disease progression and enhances Th1 response in susceptible BALB/c mice infected with Leishmania major.
")" ++ !, Bahia, v. 21, p. 7X273, 1999.
FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE. "! "# $ '%!()%# $" # 4+"! % ( 6 + !(") "+ ) '"!". [S.l.]: NED/ASCOM/FUNASA, 2000.
GILLEPIE, R. D. et al. The immunomodulatory factors of bloodfeeding arthropod saliva. ")" ( ++ !%#, Colorado, v. 22, n. 7, p. 31X319, 2000.
60
Katrine Bezerra Cavalcanti
GOMES, R. B. et al. Seroconversion against Lutzomyia longipalpis saliva concurrent with the development of antiXLeishmania chagasi delayedXtype hypersensitivity. -
!? '( , Bahia, v. 186, n. 10, p. 14X1530, 2002.
GOMES, A. C. Sand fly vectorial ecology in the state of São Paulo. + $% ! ( A"#$% ) , v. 89, n. 3, p. 457X460, 1994.
GONTIJO, C. M. F.; MELO, M. N. Leishmaniose visceral no Brasil: quadro atual, desafios e perspectivas & (" )" # )" $ 1 $ + %#%6 ", São Paulo, v. 7, n. 3 p. 12, 2004.
GRIMALDI, G.; TESH, R. Leishmaniases of New World: current concepts and
implications for the future research. # ! ')%7 %# &, Rio de Janeiro, v. 6, p. 50X 230, [199X?].
GUMY, A. et al. The murine model of infection with Leishmania major and its importance for the deciphering of mechanisms underlying differences in Th cell differentiation in mice from different genetic backgrounds. !( - ")" (%#, Suiça, v. 34, n. 4, p. 433X444, 2004.
HALL, L. R.; TITUS, R. G. Sand fly vector saliva selectively modulates macrophage functions that inhibit killing of Leishmania major and nitric oxide production. -
++ !%#, Estados Unidos, v. 155, n. 7, p. 6X3501, 1995.
HATZIGEORGIOU, D. E. et al. ILX6 downXmodulates the cytokineXenhanced
antileishmanial activityin human macrophages. 4 - ++ !, New York, v. 151, n. 7, p. 92X3692, 1993.
HEINZEL, F. P. et al. Reciprocal expression of interferon gamma or interleukin 4 during the resolution or progression of murine leishmaniasis. Evidence for expansion of distinct helper T cell subsets. - S1 $, California, v. 169, n.1, p. 59X72, 1989.
ILGOUTZ, S. C.; MCCONVILLE, M. J. Function and assembly of the Leishmania surface coat. !( - ")" (%#, Austrália, v. 31, n. 9, p. 899X908, 2001.
JERONIMO, S. M. et al. An emerging periXurban pattern of infection with Leishmania chagasi, the protozoan causing visceral leishmaniasis in northeast Brazil. '"!$ -
JERONIMO, S. M. et al. An urban outbreak of visceral leishmaniasis in Natal, Brazil. )"! %' )%1 $ 36, Natal, v. 88, n. 4, p.8X386 1994.
KAMHAWI, S. The biological and immunomodulatory properties of sand fly saliva and its role in the establishment of Leishmania infections. ')%7 !? '(, Estados Unidos, v. 2, n. 14, p. 73X1765, 2000.
KILLICKXKENDRICK, R. The lifeXcycle of Leishmania in the sandfly with special reference to the form infective to the vertebrate host. !! ")" (%# + %+1, Inglaterra, v. 65, p. 37X42, 1990a. Suplemento.
______. Phlebotomine vectors of the leishmaniases: a review. $ ( !(%+%#, Inglaterra, v. 4, nT 1, p. 1X24, 1990b.