Tim Heise, MD: Tenho agora comigo o colega e especialista Dr. Juris Meier. Juris é Professor Catedrático de Medicina e Chefe da Divisão de Diabetologia do Hospital St. Josef, da Universidade Ruhr, em Bochum, Alemanha. Seja bem-vindo, Juris.
http://www.medscape.org/viewarticle/813146
Os mais recentes avanços em insulinoterapia
Nesta conversa, falaremos sobre o uso combinado de incretinas e insulina e sobre as considerações para a prática clínica.
Juris, nesta série de entrevistas, discutimos extensivamente o benefício em potencial da combinação de miméticos do GLP-1 com a insulina. No entanto, existem muitos tipos diferentes de GLP-1 e de insulina no mercado. O que você acha? Podemos simplesmente usar qualquer combinação disponível, ou existem diferenças entre os compostos?
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Os mais recentes avanços em insulinoterapia
Juris Meier, MD: Bem, Tim, você tem razão. Temos uma série de análogos do GLP-1 no mercado atualmente, e a melhor forma de diferenciá-los é a partir da sua farmacocinética.
Temos aqui medicamentos de curta duração, como a exenatida e a lixisenatida. De outro lado, temos os compostos de longa duração, como a liraglutida e a exenatida LAR.
Também temos insulinas de longa e curta duração; então, o desafio agora é encontrar uma maneira de combiná-los de um modo significativo.
Com base nos estudos clínicos, parece que a combinação de agonistas do receptor de GLP-1 tanto de curta quanto de longa duração é bem-sucedida em combinação com insulinas basais.
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Os mais recentes avanços em insulinoterapia
Ao escolher um agonista do receptor de GLP-1, um dos parâmetros mais importantes que eu analiso é se a glicose que sofre aumento no paciente em questão é de jejum ou pós-prandial. Como os
agonistas do receptor de GLP-1 de curta duração apresentam um efeito predominantemente pós- prandial, prefiro escolher esse tipo de GLP-1 se o problema é pós-prandial. Se, por outro lado, o problema é a glicose de jejum, prefiro usar um agonista do receptor GLP-1 de ação prolongada.
Dr. Heise: Entendo essa decisão do ponto de vista da eficácia, mas e quanto aos efeitos colaterais? Não discutimos muito sobre os efeitos colaterais nesta série de entrevistas. Que efeitos colaterais você esperaria com uma combinação de GLP-1 e insulina, e existem diferenças entre as combinações e os compostos?
Dr. Meier: Sem dúvida, para todos os agonistas do receptor de GLP-1, um dos efeitos adversos que vimos em todos os estudos clínicos foi náusea e, em menor incidência, vômito.
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Os mais recentes avanços em insulinoterapia
Se fizermos uma comparação direta entre os agonistas do receptor de GLP-1 disponíveis, parece que os de ação prolongada são melhor tolerados em relação aos de curta duração, provavelmente porque há uma maior adaptação aos efeitos.
Outro efeito colateral importante, principalmente quando falamos da combinação de GLP-1 e insulina, é a hipoglicemia. Entretanto, ficamos todos muito surpresos em ver que a incidência de hipoglicemia nos estudos clínicos que analisaram a combinação de agonistas do receptor de GLP-1 com insulinas basais foi relativamente baixa e, na verdade, muito mais baixa do que em estudos da combinação, por exemplo, de insulinas e sulfonilureais.
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Dr. Heise: Juris, uma pergunta que quase sempre aparece quando discutimos a combinação de GLP- 1 e insulina é se devemos adicionar o GLP-1 à insulina ou vice-versa. Qual a sua opinião sobre isso? Como você iniciaria o tratamento com a combinação?
Dr. Meier: Bem, Tim, essa é uma pergunta extremamente difícil, já que ainda não tivemos uma comparação direta entre essas duas abordagens.
O que temos são estudos separados, ou seja, estudos nos quais a insulina basal foi administrada primeiro e um agonista do receptor de GLP-1 foi adicionado, e estudos nos quais um agonista do receptor de GLP-1 foi administrado primeiro e a insulina basal foi acrescentada depois. A resposta mais simples que posso dar é que as duas abordagens foram bastante bem-sucedidas.
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A escolha de qual medicamento usar primeiro é basicamente uma decisão clínica. Por exemplo, no caso de um paciente que está recebendo metformina e apresenta obesidade como um problema importante, provavelmente eu escolheria começar com o agonista do receptor de GLP-1 e adicionar uma insulina basal depois.
Por outro lado, no âmbito clínico, existem muitos pacientes atualmente já recebendo tratamento com insulina basal que se beneficiariam muito com a adição de um agonista do receptor de GLP-1.
No final das contas, é realmente uma decisão clínica e individual, e não há certo ou errado.
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Podemos concluir dizendo que há diferenças entre os miméticos do GLP-1. Temos compostos de curta duração, como a lixisenatida, que atuam predominantemente sobre a glicose pós-prandial, e temos GLP-1s de longa duração, como a liraglutida, que agem predominantemente sobre os níveis
plasmáticos da glicose de jejum.
A consideração clínica é: se o seu alvo primário é a glicose pós-prandial, talvez deva escolher um GLP-1 de curta duração. Se o problema principal está na glicose de jejum, um mimético do GLP-1 de longa duração poderá ser a melhor escolha.
Existem diferenças entre os compostos também em termos de efeitos colaterais. Geralmente, os compostos de longa duração são um pouco melhor tolerados; então, principalmente os efeitos coleterais gastrointestinais parecem ser menos frequentes com esses compostos.
Quando analisamos as combinações de miméticos do GLP-1 com insulinas basais, precisamos levar em consideração os perfis de efeitos colaterais, mas também há considerações fisiopatológicas. Se você deseja combinar esses compostos, o mimético do GLP-1 de curta duração poderá ajudar a combater também o problema da concentração plasmática de glicose pós-prandial, e o mimético do GLP-1 de longa duração poderá ser muito útil em termos de flexibilidade e de administração
independente de refeições.
De modo geral, existem dados consistentes que mostram que a combinação de GLP-1s e insulina basal é muito bem-sucedida, muito eficaz e sem muitos efeitos colaterais. A hipoglicemia, em especial, ocorre com menos frequência do que seria esperado.
Quanto à questão de adicionar o GLP-1 à insulina ou vice-versa, aprendemos que isso não faz diferença. Poderá haver uma consideração clínica no caso de pacientes obesos: usar o mimético de GLP-1 primeiro nesses casos poderá ser benéfico. Se o paciente já está recebendo uma insulina basal, a combinação ou adição do mimético do GLP-1 poderá ajudar ainda mais no controle glicêmico.
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Muito obrigado por assistir a este programa educacional. Espero que tenha sido de interesse e relevância prática no tratamento dos seus pacientes com diabetes.
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